劉振楠，李亞玲，張 婷，許曉晴，周粵閩

（河南大學淮河醫(yī)院，河南 開封，475000）

面部是重要的外貌和功能部位，面部軟組織損傷后會導致復雜性的、永久性的瘢痕，對患者心理造成負擔[1]。在創(chuàng)傷后早期進行干預可有效預防瘢痕增生[2]。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，脈沖染料激光（Pulsed Dye Laser，PDL）被越來越多地應用到外傷早期瘢痕的治療中[3]。PDL可使新生血管受熱而封閉，造成瘢痕組織缺氧，抑制膠原沉積，進而抑制瘢痕增生[4]。近年來研究表明，瘢痕的預防應盡早開始[2，5]，因此有學者提出，美容縫合術(shù)后1-4周行激光治療，此時創(chuàng)面已經(jīng)愈合，處于瘢痕形成早期，脈沖染料激光治療可減少瘢痕內(nèi)異常增生的血管，抑制瘢痕形成[6]。近期也有學者認為，術(shù)后1周內(nèi)行激光治療效果更佳[7]。因此，激光的最佳開始治療時間尚未明確，且早期行激光治療的具體優(yōu)勢鮮有報道。此外，在治療中，不恰當?shù)闹委煏r機以及過激的照射可能激發(fā)炎癥反應反而加重病情。因此，在臨床工作中，需要進行個體化動態(tài)治療。本研究擬通過對脈沖染料激光的不同切入時間在動態(tài)治療面部美容縫合術(shù)后早期瘢痕中的應用療效分析，探討不同切入時間的脈沖染料激光動態(tài)治療早期外傷瘢痕的有效性。

1 對象與方法

本回顧性觀察性研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。根據(jù)河南大學淮河醫(yī)院倫理委員會的相關(guān)規(guī)定，可以在不泄露患者身份的前提下分析、使用相關(guān)臨床資料。

1.1 入選標準

納入標準：（1）外傷后于我科進行整形縫合術(shù)的患者；（2）拆線后3月內(nèi)行595nm PDL治療患者；（3）臨床資料數(shù)據(jù)完整的患者。排除標準：（1）接受過其他治療患者；（2）瘢痕體質(zhì)患者；（3）合并心臟病、糖尿病等原發(fā)性基礎(chǔ)性疾病患者；（4）無法配合完成治療的患者。

1.2 臨床資料與分組

2021年1月—2023年1月期間，河南大學淮河醫(yī)院整形修復外科收治符合入選標準的外傷患者103例。根據(jù)PDL介入時間不同，將患者分為4組，A組為拆線后1周內(nèi)開始PDL治療，共30例，男11例，女19例；B組為拆線后1-4周開始治療，共26例，男12例，女14例；C組為拆線后1-2月開始治療，共24例，男10例，女14例；D組為拆線后2-3月開始治療，共23例，男11例，女12例。

1.3 治療方法

治療由同一名經(jīng)驗豐富的整形外科醫(yī)生操作。使用75%酒精對局部進行消毒，為患者佩戴適合護目鏡。每次治療前采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale，VSS）評估瘢痕情況，若VSS中色澤或血管分布>2分，給予 PDL 治療，治療間隔為1月，直至色澤及血管分布<2分。PDL治療中使用595 nm PDL治療儀（美國，Candela Corporation，VBEAM PERFECTA），選擇光斑直徑7mm、脈沖寬度1.5-3.0ms、能量密度 7-15J/cm2，以出現(xiàn)輕度紫癜為治療終點，治療后即刻冷敷30分鐘。

1.4 評估指標

1.4.1 瘢痕評分

首次治療前及末次治療后1月（以下簡稱治療前與治療后），由2名未參與治療的醫(yī)師使用同一臺數(shù)碼相機拍攝患者瘢痕照片，采用 VSS瘢痕量表評估瘢痕情況。VSS 包含厚度、柔軟度、色澤、血管分布條目，總分為 0-15 分。結(jié)果記錄總評分及量表中色澤和血管分布總分?？偡衷降驮胶肹8]。

1.4.2 患者滿意度評價

末次治療后1月，通過門診隨訪或遠程網(wǎng)絡(luò)隨訪患者，或通過患者本人或家屬對治療前和末次治療后1月的照片進行對比，周圍正常皮膚做參考，根據(jù)患者療效滿意度評價量表對瘢痕恢復情況滿意度進行測評。分為非常滿意(76%-100%)、滿意(51% -75%)、基本滿意(26%-50%)和不滿意(0-25%)4個檔次[9]。

1.4.3 PDL 治療次數(shù)

VSS瘢痕量表中色澤及血管分布<2分為顯效，記錄瘢痕達到顯效時所需的PDL治療次數(shù)。

1.4.4 不良反應

PDL 治療后可能出現(xiàn)水皰、紫癜、色素沉著、色素減退等不良反應，記錄各組不良反應發(fā)生情況。同一個瘢痕多次發(fā)生同一種不良反應只計1次。不良反應發(fā)生率=不良反應發(fā)生次數(shù)÷瘢痕總數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料數(shù)據(jù)中符合正態(tài)分布者用（±s）表示；不符合正態(tài)分布者用M（Q1，Q3）表示，組內(nèi)比較采用Wilcoxon秩和檢驗，組間總體比較采用 Kruskal-Wallis檢驗，組間多重比較行Wilcoxon 秩和檢驗，并對 P 值行 Bonferroni 校正。計數(shù)資料數(shù)據(jù)用頻數(shù)（百分數(shù)）表示，組間比較采用2檢驗或 Fisher確切概率法檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料

患者一般臨床資料詳見表1。A組：男11例，女19例，B組：男12例，女14例，C組：男10例，女14例，D組：男11例，女12例，兩組間性別無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；A、B、C、D兩組患者平均年齡分別為（14.37±8.09）、（14.77±7.60）、（15.63±7.72）、（16.65±7.91），四組間年齡無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。四組間受傷部位無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 患者一般臨床資料

2.2 VSS 瘢痕評分

末次治療后1月，4組VSS評分組內(nèi)比較均較治療前顯著降低（表2）（P<0.05）。A組治療前、后VSS評分均低于B組，但無統(tǒng)計學差異（P>0.05），A、B 組較C、D 組治療前瘢痕嚴重程度均較輕（P<0.05），C、D組瘢痕治療后較A、B組瘢痕明顯（P<0.05）。治療后，VSS中血管分布和色澤總分A、B組低于C、D兩組（P<0.05）（表2）。

表2 治療前后VSS、VSS 中血管分布和色澤總分評分及PDL 治療次數(shù)情況

2.3 PDL 治療次數(shù)

A組的PDL治療次數(shù)低于B組，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A、B組的PDL治療次數(shù)低于C、D組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.4 患者滿意度評分

治療后，A組非常滿意率為76.67%、B組為73.08%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A、B組滿意度優(yōu)于C(58.33%)、D組(56.52%)（P<0.05）（表3）。

表3 4 組患者滿意度比較

2.5 不良反應發(fā)生情況

所有患者治療后即刻均出現(xiàn)腫脹及輕度紫癜反應，腫脹3天左右消退，紫癜可持續(xù)1-3周。B、C、D組各有1例接受 595 nm PDL治療后出現(xiàn)水泡，A、C、D組各有1例患者出現(xiàn)色素沉著，4組總不良反應發(fā)生率分別為3.33%、3.85%、4.17%、8.70%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.6 典型病例見圖1-4

圖1 患者女 4 歲，額部瘢痕 1A：激光治療前，拆線后2 天瘢痕，溫哥華瘢痕評分 5 分;1B：595 nm PDL 治療 1次后 1 個月復診，溫哥華瘢痕評分 1 分

圖2 患者女 17 歲，左面部瘢痕 2A：激光治療前，拆線后3 周瘢痕，溫哥華瘢痕評分 6 分;2B：595 nm PDL 治療1 次后1 個月復診，溫哥華瘢痕評分2 分

圖3 患者女 22 歲，右面部瘢痕 3A：激光治療前，拆線后 6 周瘢痕，溫哥華瘢痕評分 7 分;3B：595 nm PDL 治療3 次后 1 個月復診，溫哥華瘢痕評分3 分；

3 討論

瘢痕組織是人體創(chuàng)傷修復過程中的一種自然產(chǎn)物。凡損傷累及真皮深層均可能形成瘢痕。在早期瘢痕組織中，血管內(nèi)皮細胞處于激活狀態(tài)，多普勒超聲檢查瘢痕組織中的血管數(shù)量較正常皮膚組織中多，組織病理學觀察常見膠原纖維的漩渦狀沉積，以微血管為核心，這些微血管是瘢痕組織中成纖維細胞的重要來源，同時增加的微血管為瘢痕組織提供了良好的營養(yǎng)基礎(chǔ)[10]。因此，瘢痕早期進行激光封閉血管治療對抑制瘢痕增生具有重要意義。

1994年，Alster首次應用PDL治療病理性瘢痕[11]，取得了良好效果，PDL已作為瘢痕治療手段之一被寫入國際瘢痕指南[12]。其治療機制主要有以下幾方面：（1）PDL可選擇性地作用于血管中的血紅蛋白，使其受熱凝固，封閉血管[13]；（2）PDL可促使G0/G1期的細胞比例升高，抑制組織中Fb增殖，減少ECM沉積[14]；（3）PDL可降低 TGF-β1分泌量，增加TGF-β3分泌量，進而抑制膠原生成[15-16]。學者們也證明了脈沖染料激光在治療創(chuàng)傷早期瘢痕中的有效性[7，17]。然而，對于早期瘢痕何時開始治療尚未有統(tǒng)一定論[9，18]。有學者認為，在拆除縫線當天使用脈沖染料激光對術(shù)后早期瘢痕行干預治療，取得理想臨床效果[19]。但也有學者認為拆線后仍需等待肉眼可見的紅色（靶基質(zhì)）出現(xiàn)且質(zhì)地較周邊正常皮膚硬時，才能選擇脈沖染料激光治療，因此建議在拆線后3-4周進行，過早的脈沖染料激光治療，因無靶基質(zhì)，不符合選擇性光熱作用原理[20]。還有學者認為，治療瘢痕最佳時間就是在創(chuàng)傷后2—3月的瘢痕不成熟階段[21]。本研究結(jié)果顯示，A、B組進行PDL干預治療對血管分布及色澤較C、D組改善更為明顯（P<0.05）；VSS總分顯示A、B組低于C、D組（P<0.05）；此外，所需PDL治療次數(shù)A、B組小于C、D組（P<0.05）。

本研究中的動態(tài)治療模式根據(jù)患者實際病情，決定是否給予PDL治療，避免了因不恰當時機的激光照射刺激而加重臨床癥狀的發(fā)生。本研究中，PDL治療后所有患者即刻均出現(xiàn)腫脹及輕度紫癜反應，B、C、D組各有1例治療后出現(xiàn)水泡；A、C、D組各有1例患者出現(xiàn)色素沉著，分別給予相應處理后好轉(zhuǎn)。

綜上所述，面部外傷拆線后1月內(nèi)進行PDL動態(tài)治療，臨床療效、滿意度高于拆線后1-3月內(nèi)開始激光治療，所需PDL治療次數(shù)少于拆線后1-3月內(nèi)開始激光治療。然而本研究是基于現(xiàn)有樣本量的回顧性研究，樣本量較少，結(jié)果存在一定的局限性。未來，本研究團隊擬加大樣本量并且以更加客觀的指標對療效進行評價，以提高研究結(jié)果的準確性。