楊為中,丁爍,李云玖,蘇展,車金輝

壺腹周圍癌(vater ampulla carcinoma,VPC)是常見的消化道腫瘤,多發(fā)于40～70歲的人群中[1]。目前,臨床上主要采用胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)治療壺腹周圍癌,該術(shù)式是壺腹周圍癌獲得根治的主要途徑之一[2]。但PD需要切除和吻合的臟器較多,術(shù)后易出現(xiàn)感染、胸腹腔積液、胰瘺、膽漏等并發(fā)癥,影響患者的術(shù)后恢復(fù)情況及預(yù)后[3-5]。鑒于此,尋找到能準(zhǔn)確評估VPC患者PD術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的判斷指標(biāo)具有重要意義。血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白蛋白(albumin,Alb)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(plateletlymphocyte ratio,PLR)與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[6-8]。故本研究以行PD治療的VPC患者為研究對象,旨在探究Hb、Alb、PLR水平與上述患者并發(fā)癥及預(yù)后的關(guān)系,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2022年1月徐州市腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科行PD治療的壺腹周圍癌患者102例為研究對象,其中男52例,女50例,年齡40～75(59.76±13.78)歲。術(shù)后根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥分為發(fā)生組38例和未發(fā)生組64例;對患者均隨訪1年,根據(jù)患者預(yù)后情況分為預(yù)后不良亞組和預(yù)后良好亞組。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(HZYLLKY202002805),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1) 納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合VPC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],并經(jīng)病理診斷證實(shí);②均行PD治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前接受化療、放療等其他治療方法;②合并嚴(yán)重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病;③合并嚴(yán)重肝腎功能障礙;④合并其他惡性腫瘤;⑤合并感染性疾病;⑥合并嚴(yán)重心臟病、高血壓等基礎(chǔ)病,不能耐受外科手術(shù)治療者。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 Hb、Alb、PLR水平檢測:術(shù)前抽取患者空腹外周靜脈血4 ml,采用全自動生化分析儀(濟(jì)南鑫潤醫(yī)療設(shè)備有限公司,型號 BK-600)檢測Alb水平,采用全自動血常規(guī)分析儀(濟(jì)南愛來寶儀器設(shè)備有限公司,型號 TEK8530)檢測Hb、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平,根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算PLR。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥觀察及隨訪:術(shù)后住院期間出現(xiàn)胰瘺、膽漏、感染、胃癱、胸腹腔積液等并發(fā)癥的患者納入發(fā)生組,反之納入未發(fā)生組。對患者均隨訪1年,截止時(shí)間2023年1月,以患者發(fā)生轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)以及死亡為終點(diǎn)事件,將發(fā)生終點(diǎn)事件者納入預(yù)后不良亞組,反之納入預(yù)后良好亞組。102例患者在隨訪過程中失訪3例,失訪率為2.94%(3/102),99例患者得到隨訪,發(fā)生預(yù)后不良35例(35.35%)。

2 結(jié) 果

2.1 VPC患者PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 102例患者中發(fā)生并發(fā)癥38例(37.25%),其中胰瘺3例(2.94%),膽漏4例(3.92%),感染15例(14.71%),胃癱4例(3.92%),胸腹腔積液12例(11.76%)。

2.2 2組Hb、Alb、PLR水平比較 發(fā)生組患者Hb、Alb水平低于未發(fā)生組,PLR水平高于未發(fā)生組(P均<0.01),見表1。

表1 未發(fā)生組與發(fā)生組Hb、Alb、PLR水平比較

2.3 2亞組患者Hb、Alb、PLR水平比較 預(yù)后不良亞組患者Hb、Alb水平低于預(yù)后良好亞組(P<0.01),PLR水平高于預(yù)后良好亞組(P<0.01),見表2。

表2 預(yù)后良好亞組與預(yù)后不良亞組患者Hb、Alb、PLR水平比較

2.4 Hb、Alb、PLR水平與VPC患者PD術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示,Hb、Alb與VPC患者PD術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥呈負(fù)相關(guān)(r=-0.354、-0.472,P=0.002、<0.001),PLR水平與術(shù)后并發(fā)癥呈正相關(guān)(r=0.513,P<0.001)。Hb、Alb與VPC患者PD治療預(yù)后不良呈負(fù)相關(guān)(r=-0.326、-0.453,P=0.003、<0.001),PLR水平與預(yù)后不良呈正相關(guān)(r=0.501,P<0.001)。

2.5 預(yù)后良好亞組與預(yù)后不良亞組患者臨床資料比較 2亞組患者性別、年齡、BMI、合并基礎(chǔ)病(糖尿病、高血壓、心臟病)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、分化程度、腫瘤直徑、脈管侵犯、引流液淀粉酶比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表3。

表3 預(yù)后良好亞組與預(yù)后不良亞組患者基線資料比較

2.6 VPC患者PD治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 以VPC患者PD治療預(yù)后(預(yù)后不良=1,預(yù)后良好=0)為因變量,以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,Hb低、Alb低、PLR高水平均是影響行PD治療的VPC患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.01),見表4。

表4 多因素分析行PD治療的VPC患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素

2.7 Hb、Alb、PLR對VPC患者PD治療預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值 繪制Hb、Alb、PLR預(yù)測VPC患者PD治療預(yù)后不良的ROC曲線,并計(jì)算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示,Hb、Alb、PLR及三者聯(lián)合預(yù)測VPC患者PD治療預(yù)后不良的AUC分別為0.724、0.781、0.801、0.867,三者聯(lián)合的AUC高于單項(xiàng)預(yù)測(Z/P=5.071/0.006、5.687/0.001、6.021/<0.001),見圖1、表5。

圖1 Hb、Alb、PLR預(yù)測行PD治療的VPC患者預(yù)后不良的ROC曲線

表5 Hb、Alb、PLR對VPC患者PD治療預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值

3 討 論

PD是治療VPC的常用術(shù)式,術(shù)中采用降落傘式吻合的方式充分暴露吻合處,每一針都在直視下做到準(zhǔn)確可靠,減少對吻合口處組織的損傷,同時(shí)術(shù)中采用空腸殘端造瘺,可有效減少膽漏、胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示,患者術(shù)后膽漏、胰瘺的發(fā)生率分別為2.94%、3.92%,本研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)一致,但PD術(shù)式因消化道重建多、手術(shù)步驟復(fù)雜、涉及臟器范圍廣,導(dǎo)致術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。本研究結(jié)果顯示,102例患者術(shù)后并發(fā)癥,總發(fā)生率為37.25%(38/102)。因此,尋找一種可靠的方式評估VPC患者PD術(shù)后并發(fā)癥具有重要的臨床意義。此外,因VPC患者術(shù)后易發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致預(yù)后欠佳,故現(xiàn)階段臨床上在尋找一種安全有效的方式預(yù)測患者預(yù)后,以期制定個(gè)性化治療方案,提高預(yù)后[11]。

現(xiàn)有研究表明[12-13],營養(yǎng)狀態(tài)、炎性反應(yīng)情況對惡性腫瘤根治術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后具有重要影響,尤其對消化道惡性腫瘤來說其預(yù)后更易受上述機(jī)制的影響。王珂等[14]證實(shí)Hb在結(jié)直腸癌患者術(shù)后呈下降趨勢,術(shù)前Hb水平是影響結(jié)直腸癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。楊耀國等[15]發(fā)現(xiàn)術(shù)前Hb水平與腹主動脈瘤患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)系密切。本研究結(jié)果顯示,Hb水平與VPC患者PD術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后不良關(guān)系密切,且是影響VPC患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hb水平較低表明患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)差,不利于機(jī)體功能的恢復(fù),且易導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下,不能很好地抵抗外界對機(jī)體的刺激,故低Hb水平的腫瘤患者術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥[6]。低Hb水平的腫瘤患者腫瘤細(xì)胞克隆具有更強(qiáng)的生物學(xué)侵襲性,導(dǎo)致此類患者更易發(fā)生轉(zhuǎn)移,從而導(dǎo)致不良預(yù)后[16]。

孫丙亮等[17]研究顯示,術(shù)前Alb水平較高是影響腎癌合并靜脈癌栓患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的保護(hù)因素,這表明術(shù)前Alb水平越低,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。朱士杰等[18]報(bào)道證實(shí)了術(shù)前Alb水平越低,宮頸癌患者預(yù)后越差。本研究結(jié)果顯示,Alb水平與VPC患者PD術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后不良關(guān)系密切,且是影響VPC患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這表明Alb水平越低,VPC患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越高。其原因可能在于Alb水平低下,表明機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)不佳,防御功能下降,機(jī)體恢復(fù)能力下降,對外界刺激因素的抵抗能力差,從而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高。此外,Alb是負(fù)性急性期蛋白質(zhì),故其水平低下表明患者機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài)增加,增加術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

相關(guān)研究表明[20-21],PLR水平與多種惡性腫瘤的病理特征關(guān)系密切,且對多種惡性腫瘤的預(yù)后具有較高的預(yù)測價(jià)值,如宮頸癌、胃癌等。但關(guān)于PLR水平與VPC患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后的關(guān)系研究較少。本研究對此進(jìn)行觀察,結(jié)果顯示,PLR水平的異常升高與VPC患者術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后不良的關(guān)系密切。其原因可能在于PLR是反映機(jī)體炎性反應(yīng)狀態(tài)的標(biāo)志物,為血小板計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值,其水平異常升高表明術(shù)前機(jī)體炎性反應(yīng)程度加重,增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。此外,PLR水平升高表明機(jī)體內(nèi)血小板水平明顯升高,而血小板對腫瘤的轉(zhuǎn)移及趨化因子的釋放起著促進(jìn)作用,并可激活腫瘤細(xì)胞,誘導(dǎo)癌細(xì)胞的增殖,為腫瘤新生血管的形成提供有利條件,進(jìn)而可增加腫瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[23]。

本研究結(jié)果還顯示,Hb、Alb、PLR聯(lián)合檢測預(yù)測行PD治療的VPC患者發(fā)生預(yù)后不良的AUC、特異度分別為0.867、0.953,均高于血清Hb、Alb、PLR水平單獨(dú)預(yù)測。提示Hb、Alb、PLR水平聯(lián)合檢測對VPC患者PD術(shù)后發(fā)生預(yù)后不良具有較高的預(yù)測價(jià)值。分析原因:Hb降低表明患者機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)不佳,免疫功能下降,腫瘤細(xì)胞的侵襲能力更強(qiáng),更易促進(jìn)細(xì)胞移行。Alb水平降低表明體內(nèi)炎性反應(yīng)程度較高,營養(yǎng)狀態(tài)差,不利于患者預(yù)后。PLR水平升高可刺激腫瘤細(xì)胞,誘導(dǎo)期釋放更多的血管活性物質(zhì),為細(xì)胞的轉(zhuǎn)移提供有利條件。這3種指標(biāo)聯(lián)合檢測能從多方面反映患者自身身體情況,故聯(lián)合檢測更能準(zhǔn)確評估行PD術(shù)治療的VPC患者預(yù)后。

綜上所述,術(shù)前Hb、Alb、PLR水平異常與VPC患者PD術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥及預(yù)后的關(guān)系密切,且是影響VPC患者PD術(shù)后發(fā)生預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,上述指標(biāo)聯(lián)合檢測對VPC患者PD術(shù)后預(yù)后不良具有較高的預(yù)測價(jià)值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

楊為中、丁爍:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;李云玖、蘇展:實(shí)施研究過程,資料搜集整理,參與撰寫,論文修改;車金輝:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析