魏小燕，張群芳，王美榮

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）

維持性血液透析是終末期慢性腎衰竭患者的主要治療方式，具體方法是通過人工建立體內(nèi)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）并與機(jī)器連接，通過定期血液凈化代替腎臟作用，以改善患者腎功能并延長其生存時(shí)間[1]。AVF 被稱為血液透析患者的“生命線”，是最理想的非生理性血管通路，擁有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、操作便利和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，但瘺管長期使用后會(huì)出現(xiàn)通暢率下降和功能障礙等問題，其中血栓形成是內(nèi)瘺失功（功能喪失）的常見原因之一，會(huì)影響患者的血液透析質(zhì)量和疾病預(yù)后[2-4]。相關(guān)臨床研究[5]指出，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓（arteriovenous fistulas thrombosis，AVFT）造成AVF 堵塞的年發(fā)生率約為19%，其中導(dǎo)致通路永久障礙占比高達(dá)85%，故AVFT發(fā)生的預(yù)防尤為重要。本研究擬通過分析血液透析患者發(fā)生AVFT 的影響因素并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，旨在為臨床早期識(shí)別AVFT 高風(fēng)險(xiǎn)患者，降低AVFT 發(fā)生率提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象選取2020 年1 月至2022 年6 月收治于江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的血液透析患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行造瘺術(shù)且長期進(jìn)行血液透析的患者；②年齡≥18 周歲；③意識(shí)清楚，可正常溝通；④對(duì)本次研究知情同意且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用抗凝血藥物；②近期行外科手術(shù)；③合并有下肢深靜脈血栓、冠狀動(dòng)脈血栓等血栓性疾?。虎苡心I臟移植史或腹膜透析史；⑤心肺組織有異常病變。按照變量數(shù)目的5 倍估算最少樣本量。本研究共計(jì)納入18 項(xiàng)因素，考慮20%的脫失率，預(yù)估樣本量至少108 例。研究最終共納入患者273例，根據(jù)其是否發(fā)生AVFT將納入患者分為血栓組與非血栓組。

1.2 觀察指標(biāo)及資料收集方法①患者一般人口學(xué)資料：包括性別、年齡、糖尿病史、BMI、透析齡（月）；②治療護(hù)理相關(guān)資料：透析期間禁食、超濾率（mL/min）、Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、透析后熱敷情況、健康教育方式、造瘺穿刺次數(shù)、壓迫止血時(shí)間等；③相關(guān)血液指標(biāo)：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-dimer，D-D）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）?；颊叩囊话闳丝趯W(xué)資料及治療護(hù)理相關(guān)資料均通過醫(yī)院信息平臺(tái)進(jìn)行回顧性收集，血液指標(biāo)則于血液透析當(dāng)日清晨抽取患者5 mL 空腹靜脈血進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)性的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以患者是否發(fā)生AVFT 為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，采用二元logistic 回歸分析其獨(dú)立影響因素并繪制風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的ROC 曲線；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料本次研究共納入血液透析患者273例，其中男144例，女129例；年齡42～74歲，平均年齡（53.46±13.49）歲；BMI 為18.1～25.4，平均BMI 為（18.89±3.94）；壓迫止血時(shí)間15～46 min，平均（29.17±13.81）min；透析時(shí)間3～27 個(gè)月，平均（19.29±8.26）個(gè)月。根據(jù)透析期間是否發(fā)生血栓將273 例患者分為血栓組（n=65）和非血栓組（n=208）。

2.2 長期血液透析患者發(fā)生AVFT 的單因素分析血栓組與非血栓組患者的性別、年齡、BMI、透析期間禁食、透析時(shí)間、HDL-C 和LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,兩組患者有無糖尿病、壓迫止血時(shí)間、穿刺次數(shù)、透析后有無熱敷、健康教育方式、Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、超濾率、hs-CRP、Hb、FIB 和D-D 等比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見表1。

表1 長期血液透析患者發(fā)生AVFT的單因素分析[n（%）]

2.3 長期血液透析患者發(fā)生AVFT 的多因素分析以患者是否發(fā)生AVFT 為因變量，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)為自變量（賦值情況見表2），進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析。結(jié)果顯示，在其他混雜因素得到控制的情況下，壓迫止血時(shí)間≥30 min、有糖尿病以及Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)高評(píng)分、高超濾率、高水平hs-CRP、高水平D-D 和高水平FIB 是患者發(fā)生AVFT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05，OR>1），透析后進(jìn)行熱敷、多形式結(jié)合的健康教育則是發(fā)生AVFT 的獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05，OR<1）。詳見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 血液透析患者發(fā)生AVFT影響因素的logistic回歸分析

2.4 預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證以回歸分析中有意義的指標(biāo)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，得到Z=2.410×（糖尿病）+2.599×（壓迫止血時(shí)間）+0.779×（Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分）+0.237×（超濾率）+0.295×（hs-CRP）+0.433×（FIB）+5.982×（D-D）-2.736×（熱 敷）-3.334×（健 康 教 育）-14.862。Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果顯示P>0.05（χ2=15.642，P=0.078），提示模型擬合度良好。采用ROC 曲線驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的預(yù)測效果，詳見圖1。結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積為0.964（P<0.05，95%CI為0.936～0.993），最大 約登指數(shù) 為0.814，靈敏 度 為0.862，特異性為0.952，表明該模型具有良好的預(yù)測效能。

圖1 長期血液透析患者AVFT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的ROC曲線

3 討論

3.1 長期血液透析患者AVFT 發(fā)生率較高本研究納入患者的AVFT 發(fā)生率為23.81%。與既往研究[6]報(bào)道的34.21%相比，AVFT發(fā)生率有所下降，但仍然不可忽視。這也說明長期血液透析患者發(fā)生AVFT 的風(fēng)險(xiǎn)較高。而AVFT 的形成是由多種因素共同造成的，除一般危險(xiǎn)因素外，與血液透析自身相關(guān)的因素亦會(huì)對(duì)AVFT 產(chǎn)生一定影響[7]，早期識(shí)別血液透析患者AVFT危險(xiǎn)因素并進(jìn)行有效預(yù)防是臨床關(guān)注的重點(diǎn)?；诖耍狙芯繑M通過建立血液透析患者AVFT 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，旨在為促進(jìn)臨床護(hù)理人員對(duì)AVFT 高風(fēng)險(xiǎn)患者的早期識(shí)別，降低AVFT發(fā)生率提供參考。

3.2 長期血液透析患者發(fā)生AVFT 的影響因素血液透析過程涉及造瘺、穿刺和血液循環(huán)改變等多種操作和生理改變。既往研究[8]指出，血液中的蛋白質(zhì)或血紅蛋白等指標(biāo)，均可能成為血栓形成的危險(xiǎn)因素。因此，本研究納入了血液透析治療相關(guān)指標(biāo)。分析結(jié)果顯示，壓迫止血時(shí)間≥30 min、有糖尿病、Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)高評(píng)分、高超濾率、高水平hs-CRP、高水平D-D 和高水平FIB 是患者發(fā)生AVFT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05，OR>1）；而透析后進(jìn)行熱敷和多種形式結(jié)合的健康教育是其獨(dú)立保護(hù)因素（P<0.05，OR<1）。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析，可能原因有以下幾方面：透析完成或穿刺失敗后，穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間過長、過度用力或壓力不恒定等不正確的按壓方式均會(huì)影響血流速度，造成血氧失衡，阻礙血液循環(huán)，進(jìn)而導(dǎo)致血管腔狹窄和閉塞，致使血小板黏附、聚集從而形成血栓[9-10]。hs-CRP 是炎癥因子反應(yīng)蛋白，F(xiàn)IB 是肝臟細(xì)胞合成和分泌的糖蛋白，hs-CRP及FIB含量異常常見于糖尿病、心肌梗死和惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病。D-D是FIB的降解產(chǎn)物，兩者均為凝血功能的高敏指標(biāo)，其含量升高，表明機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)[11]，譚雍等[12]和裴燕等[13]的報(bào)道指出，hs-CRP水平升高時(shí)，可能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，啟動(dòng)機(jī)體凝血瀑布反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)FIB 轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，進(jìn)而升高血液中纖維蛋白水平，提高血黏度，形成血栓。糖尿病患者的血液黏滯性往往會(huì)增加。此外，透析超濾速度過快時(shí)，血管沒有足夠的時(shí)間獲取外周組織間隙中潴留的水分，容易導(dǎo)致透析低血壓出現(xiàn)，進(jìn)而產(chǎn)生血栓[14-15]。

3.3 AVFT 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型具有較好的預(yù)測效能本研究根據(jù)發(fā)生AVFT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和獨(dú)立保護(hù)因素構(gòu)建了風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，并進(jìn)行ROC 曲線校驗(yàn)。結(jié)果顯示，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果P>0.05，ROC曲線下面積為0.964，靈敏度及特異性指標(biāo)均>0.8，表明該模型具有良好的預(yù)測效能和區(qū)分度。將危險(xiǎn)因素量化為具體的預(yù)警模型，可使醫(yī)務(wù)工作人員通過數(shù)字化模型對(duì)血液透析患者發(fā)生AVFT 的概率進(jìn)行評(píng)估，有利于提前干預(yù)的實(shí)施和AVFT的預(yù)防。

3.4 針對(duì)AVFT的防治護(hù)理措施

3.4.1 加強(qiáng)穿刺點(diǎn)護(hù)理，積極進(jìn)行健康宣教護(hù)理人員應(yīng)重視對(duì)持續(xù)性血液透析患者的健康教育，通過多媒體宣教、線下發(fā)放宣傳冊(cè)等多種形式，使其了解自我護(hù)理的方法，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤行為，幫助其積極面對(duì)疾病，提高治療依從性，進(jìn)一步提升患者的自我管理行為和自我護(hù)理能力[16]。穿刺點(diǎn)護(hù)理可使用在毛冬青根液中浸濕的毛巾熱敷[17]，并保持溫度適宜，每天熱敷20～30 min，以減少或避免瘺管處血腫及血栓形成。同時(shí)，還需控制穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間，且盡量控制在30 min 以內(nèi)，選擇效果良好的止血技術(shù)和相應(yīng)止血敷料，縮短壓迫止血時(shí)間，以減少AVF 血管壁的損傷[18-19]。

3.4.2 嚴(yán)格控制超濾量，維持組織液體的穩(wěn)定超濾量應(yīng)當(dāng)控制在患者體質(zhì)量的2%以內(nèi)。對(duì)于高齡患者，每次血液透析超濾量盡可能低于2 L，且超濾率低于500 mL/h為宜[15]，以此延長血管再充盈時(shí)間，促使外周組織潴留的液體能充分進(jìn)入血液，減少透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生，進(jìn)而維持血液循環(huán)穩(wěn)定。同時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注透析期間干體重增長>5%的糖尿病患者[14]，積極引導(dǎo)其控制飲食飲水，指導(dǎo)家屬幫助并監(jiān)督其改變不良飲食習(xí)慣，并通過合理運(yùn)動(dòng)、服用降脂藥物等措施降低血液黏稠度，提升血流速度，減少AVFT形成。

3.4.3 定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)，控制血液高凝狀態(tài)長期血液透析患者的hs-CRP、D-D 和FIB 等血液指標(biāo)水平均與患者血液高凝狀態(tài)相關(guān)，應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測。輕微炎癥患者，可采用維生素C進(jìn)行透析器預(yù)沖洗，以抑制體內(nèi)炎癥因子。溶栓治療時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用華法林、低分子量肝素等抗凝藥物[20]，可作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，降解纖維蛋白凝塊，影響凝血因子活性，從而保持血液抗凝效應(yīng)，改善凝血指標(biāo)。

4 小結(jié)

長期血液透析患者存在較高的AVFT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。AVFT 的發(fā)生受多重因素共同影響。本研究通過單因素分析及l(fā)ogistic 回歸分析構(gòu)建了長期血液透析患者AVFT 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，篩選出壓迫止血時(shí)間≥30 min、有糖尿病、Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)高評(píng)分、高超濾率、高水平hs-CRP、高水平D-D 和高水平FIB 共7 項(xiàng)危險(xiǎn)因素，可為臨床早期識(shí)別AVFT 高風(fēng)險(xiǎn)患者提供參考。但此次研究同時(shí)也存在不足之處。因研究樣本選取為單中心取樣，病例數(shù)和涵蓋范圍有限，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚，且臨床關(guān)于血液透析患者AVFT 的研究多集中于多因素分析，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型臨床尚未見相同的報(bào)道，后續(xù)仍需通過多中心、大樣本研究進(jìn)一步對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證和修改。