馮琳雯，陳 霞，李 澎△

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193）

頑固性失眠是臨床常見(jiàn)的一種長(zhǎng)期慢性重癥睡眠障礙，多由情緒因素產(chǎn)生，主要癥狀為睡眠時(shí)間和（或）睡眠質(zhì)量的嚴(yán)重下降，此病病程綿延，不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可誘發(fā)情緒障礙、降低機(jī)體免疫力等[1]。西醫(yī)治療多選用鎮(zhèn)靜催眠藥物，雖然見(jiàn)效快，但遠(yuǎn)期療效差，且長(zhǎng)期使用副作用較大，易產(chǎn)生耐藥性和依賴性，極大地影響了患者的身心健康。筆者的導(dǎo)師李澎主任，師承于國(guó)醫(yī)大師石學(xué)敏院士，擅用針?biāo)幗Y(jié)合治療心腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，其運(yùn)用調(diào)神醒腦針刺法配合微絡(luò)放血治療頑固性失眠療效可觀，現(xiàn)將其介紹如下，以饗同道。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 案1 患者，男，39 歲，2022 年8 月20 日初診。主訴：失眠1 年余?，F(xiàn)病史：患者于1 年前因家庭原因吵架后出現(xiàn)失眠，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，難以入睡，甚至徹夜難眠，每晚睡眠時(shí)間平均在3h，伴頭暈，煩悶易怒，胸脅脹滿，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT 等檢查均未見(jiàn)異常，診斷為“失眠”，予鎮(zhèn)靜安眠藥物及中成藥治療，療效不佳，遂來(lái)我科就診?？滔掳Y：入睡困難，甚至徹夜難眠，伴頭暈，心煩，易怒，口干口苦，納尚可，小便黃，大便調(diào)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。查體:神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐，證屬肝火熾盛。治則：調(diào)神醒腦，清肝瀉火。予針刺、微絡(luò)放血治療：（1）針刺處方：百會(huì)、神庭、印堂、水溝、承漿、膻中、中脘、關(guān)元、氣海、及雙側(cè)神門、太陽(yáng)、行間、太沖、涌泉。操作：針刺部位常規(guī)消毒，用0.25mm×40mm 的毫針針刺，于印堂向鼻根平刺；神庭向腦后方向平刺；水溝向鼻中隔方向斜刺，采用雀啄法，以眼球濕潤(rùn)為度；承漿向鼻根方向斜刺；余穴直刺。運(yùn)用捻轉(zhuǎn)和提插相結(jié)合的補(bǔ)瀉手法，水溝、行間、太沖用瀉法，余穴平補(bǔ)平瀉，以得氣為度，留針30min。（2）微絡(luò)放血：醫(yī)者用力推擠患者的中指指腹，找到指腹最早充盈的微小瘀絡(luò)，醫(yī)生雙手徹底消毒后，佩戴一次性無(wú)菌手套，在點(diǎn)刺部位及周圍用75%酒精常規(guī)消毒后，用8號(hào)注射針頭迅速刺入淤絡(luò)0.1 寸，立即出針，適當(dāng)擠壓出血，血色由暗紅變淡紅即可。微絡(luò)放血1周1次。上述方法5d為一個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。治療1 個(gè)療程后，患者自述較前易入睡，情緒較前改善，但仍睡眠淺，易醒。治療2個(gè)療程后，頭暈與心煩癥狀較前大為緩解。治療3個(gè)療程后，失眠癥狀基本消失，每晚可入睡5h 左右。隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：該患者情志不暢，影響氣機(jī)運(yùn)行，使肝主疏泄的生理功能不得正常發(fā)揮，從而致血運(yùn)失常，魂無(wú)所居，故而失眠。結(jié)合舌脈分析辨為肝火熾盛證，治以調(diào)神醒腦，清肝瀉火。腦為髓海，元神之府，《備急千金要方》言：“頭者，人之元首，人神之所注”；《素問(wèn)·脈要精微論》載：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪也”，均說(shuō)明腦是人精神匯聚之處，主神志活動(dòng)。督脈入絡(luò)腦，同時(shí)支脈貫心，絡(luò)腎，故針刺督脈腧穴，可調(diào)節(jié)人體心、腦、腎，使腎精上行于腦，令腦髓充養(yǎng)，神志安定。督脈又為諸陽(yáng)之會(huì)，陽(yáng)脈之海，總督一身陽(yáng)氣，是臟腑經(jīng)脈重要的調(diào)控系統(tǒng)，故督脈通則經(jīng)脈氣血運(yùn)行通暢，從而心神安寧，腦竅通暢。其中百會(huì)位于巔頂，所謂“從顛入絡(luò)腦”，其深處為腦之所在，故針刺百會(huì)可調(diào)元神，通腦絡(luò)。神庭為元神之所居，亦通腦和五臟氣血，配合百會(huì)針刺，可通陽(yáng)調(diào)神，主治腦神病變。印堂具有醒腦清頭目、重鎮(zhèn)安神之功。針刺水溝可醒腦開(kāi)竅。諸穴配合共達(dá)通督健腦的效用，進(jìn)而寧心安神，交通陰陽(yáng)，調(diào)節(jié)睡眠。承漿、膻中、中脘、氣海、關(guān)元皆為任脈穴，因任脈為“陰脈之?！保傉{(diào)全身陰氣和精血，針刺任脈穴可調(diào)暢氣血?！镀娼?jīng)八脈考》云:“……循承漿，與手足陽(yáng)明、督脈會(huì)。環(huán)唇上，至下交，復(fù)出分行，循面，系兩目下之中央，至承泣而終”；《素問(wèn)·骨空論》云:“督脈、任脈和諸陽(yáng)皆起于頭”，從循行角度看，任脈與督脈銜接，交會(huì)于腦，任督二脈與腦都有相關(guān)性，二經(jīng)陰陽(yáng)相濟(jì)，配伍應(yīng)用可使任督既濟(jì)，陰陽(yáng)平衡，腦通神安。再者，膻中為氣之會(huì)，可寬胸理氣，舒暢氣機(jī)。中脘為胃募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，可建運(yùn)中州，升清降濁，更調(diào)氣機(jī)。關(guān)元為先天之氣海，配合氣海通調(diào)下焦之氣。諸穴配合使上、中、下三焦氣皆通，氣機(jī)通暢則各臟腑功能得以正常發(fā)揮，使心有所養(yǎng)，神有所居。失眠病位在心，心通過(guò)神來(lái)調(diào)節(jié)人之寤寐，根據(jù)“五臟六腑之有疾者，皆取其原”的原則，取手少陰心經(jīng)之原穴神門穴以安神。太陽(yáng)穴為經(jīng)外奇穴，具有通絡(luò)醒腦的功效。行間為足厥陰肝經(jīng)之滎穴，太沖為肝經(jīng)原穴，二者合用具有清肝瀉火，疏肝理氣的功效。涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴，《靈樞·本輸》言：“腎出于涌泉，涌泉者足心也”，其通任督二脈直達(dá)腦髓，針之可激發(fā)腎經(jīng)經(jīng)氣，交通氣血陰陽(yáng)，開(kāi)竅醒腦。本患者失眠1 年余，久病入絡(luò)，通過(guò)微絡(luò)放血不僅可以清火泄熱，還可疏通體內(nèi)瘀滯之氣血，調(diào)節(jié)虛實(shí)，暢通氣血經(jīng)絡(luò)，從而改善臟腑功能，平衡陰陽(yáng)。

1.2 案2 患者，女，43 歲，2022 年10 月17 日初診。主訴：失眠3 年余。現(xiàn)病史：患者于3 年前因過(guò)度勞累后出現(xiàn)入睡困難，多夢(mèng)易醒，醒后難以再入睡，甚則徹夜難眠的癥狀，凌晨2～3 點(diǎn)即醒，每日睡眠多維持在3～4h，自行服用佐匹克隆片效果欠佳，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT 檢查未見(jiàn)明顯異常，遂來(lái)我院門診就診。刻下癥：入睡困難，睡后易醒，伴精神疲倦，心煩多夢(mèng)，手心潮熱，納尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)稍紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐，證屬陰虛火旺。治則：調(diào)神醒腦、滋陰降火。予針刺、微絡(luò)放血治療：（1）針刺處方：百會(huì)、神庭、印堂、水溝、承漿、中脘、關(guān)元、氣海、及雙側(cè)內(nèi)關(guān)、神門、足三里、三陰交、太溪、照海、涌泉。操作：針刺部位常規(guī)消毒，用0.25mm×40mm的毫針針刺，于印堂向鼻根平刺；神庭向腦后方向平刺；水溝向鼻中隔方向斜刺，采用雀啄法，以眼球濕潤(rùn)為度；承漿向鼻根方向斜刺；三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚成45°斜刺，余穴直刺。運(yùn)用捻轉(zhuǎn)和提插相結(jié)合的補(bǔ)瀉手法，水溝、內(nèi)關(guān)用瀉法；足三里、三陰交、照海用補(bǔ)法，余穴平補(bǔ)平瀉，以得氣為度，留針30min。（2）微絡(luò)放血：醫(yī)者用力推擠患者的中指指腹，找到指腹最早充盈的微小瘀絡(luò)，醫(yī)生雙手徹底消毒后，佩戴一次性無(wú)菌手套，在點(diǎn)刺部位及周圍用75%酒精常規(guī)消毒后，用8號(hào)注射針頭迅速刺入淤絡(luò)0.1 寸，立即出針，適當(dāng)擠壓出血，血色由暗紅變淡紅即可。微絡(luò)放血1周1次。上述方法5d為一個(gè)療程，共治療3 個(gè)療程。治療1 個(gè)療程后，患者自訴精神好轉(zhuǎn)，入睡困難癥狀較前改善。治療2 個(gè)療程后，心煩多夢(mèng)癥狀較前緩解，每晚睡眠時(shí)間可達(dá)5～6h；治療3個(gè)療程后，失眠癥狀基本消失，可安睡整晚，隨訪1個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案患者失眠日久，陰液耗損，陰不制陽(yáng)，虛火獨(dú)亢于上而成陰虛陽(yáng)浮之勢(shì)，使得神不安寧，再加上久病遷延不愈，病由氣入血，故而失眠，正如《景岳全書》言：“真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳”。治療當(dāng)調(diào)神醒腦，滋陰降火。百會(huì)位于頭頂正中，為手足三陽(yáng)、督脈之會(huì)，因此具有通督益髓的功效。《針灸大成》載：“神庭主驚悸不得安寐”，其具有寧神醒腦之功。印堂為治失眠之經(jīng)驗(yàn)要穴，針之可醒腦調(diào)神。水溝為督脈與手足陽(yáng)明之會(huì)，其內(nèi)應(yīng)齦交，齦交穴為督、任、足陽(yáng)明之會(huì)，任脈統(tǒng)諸陰之血，故針刺水溝穴可看作一針取兩穴，任督二脈，一陰一陽(yáng)，統(tǒng)人體經(jīng)絡(luò)之陰陽(yáng)，具有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，寧神醒腦之功。任脈起于胞中，行于腹部正中，與手足三陰及陰維脈交會(huì)，可調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)氣血，故選用承漿、中脘、關(guān)元、氣海等任脈穴，以調(diào)節(jié)人體陰氣，使陰能斂陽(yáng)，氣機(jī)通暢。心藏神，主神明，“心包為心之外衛(wèi)，神明出入之竅”，故取手少陰心經(jīng)之原穴神門和絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，二穴配合針刺可調(diào)節(jié)心經(jīng)氣血，氣血旺則心神安寧。根據(jù)辨證取穴原則，陰虛火旺為虛火，多屬精虧血少，又因腎陰與腎陽(yáng)為一身陰陽(yáng)之根本，故選三陰交、太溪、照海、涌泉。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，可生化氣血，配伍三陰交可增加氣血生化之源，健脾和胃，滋陰養(yǎng)血，氣血充則髓海得養(yǎng)，元神得安。照海屬足少陰腎經(jīng)，八脈交會(huì)穴，通陰蹺脈，蹺脈具司目之開(kāi)合的功能，故針補(bǔ)照?？墒埂瓣帤馐t瞑目”。太溪為腎經(jīng)原穴，可滋陰填精，清熱寧心。涌泉為腎經(jīng)井穴，腎經(jīng)經(jīng)氣由此始發(fā)，根據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，針刺涌泉穴，通過(guò)其本身及經(jīng)絡(luò)與系統(tǒng)的聯(lián)絡(luò)作用，可達(dá)到滋陰降火，調(diào)神醒腦之效。該患者失眠3年余，久病入絡(luò)，在中指瘀絡(luò)處放血，可疏通頭部及經(jīng)絡(luò)之氣血，使惡血與邪氣出，從而陰平陽(yáng)秘，失眠可愈。

2 討論

失眠在中醫(yī)學(xué)屬“不寐”“目不瞑”“不得眠”范疇，其發(fā)生與心、腦、神有關(guān)，張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出：“人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔相成”，心神與腦神協(xié)調(diào)共濟(jì)，調(diào)節(jié)人之寤寐?！鹅`樞·大惑論》載:“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”，表明病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失調(diào)。董氏認(rèn)為“久病入絡(luò)”、“久病必瘀”，凡病經(jīng)數(shù)次針治而未見(jiàn)改善者，定有瘀血阻滯氣機(jī)[2]?！杜R證指南醫(yī)案》言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”頑固性失眠經(jīng)久不愈，經(jīng)脈血液長(zhǎng)期瘀滯，無(wú)法灌注氣血于臟腑，致臟腑功能受損，影響氣血津液的運(yùn)行和氣機(jī)的升降，久則血溢經(jīng)脈，加重血液瘀滯，新血不得生，則心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守，陽(yáng)不入陰，致失眠反復(fù)不愈。清代《醫(yī)方辨難大成》載：“氣血之亂，皆能令人寐之失度也”，清代王清任提出：“夜睡夢(mèng)多是瘀血”，由此可見(jiàn)，瘀血既是病理因素，亦是長(zhǎng)久失眠的結(jié)果。因此，對(duì)于頑固性失眠患者，重在調(diào)神醒腦，并配合微絡(luò)放血，使惡血及邪氣出，以調(diào)暢氣血，平衡陰陽(yáng)，恢復(fù)臟腑功能，從而神安能寐。

微絡(luò)放血是在董氏奇穴的掌診和應(yīng)象理論的基礎(chǔ)上，以取象比類為原則，在手掌包括指腹、指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等處找到與疾病相應(yīng)的微絡(luò)，對(duì)其進(jìn)行刺血的方法。依前所述，人的睡眠情況與心、腦、神密切相關(guān)。腦為元神之府，心藏神，神不安則不寐。心為君之官，而心包代君受邪，故治療亦可從心包入手，手中指為手厥陰心包經(jīng)循行所過(guò)，左常波依據(jù)董氏奇穴掌診和應(yīng)象理論，將手掌視為一個(gè)人，中指對(duì)應(yīng)人的頭頸部，并認(rèn)為“有病必有象，有象必有應(yīng)，有應(yīng)必有驗(yàn)”[3]，失眠的患者中指指腹多有細(xì)微瘀絡(luò)，故在此處刺絡(luò)放血可疏通經(jīng)絡(luò)，活血泄熱、調(diào)暢氣血、平衡陰陽(yáng)，如此則神魂安臥。

上述案例以調(diào)神醒腦為基本治法，以針刺和放血相結(jié)合，發(fā)揮協(xié)同作用，使患者瘀滯除，氣血暢，腦竅通，神志安，陰陽(yáng)平衡，故失眠可愈。此方法操作簡(jiǎn)單，避免了藥物的成癮性、依賴性等副作用，且治療效果顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。