朱再生 周鵬飛 施紅旗 應明亮 薛亞東 徐 敏 王躍平 胡 洋 肖云淵 胡勝曄

(浙江大學醫(yī)學院附屬金華醫(yī)院泌尿外科,金華 321000)

尿失禁是根治性前列腺切除術后常見并發(fā)癥,顯著影響患者的生活質量[1,2]。文獻報道術后90天尿失禁發(fā)生率為3.4%(1/29)[3]～45.9%(34/74)[4]。Braun等[5]報道根治性前列腺切除術后1年壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)(使用任何尿墊)發(fā)生率為22%(664/2989),術后10年1.4%(42/2989)需要再次手術干預。近年來,為了術后控尿功能恢復,較多學者進行了技術改良[6～9],如保留恥骨后間隙、膀胱頸、神經血管束、背深靜脈復合體和膀胱頸懸吊、Denonvilliers筋膜修復等。Asimakopoulos等[10]2010年首先報道保留恥骨膀胱復合體(pubovesical complex,PVC)的機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(laparoscopic radical prostatectomy,LRP),拔除尿管后即刻和術后1個月分別有80%(24/30)和100%(30/30)尿失禁早期恢復(0尿墊)。我們2012年7月開始行保留恥骨膀胱復合體的LRP,2018年報道59例該技術與46例傳統(tǒng)筋膜內保留神經技術、63例筋膜間保留神經技術的回顧性比較[11],結果顯示保留恥骨膀胱復合體能顯著提高早期(術后1個月)控尿功能恢復,且不增加切緣陽性率,但對遠期(術后12個月)控尿功能恢復如何未知。本研究比較是否保留恥骨膀胱復合體的LRP,探討該技術對術后早期和遠期尿失禁恢復的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入標準:年齡<75歲,術前診斷為局限性前列腺癌[12,13],均行保留神經的LRP。

排除標準:術前尿流動力學檢查診斷為神經源性膀胱、尿失禁。

2017年6月～2020年6月符合上述標準的局限性前列腺癌共109例,使用住院號最后一位奇偶數(shù)分組,偶數(shù)為觀察組(55例),奇數(shù)為對照組(54例)。前列腺癌根治后判定是否存在真性尿失禁(尿失禁延遲恢復)的時間點普遍認為是術后12個月[14～17],因此要求完成術后12個月以上的隨訪,排除術后隨訪時間<12個月5例(觀察組2例,對照組3例,均為外省病例),最終進入數(shù)據分析共104例,其中觀察組53例,對照組51例。年齡54～75歲,平均65.5歲。有尿頻9例,排尿困難28例,血尿7例,其余無明顯癥狀。均行超聲檢查提示前列腺增生,前列腺體積18.4～121.9 ml,平均42.9 ml,均無尿潴留。CT、多參數(shù)MRI(mpMRI)、放射性同位素骨掃描未見骨轉移。前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)2.2～61.2,平均13.8 ng/dl,其中2例正常(正常值<4 ng/dl)。均行經直腸超聲引導的經會陰前列腺穿刺活檢,診斷為腺泡細胞癌,Gleason評分30例為3+3,33例為3+4,16例為4+3,17例為4+4,4例為4+5,4例為5+4。根據2002年國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)的腫瘤TNM臨床分期[13],T1期3例,T2a期34例,T2b期35例,T2c期17例,T3期15例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)風險分級[18]Ⅱ級96例,Ⅲ級8例。2組臨床基線特征差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組臨床基線特征比較

1.2 手術方法

均行保留神經的LRP,術者手術量≥100例。對照組不保留恥骨膀胱復合體,按常規(guī)方法[19]:打開兩側盆筋膜,橫斷恥骨前列腺韌帶,縫扎背深靜脈復合體。觀察組保留恥骨膀胱復合體[11]:不切開盆腔內筋膜,不離斷恥骨前列腺韌帶,不縫扎背深靜脈復合體,通過識別逼尿肌圍裙和前列腺之間的無血管解剖平面分離,保留完整的恥骨膀胱復合體。

術后5～7天帶導尿管出院,第14天回院拔除導尿管。

1.3 觀察指標

用每天使用常規(guī)尿墊數(shù)量評估尿失禁恢復情況。Stolzenburg等[20]通過使用和不使用尿墊來判斷是否有尿失禁。為了更準確評估,我們將尿失禁恢復情況細分為:完全干燥(0個墊),為尿失禁完全恢復;社交控尿(0～1個墊)和尿失禁(≥2個墊)為尿失禁未恢復。由與本研究無關的規(guī)范化培訓醫(yī)師和護理團隊進行評估,通過回醫(yī)院隨診時直接詢問或電話隨訪記錄每天使用尿墊數(shù)量。詢問時間點:拔除導尿管當天(第一個24小時排尿),1、3、6和12個月。

使用電子病歷收集臨床特征和并發(fā)癥數(shù)據。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組手術指標比較

2組手術指標比較見表2,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組并發(fā)癥1例,術后6周開始排尿困難,3個月發(fā)生尿潴留,膀胱鏡檢查診斷膀胱尿道吻合口狹窄,行尿道內切開聯(lián)合尿道擴張治療,9個月后無排尿困難。

表2 2組手術指標比較

2.2 2組尿失禁恢復情況比較

拔除導尿管當天(24小時)、1、3、6和12個月時,尿失禁完全恢復率和社交控尿率觀察組均顯著高于對照組,見表3。拔除導尿管后3個月,觀察組社會控尿率已達100%(53/53)。

表3 2組不同時間點尿失禁恢復情況比較 n(%)

3 討論

3.1 保留恥骨膀胱復合體的LRP術后尿失禁恢復情況

為了改善LRP術后尿失禁的恢復,過去的10年中出現(xiàn)多項改良技術,與傳統(tǒng)LRP相比,能顯著提高早期尿失禁恢復率[5～9,17,21～24]。Laucirica等[17]報道120例保留前列腺周圍尿道外括約肌的LRP,控尿率(0～1個墊)術后0～2周70.8%(85/120),3～4周83.3%(100/120),5～8周92.5%(111/120),6個月96.7%(116/120),12個月達98.3%(118/120)。Kuroki等[25]報道170例機器人輔助LRP,其中40例使用SOFT COAG系統(tǒng)(soft-coagulation system)不縫扎恥骨后靜脈復合體,經傾向性評分匹配后,不縫扎組和縫扎組各40例,控尿率(0～1個墊)術后1個月不縫扎組顯著優(yōu)于縫扎組[62.5%(25/40)和32.5%(13/40),P=0.013],術后3個月、6個月2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本研究拔除導尿管后24小時,1、3、6及12個月尿失禁完全恢復率觀察組均優(yōu)于對照組。術后短期尿失禁大多數(shù)患者可以接受,但長期尿失禁嚴重影響生活質量。前列腺癌根治后判定是否存在真性尿失禁(尿失禁延遲恢復)的時間點普遍認為是術后12個月[14～17]。1.4%～22%尿失禁需要再次手術[5]。本研究術后12個月觀察組僅1例有尿失禁(但已達0～1尿墊的社會控尿標準),而對照組有8例(其中3例社會控尿,5例尿失禁),可見,觀察組不僅能在早期快速恢復控尿功能,而且能避免長期尿失禁的發(fā)生,確保較高生活質量。其機制可能有:①由于恥骨膀胱復合體起源于盆腔筋膜,位于前列腺腹前面,包括從恥骨到膀胱頸整個平滑肌及纖維結締組織鞘,即前逼尿肌圍裙[11,26,27],該保留技術,盆筋膜無切口,無需暴露附著在前列腺上的遠端肛提肌纖維,這些纖維與尿道橫紋括約肌交叉并包含來自陰部神經的小神經血管分支[28],避免其損傷;②在恥骨前列腺韌帶、靜脈復合體下方間隙分離前列腺尖部,不縫扎復合體,避免對后尿道周圍結構的過度解剖,保護支撐結構;③采用筋膜內方法切除前列腺,使兩側筋膜完好無損,不干擾深埋在兩側筋膜內的神經血管網[29],避免其神經網、小動靜脈損傷,最大限度保留前列腺周圍神經網,即“超面紗神經保留”技術[6,22～24,30]。

3.2 術后尿失禁的判定標準

根治性前列腺切除術后尿失禁的判定標準不統(tǒng)一,導致尿失禁發(fā)生率差異較大[2,3,12,16,29]。Assem等[4]建議使用完全干燥(0個墊)作為根治性前列腺切除術后尿失禁恢復的判定標準。本研究也以完全干燥(0個墊)為尿失禁完全恢復的判定標準,并于拔除導尿管后24小時,1、3、6和12個月隨訪,結果顯示,隨著時間推移,2組尿失禁均逐漸恢復,但各時點觀察組尿失禁完全恢復率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。如以社會控尿(0～1墊)作為判斷標準,拔除導尿管后3個月觀察組已達100%,而對照組為78.4%,12個月對照組才到達90.2%,2組仍有顯著差異(P<0.05)。采用尿墊數(shù)量分層評估,能精準評估術后尿失禁的恢復情況,可作為根治性前列腺切除術后尿失禁的評估方法,評估時間早期應到拔除導尿管后3個月,遠期到12個月以后。

3.3 小結

本研究的優(yōu)勢:①術者均為經驗豐富(手術量≥100例)的醫(yī)生;②尿失禁評估從拔除導管后當天(24小時)開始至12個月。不足:①病例較少;②為單中心研究;③采用每天使用日常尿墊數(shù)量作為單一評估指標。將來有必要對該技術進行較大規(guī)模應用和多中心聯(lián)合的隨機對照研究,以進一步驗證該技術的優(yōu)缺點。

綜上,LRP術中保留恥骨膀胱復合體技術能早期快速改善術后尿失禁恢復,并顯著降低遠期尿失禁的并發(fā)癥。