王 莉

(漯河市中醫(yī)院,河南 漯河 462000)

冠心病是由冠脈粥樣硬化引起血管狹窄、阻塞而導(dǎo)致心肌缺氧缺血壞死的心臟病[1-2]。心臟搭橋術(shù)是治療該病的有效方法,可延長(zhǎng)患者的生存期[3-4]。但此手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,患者圍術(shù)期心理壓力大,不利于術(shù)后康復(fù)[5]。心臟瓣膜病是臨床上常見的心臟病,隨著醫(yī)療科技的發(fā)展,瓣膜置換術(shù)廣泛應(yīng)用[6]。心臟瓣膜置換術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用高、患者術(shù)前術(shù)后心理壓力大。有研究[7]表明,科學(xué)的護(hù)理干預(yù),能有效緩解患者心理壓力和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。本研究對(duì)6例心臟搭橋術(shù)和6例心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后的病例進(jìn)行質(zhì)性訪談,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究用立意抽樣法,選取鄭州市某三級(jí)甲等醫(yī)院心外科住院的12例心臟病術(shù)后患者以信息飽和為樣本采集停止標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①精神、記憶能力正常者。②有完整的漢語(yǔ)言表達(dá)能力并且自愿參與本次調(diào)查者。③符合心臟病診斷及心臟病術(shù)后3～7 d者。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有其他嚴(yán)重急慢性疾病及有精神疾病或意識(shí)不清者。年齡32～82(55.50±15.19)歲,其中男6例(50.0%),女6例(50.0%);6例搭橋術(shù)(50.0%),6例換瓣術(shù)(50.0%)。見表1。

表1 受訪患者一般情況

1.2 方法 本研究以質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法為指導(dǎo),根據(jù)Edmund Husserl觀點(diǎn)構(gòu)成的詮釋現(xiàn)象學(xué)的理論方法,通過深度訪談,了解并記錄心臟病術(shù)后患者的主觀體驗(yàn),將資料進(jìn)行分析,把其中的重要因素提煉出來,并探討各要素之間及各要素與周圍情景之間的關(guān)系。訪談內(nèi)容屬于半開放式問題,不加以引導(dǎo)和暗示,訪談內(nèi)容主要由以下3方面構(gòu)成:①對(duì)手術(shù)的認(rèn)知和預(yù)期。②患者的術(shù)后感受及期望。③患者的支持系統(tǒng)(醫(yī)院及家庭)。訪談過程中根據(jù)實(shí)際訪談情況及受訪者的情緒適當(dāng)調(diào)整談話內(nèi)容及方式,訪談在自然場(chǎng)景中進(jìn)行,為患者術(shù)后所在的病房、陽(yáng)光房、醫(yī)生辦公室、治療室等。為保護(hù)患者個(gè)人隱私和讓患者毫無(wú)顧忌地敞開心扉和訪談人員溝通,選擇安靜的環(huán)境和采取單獨(dú)訪談的方式,平均訪談時(shí)間為30～40 min,氛圍輕松。

研究者訪談時(shí)邊聽邊注意觀察受訪對(duì)象者的一舉一動(dòng)以及表情變化,經(jīng)訪談對(duì)象同意后做現(xiàn)場(chǎng)錄音和記錄。通過自由交談使其能廣泛談及與本研究相關(guān)的一切感受和體驗(yàn),然后根據(jù)研究對(duì)象的回答逐步深入,挖掘有價(jià)值的隱藏信息。

1.3 資料處理與分析 訪談結(jié)束后,研究人員通過反復(fù)多次聽取播放錄音,同時(shí)閱讀筆錄,將受訪者陳述的所有內(nèi)容和研究者現(xiàn)場(chǎng)的筆錄及時(shí)整理匯總并轉(zhuǎn)化成文字,將其分別輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行打印。然后反復(fù)閱讀所形成的書面文字資料,逐字逐句分析其含義并進(jìn)行分類推理,回憶訪談時(shí)的情形,反復(fù)聽取錄音,做到真正深入到資料中去。在資料分析時(shí)采用Colaizzi的關(guān)于現(xiàn)象學(xué)資料的7步分析法,包括:反復(fù)仔細(xì)閱讀所有記錄;析取與研究問題相關(guān)且有重要意義的陳述,并找出隱含意義;對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼;將編碼后的觀點(diǎn)匯集;從中辨別相似的觀點(diǎn);寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述,建立個(gè)別主題;最終將個(gè)別主題整合提煉形成本研究的7個(gè)主題。

2 結(jié)果

匯總資料分析發(fā)現(xiàn),本組盡管性別、年齡、學(xué)歷及住院時(shí)間不同,但患病過程中的心理歷程具有共性;歸納每例患者心理歷程中相似的含義,形成7個(gè)主題,包括圍術(shù)期的心理感受、術(shù)后的自我感受、心理壓力(包括焦慮、恐懼和抑郁)、瓣膜質(zhì)量、搭橋后是否會(huì)再次堵塞、復(fù)查和隨診、醫(yī)院及家庭系統(tǒng)的支持、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及術(shù)后的自我護(hù)理。

2.1 主題1:圍術(shù)期的心理狀況

2.1.1 術(shù)前的糾結(jié)、焦慮情緒 12例個(gè)案中,全部病例均有不同程度的糾結(jié)、焦慮心理。害怕手術(shù)失敗。個(gè)案A1:認(rèn)為這么大歲數(shù)了,萬(wàn)一手術(shù)失敗了,還不如不做哩?不做吧,自己已經(jīng)住院搶救過兩次了,醫(yī)生說隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)。個(gè)案A6:認(rèn)為自己還不到40歲,兒子年齡還小,做吧?萬(wàn)一醒不過來,兒子怎么辦?不做吧,隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)。個(gè)案B1:知道自己是多瓣膜合并病變,醫(yī)生早就建議她手術(shù)治療,可她認(rèn)為手術(shù)難度大,成功的概率小;不做吧,自己生活質(zhì)量太差,經(jīng)常感冒、發(fā)燒,還經(jīng)常乏力、心慌、氣喘。最主要的是比她大三歲的姐姐患的也是這個(gè)病,去年去世了。這也是她這次要求住院手術(shù)治療的最主要原因。同時(shí)瓣膜的選擇也很糾結(jié),用生物瓣膜吧?怕堅(jiān)持的時(shí)間不長(zhǎng),用機(jī)械瓣膜吧?怕用抗凝藥的量不好控制,繼而出現(xiàn)出血或血栓形成的并發(fā)癥還有患病屬個(gè)人隱私,也不想讓同事和單位知道議論,影響自己以后的工作或職稱晉升。

2.1.2 術(shù)前的緊張、恐懼心理 隨著手術(shù)日期的逼近,患者的感受尤其強(qiáng)烈,幾乎所有病例均存在不同程度的緊張、害怕、擔(dān)心、失眠、恐懼心理。

個(gè)案B1、B3:女性患者,才過完月經(jīng),術(shù)前頭一天又來月經(jīng)了,不得不推遲手術(shù)日期。個(gè)案A6:知道要搭好幾個(gè)橋、怕疼、怕危險(xiǎn),一看6床做完手術(shù),心里有點(diǎn)慌,手心冒汗,進(jìn)手術(shù)室的時(shí)候很緊張,給大夫說:“趕快給我麻醉吧!我躺在手術(shù)床上很害怕。”個(gè)案B4:對(duì)手術(shù)很害怕,沒做之前在病房?jī)?nèi),只要有術(shù)后清醒的患者,她都跑過去問人家疼不疼?難受不難受?害怕不害怕?自己術(shù)前體溫正常,但是手術(shù)前一天晚8點(diǎn)體溫突然升高到38.8 ℃,無(wú)原因發(fā)燒。個(gè)案A2:術(shù)前很害怕,很怕醫(yī)生、護(hù)士叫她的名字;很羨慕手術(shù)成功、進(jìn)入恢復(fù)期的患者;術(shù)前無(wú)任何原因的、在未灌腸之前就開始拉肚子,是不是太緊張了?個(gè)案A4、A5:他們兩個(gè)住一個(gè)病房,有一天隔壁病房一個(gè)患者還未做手術(shù)突然死亡,他們嚇得趕快把病房的門關(guān)上,結(jié)果一夜都沒睡著。

2.2 主題2:術(shù)后的自我感受 術(shù)后前幾天因嚴(yán)格限制水分的攝入量,術(shù)后12例患者均有不同程度的口渴癥狀,除此之外還有嚴(yán)重的失眠癥狀。個(gè)案B6:術(shù)后他口渴得厲害,感覺不論給他多少水他都能一口氣喝完。每次護(hù)士拿棉簽給他擦拭口唇時(shí),他甚至用牙咬住棉簽不肯松口,試圖要把棉簽中僅存的一點(diǎn)水分也要全部吸進(jìn)體內(nèi)。個(gè)案B2:術(shù)后因限制入水量,感覺口渴嚴(yán)重,就讓家人買一些葡萄和橘子,一次拿一瓣橘子或一個(gè)葡萄放在嘴里,咀嚼后不咽再吐出來,這樣來緩解口渴癥狀。個(gè)案A4:身上帶了很多管子,躺在床上總怕壓著了,再加上總擔(dān)心預(yù)后不知道啥樣?很害怕很害怕!整夜整夜失眠。個(gè)案A3、A6:晚上睡不著,就在病房走廊里不停地轉(zhuǎn)悠,真想拿個(gè)撲克牌在這打牌,但又覺得在這兒打牌不合適,怕影響其他患者休息。個(gè)案B1、B3:她倆都是女性教師,有共同語(yǔ)言,晚上睡不著就在病區(qū)走廊里小聲聊天,聊到凌晨3、4點(diǎn)還沒有睡意。個(gè)案B4:她晚上睡不著,就躺在床上。因只能平躺,背部疼得難受,隔一會(huì)讓家人把她扶起來,輕輕揉揉背,一晚上大概只能休息2～3 h,整個(gè)人覺得無(wú)精打采,沒有精神。

2.3 主題3:醫(yī)院及家庭系統(tǒng)的人文關(guān)懷 患者術(shù)后需要仰臥位平躺,每次起床均需要有人協(xié)助扶起。12例患者中有10例在醫(yī)院請(qǐng)了有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)工。只有個(gè)案A1、B4沒有請(qǐng)護(hù)工,可能是考慮經(jīng)濟(jì)原因沒有請(qǐng)護(hù)工,兩者均是親屬在陪護(hù)。個(gè)案A1:以前都是她在照顧別人,現(xiàn)在讓兒子反過來伺候她,怕兒子嫌棄她,覺得她看病花錢還連累家人!個(gè)案B3:手術(shù)很成功,她很高興,但醫(yī)生說上腔靜脈內(nèi)插的管過兩天需要拔掉。聽后她很害怕,醫(yī)生查房時(shí)她就問大夫拔管是不是很痛?大夫開玩笑說:“后天您就可以拔管了。如果我給您拔得不痛,或者拔管時(shí)您根本就沒感覺,那您必須請(qǐng)我吃飯哦!”一個(gè)玩笑,把她的顧慮徹底消除了!于是心情大好!沒想到醫(yī)生給患者的溝通交流會(huì)起如此大的作用。個(gè)案B5:術(shù)后第七天,他感覺自己口唇顏色沒有多大改觀,總覺得還有缺氧癥狀。于是就去咨詢護(hù)士,護(hù)士面帶笑容,拉住他說:“走走走,咱倆都去測(cè)個(gè)血氧飽和度,比較一下,用數(shù)據(jù)說話?”結(jié)果,他的是99%,護(hù)士的是96%。這下他放心了。護(hù)士也可能是戴口罩的原因吧?比他稍低些。但不管什么原因,這個(gè)結(jié)果讓他很滿意。

2.4 主題4:缺乏相關(guān)知識(shí),迫切希望得到醫(yī)護(hù)人員的信息支持 醫(yī)學(xué)是專業(yè)性很強(qiáng)的綜合性應(yīng)用性學(xué)科。醫(yī)患之間信息是不對(duì)稱的。住院期間,患者和醫(yī)護(hù)人員、病友之間隨時(shí)可以進(jìn)行信息的溝通和交流,出院后就太不方便了。因此絕大多數(shù)患者希望能夠得到醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)信息支持。個(gè)案A2、個(gè)案A5:心臟一出問題就是大問題。希望出院以后有定期隨訪;或者患者出院后遇到什么問題可以電話咨詢,即使交一定的費(fèi)用也可以。個(gè)案B3、個(gè)案B6:他們是外地患者,出院后復(fù)診掛號(hào)比較困難,希望出院后遇到什么問題能及時(shí)進(jìn)行電話咨詢。

2.5 主題5:經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重 個(gè)案A1、個(gè)案B4:她們是農(nóng)民,無(wú)收入和經(jīng)濟(jì)來源。年齡大了,渾身都是病,選用材料時(shí)首選國(guó)產(chǎn)材料;服用藥物時(shí),也選國(guó)產(chǎn)的。國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口材料,還有藥物效果和療效差別大嗎?如果平時(shí)自己感覺沒啥不舒服的,就不去醫(yī)院檢查了?定期復(fù)查時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院可以嗎?A6:手術(shù)費(fèi)這么高,他的收入很不穩(wěn)定,做這么大的手術(shù)后,平時(shí)也不能太勞累,他的經(jīng)濟(jì)壓力很大!想起這些,晚上總是失眠,以后再也害不起病了。

2.6 主題6:術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí) 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后需要終身服用抗凝藥物治療,在進(jìn)行抗凝治療時(shí),若掌握不好抗凝藥物的劑量,很可能發(fā)生出血和栓塞等較嚴(yán)重并發(fā)癥。這將嚴(yán)重影響到患者的術(shù)后生存率。個(gè)案B3:她認(rèn)識(shí)一個(gè)熟人,也是女的,做的心臟換瓣手術(shù),但是術(shù)后6年,不知道什么原因患了心內(nèi)膜炎,醫(yī)治無(wú)效去世了。她腦海里總是想起來這件事,盡管現(xiàn)在手術(shù)做完了,想想也是好后怕!這以后的日子總是提心吊膽的。個(gè)案B4:每天晚上都要服藥,挺麻煩的;她記性又不好,總是不能按時(shí)服藥或忘服藥。忘了就忘了,好像影響也不大。B5:他還年輕,需要終生服藥。藥量小了,容易形成栓塞;藥量大了,又容易出血,尤其害怕腦出血!這服藥量很難把握。工作性質(zhì),有時(shí)應(yīng)酬免不了要喝酒;是不是很容易出現(xiàn)并發(fā)癥?

2.7 主題7:術(shù)后的生活質(zhì)量和自我護(hù)理 個(gè)案A4、個(gè)案B5:做了開胸手術(shù)后,感覺什么活動(dòng)都不敢做了,好害怕刀口處突然裂開!洗澡都不敢用力搓刀口處;個(gè)案B2、個(gè)案B4:心臟手術(shù)在醫(yī)院算是比較大的手術(shù)了,更換瓣膜后最長(zhǎng)存活期是多長(zhǎng)?術(shù)后需要注意哪些?個(gè)案B1:做完手術(shù)后能否懷孕?若懷孕后長(zhǎng)期吃華法林對(duì)胎兒有無(wú)影響?術(shù)后生活質(zhì)量一定會(huì)下降,也會(huì)有很多限制和擔(dān)心,終身都要小心翼翼地服藥,感覺整個(gè)家庭都受到了影響,甚至影響到了婚姻!總覺得自己以后就是一個(gè)有缺陷的人了,也不知道能活多長(zhǎng)時(shí)間?為此自己也很郁悶和焦慮,感覺生活也沒啥奔頭了,晚上總是失眠,白天也沒啥精神,好像活著也沒啥意思了。

3 小結(jié)

通過訪談心臟外科術(shù)后患者的真實(shí)心理體驗(yàn),體會(huì)到了患者的身心反應(yīng)和需求。因病情、病種等諸多因素,導(dǎo)致心臟外科術(shù)后患者存在很大的個(gè)體差異、每個(gè)患者的心理路程也是復(fù)雜多變的。本研究為臨床心臟外科術(shù)后制定切實(shí)有效可行的臨床護(hù)理措施提高了理論依據(jù)。在今后的臨床護(hù)理工作中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)實(shí)時(shí)對(duì)心臟術(shù)后患者進(jìn)行個(gè)體化動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)評(píng)估。及時(shí)正確地做好針對(duì)性的心理護(hù)理,及時(shí)采取準(zhǔn)確、可靠有效的綜合性精準(zhǔn)化護(hù)理措施。適時(shí)開展合理的心理疏導(dǎo),降低患者的心理應(yīng)激反應(yīng),增強(qiáng)治療信心,消除負(fù)面情緒的影響,縮短住院時(shí)間,及早恢復(fù)身心健康并做好出院后的指導(dǎo)和連續(xù)性照護(hù)及跟蹤隨訪工作,使心臟外科術(shù)后患者得到快速康復(fù),盡快回歸正常的家庭和社會(huì)生活。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的是心臟瓣膜置換術(shù)后,提高華法林抗凝治療依從性是改善患者術(shù)后機(jī)體康復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。因本研究受研究者個(gè)人時(shí)間和精力的限制,僅對(duì)12例病例進(jìn)行了訪談,因此有一定的局限性,尚不能夠完全反映所有心臟外科術(shù)后患者的全部心理狀態(tài),仍需待進(jìn)一步觀察、研究和探討。