王紅巖，趙 靜，賈 蕓

（1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127）

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病患病率顯著增加。2015－2017 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在全國(guó)31 個(gè)省市范圍內(nèi)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)18 歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。2010 年及2013 年2 次針對(duì)18 歲以上人群的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，其糖尿病知曉率分別為30.1%和36.5%，治療率分別為25.8%和32.2%，疾病控制率分別為39.7%和49.2%，均處于低水平狀態(tài)，尤以農(nóng)村地區(qū)更明顯[2-4]。血糖監(jiān)測(cè)作為糖尿病管理中的重要組成部分，其監(jiān)測(cè)結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度、反映降糖治療的效果，并為醫(yī)師制訂合理降糖方案提供依據(jù)。隨著科技的進(jìn)步，血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)不斷更新，出現(xiàn)了更多便捷、微創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方式，使得血糖監(jiān)測(cè)角度更加多維化、監(jiān)測(cè)結(jié)果更加精準(zhǔn)化。為了進(jìn)一步指導(dǎo)血糖監(jiān)測(cè)的實(shí)施、規(guī)范糖尿病診療行為、促進(jìn)糖尿病有效管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織專家于2011 年編寫并發(fā)布了符合國(guó)情的首個(gè)血糖監(jiān)測(cè)指南《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011 年版）》，并分別于2015 年及2021 年結(jié)合近年的新技術(shù)、新證據(jù)等對(duì)指南進(jìn)行修訂更新。本文圍繞《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2021年版）》（以下簡(jiǎn)稱“指南”）中的護(hù)理實(shí)踐部分進(jìn)行解讀，重點(diǎn)闡述各項(xiàng)血糖監(jiān)測(cè)的優(yōu)劣勢(shì)及護(hù)理相關(guān)注意事項(xiàng)等，以期為規(guī)范臨床護(hù)士血糖監(jiān)測(cè)提供指導(dǎo)。

1 指南概述

2021 版指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織專家根據(jù)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2015 年版）》進(jìn)行修訂和更新，并于2021 年10 月刊發(fā)于《中華糖尿病雜志》。指南共包括6 個(gè)章節(jié)，分別為前言、毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、糖化白蛋白（glycated albumin，GA）、1，5-脫水葡萄糖醇（1，5-Anhydroglucitlo，1，5-AG）以及持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring，CGM）。其中，第五部分雖將1，5-AG 單獨(dú)作為一個(gè)章節(jié)，但由于目前其在糖尿病篩查及監(jiān)測(cè)中的證據(jù)尚不充分，故未展開(kāi)闡述。2021 版指南較舊版指南的變化主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。①在每個(gè)章節(jié)開(kāi)始處均列出標(biāo)注有證據(jù)級(jí)別的要點(diǎn)提示，并在最后部分通過(guò)列表呈現(xiàn)了常用血糖監(jiān)測(cè)方式的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用情況，便于臨床醫(yī)護(hù)人員快速了解相關(guān)內(nèi)容。②將血糖儀的“準(zhǔn)確性和精確性”改為“準(zhǔn)確度及精密度”，并根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2021 年4 月發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《便攜式血糖儀臨床操作和質(zhì)量管理指南》（WS/T 781-2021）[5]對(duì)血糖儀準(zhǔn)確度及精密度的要求給出了具體界定，以確保血糖儀監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。③雖仍列表呈現(xiàn)了血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)的適用范圍，但不再推薦血糖監(jiān)測(cè)方案，而更強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者病情及治療實(shí)際需求制訂個(gè)體化的監(jiān)測(cè)方案。④將HbA1c納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將其影響因素進(jìn)行歸納分類。⑤增加了掃描式CGM的相關(guān)內(nèi)容，并對(duì)CGM圖譜的解讀步驟進(jìn)行了調(diào)整（即第1 步看低血糖風(fēng)險(xiǎn)，第2 步看高血糖，第3 步看血糖波動(dòng)）。⑥將葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in range，TIR）納入血糖控制目標(biāo)。

2 指南相關(guān)護(hù)理要點(diǎn)解讀

血糖監(jiān)測(cè)是糖尿病管理的基礎(chǔ)，也是護(hù)理工作的重要內(nèi)容。指南中針對(duì)各項(xiàng)血糖監(jiān)測(cè)方法的闡述及具體臨床應(yīng)用建議均對(duì)護(hù)理工作有切實(shí)指導(dǎo)意義。

2.1 不同血糖監(jiān)測(cè)方式指南在每個(gè)章節(jié)開(kāi)始處對(duì)相關(guān)血糖監(jiān)測(cè)方法的臨床應(yīng)用要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，同時(shí)標(biāo)明了證據(jù)級(jí)別，詳見(jiàn)表1。不同血糖監(jiān)測(cè)方法有其各自的優(yōu)勢(shì)及局限性，其臨床意義及應(yīng)用也不同，詳見(jiàn)表2。①毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)：包括自我血糖監(jiān)測(cè)（selfmonitoring of blood glucose，SMBG）以及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行的即時(shí)檢驗(yàn)（point of care testing，POCT）兩種模式，可用于評(píng)估生活事件和藥物對(duì)血糖的影響。合理監(jiān)測(cè)及記錄毛細(xì)血管血糖有助于全面了解患者情況，對(duì)制訂個(gè)體化干預(yù)措施有指導(dǎo)意義。②糖化血紅蛋白：特指HbA1c，是血紅蛋白的氨基與葡萄糖或其他糖類分子發(fā)生的非酶促反應(yīng)產(chǎn)物。血糖濃度越高、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，HbA1c的含量就越高。HbA1c是目前評(píng)估糖尿病患者長(zhǎng)期血糖控制狀況的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)估慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及調(diào)整降糖治療方案的重要依據(jù)[6-7]。治療之初應(yīng)至少每3 個(gè)月檢測(cè)1 次HbA1c，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查1次[8]。③GA：是在糖化血清蛋白基礎(chǔ)上進(jìn)行的定量測(cè)定，是血中葡萄糖與血清蛋白發(fā)生非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物。GA 是評(píng)價(jià)患者短期血糖控制情況的良好指標(biāo)，且可輔助鑒別應(yīng)激性高血糖。④1，5-AG：是呋喃葡萄糖的C-1脫氧形式，在糖尿病患者中顯著降低。1，5-AG能迅速而準(zhǔn)確地反映1～2 周內(nèi)的血糖控制情況，可作為輔助的血糖監(jiān)測(cè)指標(biāo)用于指導(dǎo)治療方案調(diào)整[9-11]。⑤CGM：是通過(guò)葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測(cè)皮下組織間液葡萄糖濃度的技術(shù)，具有較好的準(zhǔn)確性和安全性[12-13]。根據(jù)其技術(shù)和使用特點(diǎn)可分為3類，即回顧性CGM、實(shí)時(shí)CGM 和掃描式CGM。國(guó)際共識(shí)推薦使用動(dòng)態(tài)葡萄糖圖譜（ambulatory glucose profile，AGP）作為CGM 的標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告形式，并將TIR、高血糖時(shí)間（time above range，TAR）、低血糖時(shí)間（time below range，RBR）等參數(shù)作為核心指標(biāo)。目前推薦多數(shù)1 型及2 型糖尿病患者的TIR 控制目標(biāo)占比為>70%（每日時(shí)間>16 h 48 min），同時(shí)也應(yīng)強(qiáng)調(diào)控制目標(biāo)的個(gè)體化。

表1 不同血糖監(jiān)測(cè)方式的臨床應(yīng)用推薦要點(diǎn)

表2 不同血糖監(jiān)測(cè)方式優(yōu)劣勢(shì)比較

2.2 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)的護(hù)理要點(diǎn)

2.2.1 根據(jù)患者病情和實(shí)際治療需求制訂相應(yīng)的個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案毛細(xì)血管血糖的監(jiān)測(cè)時(shí)間主要為：三餐前、三餐后2 h、睡前及夜間（一般為凌晨2:00－3:00）。①餐前血糖監(jiān)測(cè)：主要針對(duì)空腹血糖較高或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者（老年人、血糖控制較好者）；②三餐后2 h血糖：主要用于了解飲食和運(yùn)動(dòng)對(duì)患者血糖的影響，適用于空腹血糖控制良好但HbA1c仍不達(dá)標(biāo)者；③睡前血糖：適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者；④夜間血糖：適用于經(jīng)治療血糖已接近達(dá)標(biāo)，但空腹血糖仍偏高，或疑有夜間低血糖的患者。當(dāng)懷疑有低血糖時(shí)應(yīng)隨時(shí)加測(cè)血糖，劇烈運(yùn)動(dòng)前后或特殊行為（如駕駛）前也應(yīng)按需加測(cè)血糖。特殊人群（如圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重患者、妊娠糖尿病患者）的血糖監(jiān)測(cè)方案應(yīng)體現(xiàn)個(gè)體化。

2.2.2 監(jiān)測(cè)前準(zhǔn)備①環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境溫度需在血糖儀產(chǎn)品適宜的操作溫度范圍內(nèi)，并避開(kāi)強(qiáng)磁場(chǎng)環(huán)境。②設(shè)備準(zhǔn)備：血糖儀需保持清潔，電池工作狀態(tài)正常，準(zhǔn)確度良好（必要時(shí)行校準(zhǔn)監(jiān)測(cè)）；試紙與血糖儀匹配；啟用新的試紙條或血糖儀更換電池后，需用配套模擬液或質(zhì)控液進(jìn)行儀器檢測(cè)。③人員準(zhǔn)備：操作者需掌握正確的操作方法和技能，以免影響檢測(cè)結(jié)果；可囑患者將采血部位所在的手臂自然下垂，或協(xié)助患者揉擦或按摩擬采血部位（如指腹側(cè)面），以促進(jìn)局部血液充盈，確保一次采血量足夠。

2.2.3 監(jiān)測(cè)中注意事項(xiàng)①嚴(yán)格按照血糖儀操作說(shuō)明書進(jìn)行操作；②用75%乙醇消毒采血局部皮膚并待干；③使用適當(dāng)?shù)牟裳鳙@得足量的血樣，切勿以過(guò)度擠壓采血部位的方式取血，以免大量組織間液混入血樣影響測(cè)試結(jié)果；④測(cè)試過(guò)程中不要按壓或移動(dòng)血糖試紙和血糖儀。

2.2.4 監(jiān)測(cè)后管理①及時(shí)記錄血糖測(cè)試結(jié)果，如認(rèn)為結(jié)果可疑，建議重新測(cè)試；如患者多次對(duì)血糖自測(cè)結(jié)果有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)咨詢醫(yī)護(hù)人員。②指導(dǎo)患者記錄血糖日志，內(nèi)容包括血糖、飲食、運(yùn)動(dòng)等，有條件的也可進(jìn)行電子數(shù)據(jù)管理。③妥善保存血糖儀及試紙，如采用葡萄糖氧化酶的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)需避免氧化，采用葡萄糖脫氫酶的血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)需要避免其他糖類物質(zhì)的干擾等。④通過(guò)健康教育，讓患者了解血糖監(jiān)測(cè)的重要性及正確的血糖監(jiān)測(cè)方法，并指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式以促進(jìn)血糖控制。

2.3 CGM監(jiān)測(cè)的護(hù)理要點(diǎn)

2.3.1 根據(jù)患者病情和實(shí)際需求選擇相應(yīng)的CGM 系統(tǒng)類型根據(jù)患者血糖監(jiān)測(cè)需求及實(shí)際情況相應(yīng)選擇回顧性CGM、實(shí)時(shí)CGM 或掃描式CGM。指南分別闡述了三者的主要特點(diǎn)，三者的總結(jié)比較詳見(jiàn)表3。

表3 三種持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）的臨床特點(diǎn)比較

2.3.2 不同階段護(hù)理要點(diǎn)指南對(duì)CGM 監(jiān)測(cè)的相關(guān)護(hù)理內(nèi)容未做過(guò)多介紹，但因CGM 監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用日益增多，本文結(jié)合具體護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行了以下要點(diǎn)總結(jié)。

2.3.2.1 操作前準(zhǔn)備①環(huán)境準(zhǔn)備：環(huán)境溫度需在CGM 監(jiān)測(cè)儀適宜的操作溫度范圍內(nèi)，并避開(kāi)強(qiáng)磁場(chǎng)環(huán)境。②設(shè)備準(zhǔn)備：確保CGM 監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在有效期內(nèi)。使用回顧性CGM 時(shí)，需確保電量充足；在門診安裝實(shí)時(shí)CGM 時(shí)，需提醒患者或家屬攜帶智能手機(jī)，并下載相應(yīng)App；掃描式CGM 需有掃描傳感器的設(shè)備。③人員準(zhǔn)備：操作者需掌握正確的操作方法和技能。告知患者設(shè)備置入時(shí)間，并檢查患者置入部位皮膚情況，在取得患者同意后方可操作。

2.3.2.2 操作時(shí)注意事項(xiàng)護(hù)士需根據(jù)不同類型及不同型號(hào)的CGM 選擇相應(yīng)的安裝部位。如回顧式CGM一般選擇在腹部安裝，且可佩戴3 d。掃描式或?qū)崟r(shí)CGM 一般選擇在手臂上部外側(cè)（最佳位置是上臂肱二頭肌下端外側(cè)）安裝，可佩戴14 d。安裝前，先用75%乙醇棉球?qū)植科つw進(jìn)行常規(guī)消毒，再將傳感器置于安裝部位進(jìn)行安裝?；仡櫴紺GM 每天需通過(guò)監(jiān)測(cè)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖進(jìn)行校對(duì)，拆除設(shè)備后方能下載分析血糖數(shù)值；需告知患者不可自行拔除，勿自行丟棄。使用實(shí)時(shí)CGM 的患者，查看血糖時(shí)需將配套的手持掃描儀置于傳感器上方，從檢測(cè)儀主機(jī)處獲取當(dāng)前血糖數(shù)值；患者手機(jī)端下載相應(yīng)軟件并輸入相關(guān)信息后，即可同步血糖數(shù)據(jù)，佩戴期間可在手機(jī)端查看實(shí)時(shí)血糖數(shù)值。

2.3.2.3 佩戴期間注意事項(xiàng)①佩戴期間禁止進(jìn)入核磁共振區(qū)域（X 線及CT 檢查、安檢不受影響）以及高溫或低溫區(qū)域（如汗蒸房、桑拿房、冰庫(kù)等）。②佩戴期間可以淋浴和游泳（傳感器具有防水功能），但不可泡澡。游泳時(shí)，水深不能超過(guò)1 m，時(shí)間不可超過(guò)30 min，且水溫應(yīng)控制在10～45℃。③佩戴掃描式CGM 期間不可接觸水（掃描儀不防水）。④傳感器周圍勿使用任何護(hù)膚品，洗澡時(shí)如使用香皂、沐浴露、沐浴油等，需避開(kāi)傳感器及周邊。⑤避免用力撞擊傳感器或用手撥弄傳感器，避免傳感器受力不均勻。⑥當(dāng)CGM 提示低血糖、患者懷疑發(fā)生低血糖或自覺(jué)癥狀與CGM 血糖值不匹配時(shí)，應(yīng)進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)。

3 指南在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用思考

3.1 加強(qiáng)患者宣教，提高血糖監(jiān)測(cè)依從性糖尿病是一種可防、可控的內(nèi)分泌代謝性疾病，正確、有效的血糖監(jiān)測(cè)方法是臨床診療的基礎(chǔ)，但目前國(guó)內(nèi)糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)比例和頻次均不理想。近年來(lái)，血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷發(fā)展為臨床診療提供了重要參考，也可使患者能更直觀地了解自身血糖情況，有助于提高其治療依從性。臨床護(hù)理工作中，應(yīng)在參考指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者具體情況選擇相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)方法，并向患者及家屬做好充分宣教，以提高其血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性和依從性，為臨床診療提供參考。

3.2 規(guī)范血糖儀管理，提升護(hù)士血糖監(jiān)測(cè)技能臨床工作中應(yīng)針對(duì)POCT 建立血糖儀維護(hù)手冊(cè)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等，通過(guò)對(duì)血糖儀進(jìn)行可追溯結(jié)果的每日質(zhì)控管理，進(jìn)一步促進(jìn)儀器的規(guī)范管理，確保儀器的精密度和檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確度。護(hù)士應(yīng)了解血糖儀的工作原理，并能夠采取相應(yīng)措施避免干擾因素影響檢測(cè)結(jié)果。糖尿病?？谱o(hù)士還應(yīng)了解CGM 圖譜的解讀方法，熟悉血糖控制目標(biāo)中新增的TIR 等指標(biāo)。隨著信息化技術(shù)的不斷發(fā)展，血糖監(jiān)測(cè)方式日益多元化，且向著多科室及全院血糖管理、中央化及遠(yuǎn)程化血糖監(jiān)測(cè)等方向發(fā)展，監(jiān)測(cè)方式也更加無(wú)創(chuàng)、便捷。臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新技術(shù)的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，以更好地服務(wù)于臨床、服務(wù)于患者。

4 小結(jié)

血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展為臨床診療呈現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)靜結(jié)合，點(diǎn)、線、面結(jié)合的圖像。以毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果為點(diǎn)，以CGM 監(jiān)測(cè)結(jié)果為線，即可勾勒出患者血糖變化的全面圖像。2021 版指南通過(guò)對(duì)不同血糖監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行針對(duì)性的闡述和比較，為臨床提供了很好的實(shí)踐指引。由于不同血糖監(jiān)測(cè)手段適用情況、反映的內(nèi)涵不盡相同，彼此之間并不能簡(jiǎn)單的相互替代。在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者具體情況及醫(yī)囑選用合適的血糖監(jiān)測(cè)手段，積極開(kāi)展患者健康教育，全面提升臨床血糖監(jiān)測(cè)及管理水平，才能更好地改變糖尿病患者的終點(diǎn)事件，促進(jìn)患者血糖管理和生活質(zhì)量提升。