石子路, ?，幀?/p>

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)部,河南 洛陽 471000)

耳前瘺管又稱“耳前竇”,是耳鼻喉科常見病,其發(fā)病原因主要源于胚胎時(shí)期耳廓形成時(shí)第一鰓溝封閉不全或第一、第二鰓弓融合不良導(dǎo)致耳周處形成一個(gè)狹窄的瘺管,屬于先天性染色體顯性遺傳疾病[1-2]。國內(nèi)資料調(diào)查,發(fā)現(xiàn)耳前瘺管發(fā)病率為1.2%,可單側(cè)發(fā)病,亦可雙側(cè)發(fā)病[2]。瘺管開口多位于耳輪腳前,另一端為盲端,深淺長度不一,可呈分支狀,而瘺管管腔壁存在的皮脂腺、汗腺、毛囊等組織的分泌物具有較高黏附性,大量聚積瘺管后導(dǎo)致瘺管堵塞,之后引發(fā)瘺管細(xì)菌感染,平時(shí)無癥狀,繼發(fā)感染時(shí)局部會出現(xiàn)充血、紅腫、疼痛,嚴(yán)重時(shí)伴有流膿或膿腫,且一次感染后容易反復(fù)頻繁發(fā)作[3-4]。對于耳前瘺管,目前臨床通常采取一系列控制感染措施并切除膿腫后,再進(jìn)行耳前瘺管切除術(shù)治療,但這種治療方式周期長,患者承受較大痛苦,且術(shù)后愈合時(shí)間長,易復(fù)發(fā)[5]。相關(guān)資料報(bào)道[6],感染期耳前瘺管也可進(jìn)行手術(shù)切除,但臨床上關(guān)于此方面研究的報(bào)道較少?；诖?本研究選取接受耳前瘺管切除術(shù)治療的92例感染期耳前瘺管患者,旨在探討感染期耳前瘺管切除術(shù)的臨床療效,并分析術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,旨在為臨床干預(yù)提供參考,報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年6月—2022年6月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受耳前瘺管切除術(shù)治療的92例感染期耳前瘺管患者作為研究對象,其中男43例,女49例,年齡2～60(28.24±8.63)歲。術(shù)后隨訪6個(gè)月,根據(jù)隨訪情況將患者分為術(shù)后復(fù)發(fā)組和術(shù)后未復(fù)發(fā)組。本研究開展前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過,患者或患者直系家屬(年齡<18歲)知情同意。 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合先天性耳前瘺管診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②實(shí)驗(yàn)室檢測、臨床特征、影像學(xué)特征均確診為耳前瘺管感染期。③病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并中耳炎及其他耳部疾病者。②麻醉藥物過敏者。③先天性心臟病、血液疾病及凝血功能障礙者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 根據(jù)患者年齡選擇局部麻醉或全身麻醉(全麻),年齡<10歲采用全麻,年齡>10歲采用局部麻醉(局麻)。全麻采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,局麻及全麻患者均采用緩沖生理鹽水(北京生物制品研究所有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字S10870001,規(guī)格:每支5 mL)10 mL+質(zhì)量分?jǐn)?shù)1%鹽酸利多卡因注射液(北京益民藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H11020322,規(guī)格:2 mL:40 mg)10 mL+鹽酸腎上腺素注射液[開封制藥(集團(tuán))有限公司,國藥準(zhǔn)字H41022507,規(guī)格:1 mL:1 mg]6滴混合。術(shù)前竇道灌注亞甲藍(lán)注射液(濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國藥準(zhǔn)字H32024827,規(guī)格:2 mL:20 mg),使用尖刀片于瘺管外口沿耳輪腳方向1～2 mm處做一梭形切口并向前下延伸2～3 cm至耳屏前區(qū),銳性分離病灶和正常組織。沿耳屏軟骨膜分離瘺管口形成皮瓣,向下掀起皮瓣并暴露瘺管上周壁,用眼科剪沿瘺管縱行方向分離內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后方瘺管壁并剝離至盲端切除。如果部分瘺管壁與耳輪角軟骨膜相連,術(shù)中可切除相連軟骨膜及部分軟骨,取顳肌筋膜覆蓋殘余耳輪腳軟骨,感染術(shù)腔給予過氧化氫溶液及生理鹽水反復(fù)沖洗,切除過程要注意避開或主動處理顳淺血管,以免出血。感染期術(shù)腔出血較多,使用雙擊電凝止血?？p合切口時(shí),如切口張力大,先行減張?jiān)傩小叭焓健笨p合。如果缺損較大,采用可吸收線縫合皮下組織及顳肌,皮膚行間斷不可吸收線縫合,術(shù)區(qū)下方放置引流皮片,3 d后拔除,并予以加壓包扎2～4 d,積液較少可不再加壓包扎,積液較多可再加壓包扎3 d,消滅無效腔、防止術(shù)腔積血積液導(dǎo)致皮瓣壞死和切口愈合不良。術(shù)后7～9 d拆線。

1.2.2 觀察指標(biāo) 收集患者臨床資料,包括性別、未成年人數(shù)、術(shù)前感染病程、手術(shù)時(shí)間、耳前瘺管遺傳史、耳前瘺管側(cè)別、耳前瘺管類型、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)前是否切開引流及次數(shù)、感染部位等。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 92例感染期耳前瘺管患者經(jīng)切除術(shù)后隨訪6個(gè)月,共12例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率13.04%。

2.2 感染期耳前瘺管切除患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 2組患者性別、是否成年、耳前瘺管遺傳史、耳前瘺管側(cè)別、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、感染部位比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)前感染病程、瘺管類型、手術(shù)方式、瘺管切除史及術(shù)前切開引流次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 感染期耳前瘺管切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[n(%)]

2.3 logistic多因素回歸分析法明確影響感染期耳前瘺管切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素 將2.2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為自變量(X),復(fù)發(fā)(復(fù)發(fā)記為1,未復(fù)發(fā)記為0)作為因變量(Y),進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析賦值。見表2。經(jīng)logistic多因素回歸分析,瘺管類型、手術(shù)方式和術(shù)前切開引流>2次是影響感染期耳前瘺管切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 logistic多因素回歸分析法賦值

表3 logistic多因素回歸分析法明確影響感染期耳前瘺管切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

3 討論

耳前瘺管屬先天性畸形,一旦感染易反復(fù)發(fā)作,目前國內(nèi)關(guān)于耳前瘺管感染期的治療均以常規(guī)療法為主,即先切開膿腫引流,采取抗感染措施控制炎癥后再行手術(shù)切除,手術(shù)本身難度不大,但因疾病特殊性,術(shù)中容易形成上皮及耳廓軟骨等部分殘留,引起耳前瘺管再復(fù)發(fā)事件,復(fù)發(fā)率高達(dá)43%[8-9]。有研究[10]報(bào)道,感染期耳前瘺管切除術(shù)是一種有效的治療手段,能明顯減少患者痛苦,盡早清除病灶,減少術(shù)后復(fù)發(fā)率。當(dāng)前關(guān)于復(fù)發(fā)率的報(bào)道不一,但基本維持在5.5%左右,而本研究結(jié)果顯示,92例感染期耳前瘺管患者進(jìn)行耳前瘺管切除術(shù)后隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)12例復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率為13.04%,高于既往研究結(jié)果,猜測可能與本研究選取樣本量較少有關(guān)。由此可見,感染期先行耳前瘺管切除術(shù)患者亦會存在復(fù)發(fā)情況,探索影響感染期耳前瘺管切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

本研究通過比較感染期耳前瘺管切除術(shù)后復(fù)發(fā)、未復(fù)發(fā)患者臨床資料,結(jié)果發(fā)現(xiàn),術(shù)前感染病程、瘺管類型、手術(shù)方式、瘺管切除史及術(shù)前切開引流次數(shù)存在差異。進(jìn)一步經(jīng)logistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示瘺管類型、手術(shù)方式和術(shù)前切開引流>2次是影響感染期耳前瘺管切除術(shù)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。分析原因可能為:①變異型耳前瘺管發(fā)生率不高,本研究中有8例(8.70%)。此類瘺管表現(xiàn)多種多樣,分布和走向與普通型不同,絕大多數(shù)分布于耳廓后下方,并且穿透耳廓軟骨,有一些另類的表現(xiàn)為多個(gè)瘺口或瘺口位置復(fù)雜,瘺管分支難以辨認(rèn),手術(shù)難度較普通耳前瘺管更大,極易因術(shù)中未完全切除瘺管相關(guān)軟骨或切除范圍不足引起術(shù)后復(fù)發(fā)[11-12]。②單純瘺管切除法是沿瘺管走形完整切除瘺管而不影響周圍組織的手術(shù)方法;耳前組織整塊切除法是指將耳前瘺管及其分支、周圍炎性和瘢痕組織以及顳筋膜淺層組織、耳廓軟骨及軟骨膜的一部分一并切除的手術(shù)方法,切除范圍較廣,能最大化切除瘺管根部可能存在的病變組織[13]。HUANG等[14]通過觀察耳前組織整塊切除法治療難治性感染期耳前瘺管的臨床效果發(fā)現(xiàn),6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率為2.86%。③大部分耳前瘺管無癥狀,一旦感染,可反復(fù)發(fā)作,有時(shí)可形成膿液,術(shù)前需切開膿腫引流,反復(fù)感染會增加引流次數(shù),多次反復(fù)切開引流后病變部位粘連比較嚴(yán)重,解剖結(jié)構(gòu)不清晰,完全切除瘺管組織較難,容易引起病變組織殘留,從而引起復(fù)發(fā)[15]。因此反復(fù)切開引流患者術(shù)中應(yīng)更仔細(xì)徹底清除耳前瘺管組織,以盡量減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

綜上所述,感染期耳前瘺管切除術(shù)后患者存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),瘺管類型、手術(shù)方式和術(shù)前切開引流次數(shù)是影響感染期耳前瘺管切除術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。