唐舒亞，唐曉雯，魏清萍，周花仙

（復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399）

哺乳期乳腺炎是一種常見于哺乳期女性的乳腺炎性疾病，可發(fā)生于哺乳期的任何階段，尤以產(chǎn)后3～4周最為常見[1]。有研究[2]表明，有1/3 的女性在哺乳期曾罹患哺乳期乳腺炎。且其具有易反復(fù)發(fā)作等特點，嚴(yán)重危害著母嬰健康。哺乳期乳腺炎也是降低母乳喂養(yǎng)率的重要因素[3]，部分患者會因疼痛等癥狀或?qū)χ委煹念檻]等放棄哺乳。健康管理師作為一種新興職業(yè)，于2005 年在國內(nèi)被正式提出[4]。其主要任務(wù)和職責(zé)在于負(fù)責(zé)個體的健康問題管理，在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，針對個體或群體的健康狀況及相關(guān)危險因素，采用綜合方法開展健康教育、進(jìn)行健康維護(hù)，以減少或延緩疾病的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量?！敖】等橄佟睂ｍ椥袆邮恰丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》的重點工作。在此背景下，中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會主辦了多期“乳腺健康管理師技能培訓(xùn)”。我院于2020 年10 月選派1 名護(hù)士參加相關(guān)培訓(xùn)并獲得“乳腺健康管理師”資質(zhì)。經(jīng)培訓(xùn)的乳腺健康管理師在哺乳期乳腺炎患者管理中取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2021 年4－12 月收治于復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院乳腺外科門診的哺乳期急性乳腺炎患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為哺乳期乳腺炎，并由醫(yī)生轉(zhuǎn)診至母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)門診；②產(chǎn)后2 個月內(nèi)的單側(cè)乳腺炎患者；③意識清楚，具有正常的文字閱讀和理解能力；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史者；②因非炎癥原因無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)者；③乳汁量少，正常情況也無法滿足嬰兒需要，以替代母乳喂養(yǎng)方式為主；④不會使用微信，不愿接受電話隨訪者。根據(jù)小樣本預(yù)實驗結(jié)果，隨訪1 個月時的純母乳喂養(yǎng)率為50%～80%，隨訪3 個月時的純母乳喂養(yǎng)率為25%～80%；按照優(yōu)效性試驗兩組率比較的樣本量計算方法，設(shè)Ⅰ類錯誤α為0.05，Ⅱ類錯誤β為0.10，脫落率為10%，分別得出隨訪1 個月及3 個月時的最小樣本量分別為每組57 例（共114 例）及每組17 例（共34 例）。結(jié)合實際，本研究共納入患者161 例，按照就診順序?qū)ζ溥M(jìn)行編號（1～161號），并根據(jù)R 4.1.0 軟件產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)將其分為觀察組（n=81）與對照組（n=80）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（2022-WZ-014）。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，由經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)、熟練掌握護(hù)理診療程序，且具備相關(guān)操作資質(zhì)的?？谱o(hù)士進(jìn)行干預(yù)，直至患者痊愈。干預(yù)內(nèi)容包括：徒手排乳、在醫(yī)師指導(dǎo)下使用“三才配穴乳腺治療儀”進(jìn)行排乳治療以及開展健康教育。健康教育的具體內(nèi)容包括以下幾個方面。①鼓勵患者持續(xù)、頻繁地從感染側(cè)乳房開始母乳喂養(yǎng)；②教會患者判斷哺乳時嬰兒含接是否正確，如因乳房太充盈導(dǎo)致嬰兒含接不良，建議在哺乳前通過手動或吸奶器擠奶[5]；③鼓勵患者休息，保證足夠的水分和營養(yǎng)攝入；④乳腺炎急性期禁熱敷，建議在喂哺后冷敷乳房，以緩解局部疼痛和腫脹[6]。

1.2.2 觀察組在對照組排乳治療的基礎(chǔ)上，由乳腺健康管理師主導(dǎo)的健康管理小組對患者進(jìn)行干預(yù)管理，直至患者痊愈。（1）成立干預(yù)小組。干預(yù)小組成員包括乳腺健康管理師1 名、主管醫(yī)師1 名、心理治療師1 名及營養(yǎng)師1 名。乳腺健康管理師專職負(fù)責(zé)患者的全程健康管理，提供治療性干預(yù)措施及健康教育；其余成員負(fù)責(zé)為患者提供相應(yīng)的專業(yè)咨詢。（2）建立健康檔案。乳腺健康管理師在對患者進(jìn)行評估（包括全身與局部評估、生理及心理評估）的基礎(chǔ)上建立健康檔案，根據(jù)患者情況制訂個體化護(hù)理方案，且于每日治療結(jié)束后，及時了解患者的感受（如哺乳、癥狀緩解情況等），對當(dāng)日治療進(jìn)行回顧性梳理，并與小組成員溝通下一次治療方案。（3）開展健康管理。在患者治療期間及治療結(jié)束后，乳腺健康管理師結(jié)合多種形式對其進(jìn)行健康宣教及管理。①電話隨訪：治療完全結(jié)束后1周內(nèi)，對患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者有無自覺乳房紅、腫、熱、痛等癥狀，以及癥狀的嚴(yán)重程度、消失時間、是否影響純母乳喂養(yǎng)等，同時評估相關(guān)措施的落實情況。之后每月電話隨訪1次，直至產(chǎn)后6個月。②微信互動交流：建立微信交流群，成員包括干預(yù)小組人員及患者，每天8:00－20:00 開放。鼓勵患者在群里分享母乳喂養(yǎng)中遇到的問題、處理方式等；注重相關(guān)問題的反饋，幫助患者應(yīng)對哺乳期應(yīng)激事件（如返崗等），通過指導(dǎo)其掌握儲奶方法等，樹立母乳喂養(yǎng)信心，避免因返崗放棄母乳喂養(yǎng)。③定期推送母乳喂養(yǎng)科普文章：讓患者及其家屬了解寶寶6 個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)的益處，并鼓勵其通過堅持讓孩子吸吮、按需哺乳等措施有效刺激泌乳。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

1.3.1 哺乳期乳腺炎臨床療效患者治療1 周后，依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)評估其治療效果。痊愈：患側(cè)乳紅、腫、熱、痛癥狀消失，乳汁排出通暢，體溫正常，腫塊接近消失，可正常哺乳；有效：癥狀明顯緩解，體征明顯恢復(fù)正常，乳房腫塊與治療前對比減小1/2，有輕微疼痛；無效：癥狀未消失，體征未明顯恢復(fù)正常，乳房腫塊未見明顯縮小且疼痛嚴(yán)重。

1.3.2 純母乳喂養(yǎng)率比較治療后1周、1個月、3個月及產(chǎn)后6 個月時兩組患者的純母乳喂養(yǎng)率。純母乳喂養(yǎng)是指以母乳喂養(yǎng)為主，不加入人工奶制品；混合喂養(yǎng)指母乳喂養(yǎng)同時添加人工奶制品；人工喂養(yǎng)組則是以人工奶制品喂養(yǎng)為主，不加入母乳。

1.3.3 患者自我護(hù)理能力采用自我護(hù)理測定量表（Exercise of Self -Care Agency Scale，ESCA）于治療后3個月時對觀察組患者進(jìn)行評估。ESCA 由美國學(xué)者Kearney和Fleischer于1997年根據(jù)Orem 的自我護(hù)理理論制訂[7]，2000 年我國學(xué)者Wang 等[8]將進(jìn)入并漢化。該量表主要用于評估患者的自我護(hù)理能力，包括自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念和健康知識水平4 個維度，共43 個條目。量表采用 5 級評分，包含11 個反向評分條目，總分為0～172 分，得分越高表明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。根據(jù)量表總分將自我護(hù)理能力分為3 個水平：>113分為高等水平，57～113分為中等水平，<57分為低等水平。中文版ESCA 具有良好的信效和效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.86～0.92，重測信度為0.91，結(jié)構(gòu)效度指數(shù)為1.00[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)資料采用Excel 軟件錄入，并用R 4.1.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的連續(xù)性變量以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）描述，組間比較采用Wilcoxn 秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗（必要時使用連續(xù)性校正和Fisher 確切概率法）及配對χ2檢驗；以P<0.05 視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者哺乳期乳腺炎治療效果比較結(jié)果顯示，干預(yù)1 周后，觀察組乳腺炎的痊愈比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療效果比較 [n（%）]

2.2 兩組患者不同時間點純母乳喂養(yǎng)率比較治療1周后，兩組患者純母乳喂養(yǎng)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；而治療1 個月、3 個月及產(chǎn)后6 個月時，觀察組的純母乳喂養(yǎng)率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。同時，隨訪1 個月與初始治療時比，對照組純母乳喂養(yǎng)率無明顯變化（P>0.05），觀察組純母乳喂養(yǎng)率有所提高（P<0.05）；隨訪3 個月與初始治療時比，對照組純母乳喂養(yǎng)比例有所下降（P<0.001），而觀察組純母乳喂養(yǎng)比例有所增加（P<0.001）。詳見表3。

表3 兩組患者不同時間點純母乳喂養(yǎng)情況比較 [n（%）]

2.3 觀察組患者干預(yù)前后自我護(hù)理能力得分比較干預(yù)前，觀察組81 例患者自我護(hù)理量表總均分為（100.87±9.77）分，處于中等偏上水平；經(jīng)乳腺健康管理師干預(yù)3 個月后，患者的自我護(hù)理能力總分、自我護(hù)理技能及健康知識水平2 個維度得分均較干預(yù)前有所提升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表4。

表4 乳腺健康管理師干預(yù)前后觀察組患者自我護(hù)理能力得分比較 （N=81）（分，±s）

表4 乳腺健康管理師干預(yù)前后觀察組患者自我護(hù)理能力得分比較 （N=81）（分，±s）

時間自我概念自我護(hù)理責(zé)任感自我護(hù)理技能健康知識水平自護(hù)能力總分干預(yù)前18.38±2.32 13.74±2.00 26.74±3.01 42.00±6.05 100.87±9.77干預(yù)后19.03±1.87 14.44±2.52 32.31±2.63 46.44±3.51 112.21±6.16 t值-1.890-1.960-9.860-4.340-8.070 P值0.070 0.570<0.01<0.01<0.01

3 討論

3.1 對哺乳期患者開展乳腺健康管理的意義有研究[9]顯示，33%的哺乳期婦女曾罹患急性乳腺炎，其中5%～11%可發(fā)展為乳房膿腫，直接影響母乳喂養(yǎng)及母嬰健康。聯(lián)合國兒童基金會報告顯示，2012－2014 年中國6月齡內(nèi)嬰兒純母乳喂養(yǎng)率僅為28%，且在3年內(nèi)沒有增加，哺乳期乳腺炎可能是造成產(chǎn)婦放棄母乳喂養(yǎng)的主要原因之一[10]。同時，產(chǎn)婦普遍缺乏母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)知識及哺乳技巧也增加了母乳喂養(yǎng)的困難。而母乳喂養(yǎng)具有其他代乳品無法比擬的優(yōu)勢，有利于孩子的智力和情感發(fā)育、可滿足嬰兒不同時期的生理需求、可降低孩子長大后發(fā)生超重、肥胖或慢性疾病的風(fēng)險、有利于降低母親乳腺癌及卵巢癌的發(fā)病率、可促進(jìn)母親身材恢復(fù)等。因此，加強(qiáng)產(chǎn)后哺乳期健康管理對提升母乳喂養(yǎng)率、促進(jìn)母嬰健康意義重大[11]。哺乳早期，大部分初產(chǎn)婦因缺乏母乳喂養(yǎng)、乳腺炎的相關(guān)知識[12]，也較少主動尋求相關(guān)專業(yè)人員幫助，導(dǎo)致乳汁排空問題未得到及時重視及處理，進(jìn)而發(fā)展為乳腺炎。且多數(shù)哺乳期乳腺炎患者接受門診治療，離院后的自我護(hù)理及對相關(guān)措施的依從性對于疾病康復(fù)尤為重要。傳統(tǒng)的?？谱o(hù)士工作模式僅局限于門診，缺乏對疾病的全程管理，對患者的整體結(jié)局和身心健康關(guān)注往往不夠。而乳腺健康管理師則將工作范圍從門診延伸到家庭，可為患者治療后的康復(fù)提供及時、個性化的專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，對于提高母乳喂養(yǎng)率、促進(jìn)母嬰健康有積極意義。

3.2 乳腺健康管理師主導(dǎo)的健康管理對哺乳期乳腺炎患者的效果

3.2.1 有助于提高治療效果結(jié)果顯示，干預(yù)1 周后，觀察組患者的痊愈率（95.06%）高于對照組（83.75%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與傳統(tǒng)的?？谱o(hù)士管理相比，乳腺健康管理師對每例患者建立健康檔案并進(jìn)行針對性的全程管理，通過借助微信平臺、電話隨訪和團(tuán)隊協(xié)作，為醫(yī)護(hù)人員與患者搭建了健康管理的橋梁，使患者能及時反饋和解決居家管理期間的各種問題，并有效促進(jìn)健康管理的落實。乳腺健康管理師可結(jié)合患者具體情況，使其了解哺乳期乳腺炎發(fā)生機(jī)制，知曉乳頭內(nèi)陷、早期按摩、保持乳頭乳暈的清潔以及吸乳排空乳汁的重要性[13]，指導(dǎo)其更好掌握正確哺乳的方法、乳腺炎的自我護(hù)理技巧等，進(jìn)而有效促進(jìn)患者康復(fù)。

3.2.2 有利于提高純母乳喂養(yǎng)率表3顯示，治療1周時，兩組患者的純母乳喂養(yǎng)率差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但治療后1 月、3 月及產(chǎn)后6 個月時，觀察組純母乳喂養(yǎng)率均高于對照組（P<0.05）。這可能與治療1 周時患者的癥狀緩解尚不明顯，對于母乳喂養(yǎng)的信心不足等有關(guān)。另外，隨訪1 個月與初始治療時比較，對照組純母乳喂養(yǎng)率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），隨訪3 個月時，對照組純母乳喂養(yǎng)率明顯低于初始治療時（P<0.05），而觀察組純母乳喂養(yǎng)率則有所增加（P<0.05）。這可能與對照組?？谱o(hù)士缺乏后期持續(xù)干預(yù)有關(guān)。觀察組開展的由乳腺健康管理師主導(dǎo)的健康管理，可及時了解和糾正患者錯誤的哺乳方式，并通過與微信互動交流、電話隨訪等，不斷強(qiáng)化其純母乳喂養(yǎng)的理念，增加其堅持母乳喂養(yǎng)的信心，進(jìn)而提高了純母乳喂養(yǎng)率。

3.2.3 有利于提高患者的自我護(hù)理能力結(jié)果顯示，經(jīng)乳腺健康管理師干預(yù)后，除自我概念及自我護(hù)理責(zé)任感維度外，患者的自我護(hù)理技能與健康知識水平維度得分均較之前有所提升（P<0.05）。自我概念和自護(hù)責(zé)任感維度的得分提升相對較少，這可能與患者的心理狀態(tài)及其健康行為方式的養(yǎng)成有關(guān)。自我概念是指個體在特定時間內(nèi)對自己內(nèi)在的感受與信念，被認(rèn)為可以引導(dǎo)個體的行為，可對心理健康、疾病治療的依從性、發(fā)展及康復(fù)產(chǎn)生影響。有研究[14]表明，大部分患者對哺乳期乳腺炎的康復(fù)知識了解和掌握情況不良，存在負(fù)面情緒。乳腺健康管理師通過對患者乳房問題進(jìn)行細(xì)致的護(hù)理與指導(dǎo)、及時評估患者的身心問題、必要時協(xié)助轉(zhuǎn)介至相關(guān)專業(yè)人員（如心理治療師等）等，可有效緩解患者的負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)人員作為患者健康教育團(tuán)隊的重要構(gòu)成，應(yīng)積極關(guān)注并提升患者的心理調(diào)適能力，進(jìn)而促進(jìn)其自我護(hù)理能力提升。觀察組81 例患者中，高中以上學(xué)歷者占81.48%，整體受教育程度相對較高。有研究[15]指出，學(xué)歷越高的患者，對自我護(hù)理的理解力也更強(qiáng)，在疾病治療知識儲備方面更為重視。但同時由于79.01%的患者是初產(chǎn)婦，干預(yù)前相關(guān)健康知識水平得分較低，為（42.00±6.05）分，在接受乳腺健康管理師干預(yù)后，相關(guān)知識得分提高至（46.44±3.51）分（P<0.05）。

3.3 健康管理實踐中的注意事項產(chǎn)前，乳腺健康管理師會通過家庭俱樂部的方式開展專業(yè)的哺乳指導(dǎo)，引導(dǎo)孕婦和家人樹立正確的治未病理念，以降低哺乳期乳腺炎的發(fā)生、提高母乳喂養(yǎng)率。雖然部分產(chǎn)婦在產(chǎn)前會主動學(xué)習(xí)母乳喂養(yǎng)知識，但在實際喂養(yǎng)過程仍會遇到各種問題，如缺乏專業(yè)的哺乳指導(dǎo)、具體的技巧落實不到位，則可能引起乳腺炎等一系列問題。目前，我院乳腺健康管理師尚無權(quán)限開設(shè)獨立門診，需要醫(yī)生轉(zhuǎn)介，可能導(dǎo)致部分患者未能在第一時間得到及時指導(dǎo)和幫助。為了更好地支持母乳喂養(yǎng)，充分發(fā)揮乳腺健康管理師的作用，科室后續(xù)還將不斷完善醫(yī)護(hù)一體母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)門診，針對孕前圍產(chǎn)期至產(chǎn)后喂養(yǎng)的相關(guān)問題進(jìn)行指導(dǎo)。另一方面，針對部分乳腺健康管理師無法解決的專業(yè)問題（如因嬰兒口腔結(jié)構(gòu)異常需口腔科醫(yī)生介入等），需要更多專業(yè)人員參與。后續(xù)也將通過開展多學(xué)科合作等模式，促進(jìn)乳腺健康管理。

4 小結(jié)

乳腺健康管理師主導(dǎo)的健康管理，可有效改善哺乳期乳腺炎患者的治療效果，提高其純母乳喂養(yǎng)率及自我護(hù)理能力。經(jīng)由系統(tǒng)性培養(yǎng)路徑培養(yǎng)的乳腺健康管理師，結(jié)合其豐富的臨床經(jīng)驗，將成為專科醫(yī)師的有力輔助，但二者的工作如何更好地銜接仍需進(jìn)一步探討。且本次研究由于未針對對照組患者開展微信和電話隨訪，無法全面搜集其干預(yù)前后自我護(hù)理能力評價指標(biāo)，乳腺健康管理師在提升哺乳期乳腺炎患者自我護(hù)理能力方面的效果仍有待進(jìn)一步研究證實。