丁 敏,張俊娟,楊 慧,賈 曼,李佳佳,趙鴻健

腰椎開放手術(shù)是一種創(chuàng)傷相對較大,手術(shù)部位為深部組織的手術(shù),通常需要在全身麻醉下進行。此外,腰椎手術(shù)操作空間相對狹窄,視野受限,風險較大;腰椎手術(shù)最重要的解剖部位是椎管及脊髓神經(jīng),術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)馬尾神經(jīng)水腫或損傷,造成術(shù)后排尿障礙,所以術(shù)前需常規(guī)留置導尿[1]。然而,使用導尿管會增加尿路感染的風險;且術(shù)后尿管如果不能及時拔除,會增加導管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)的風險[2-3],導致病人住院時間延長、住院費用增加。因此,縮短留置導尿時間,最大程度減少不必要的導尿管插入,是預防導尿管相關(guān)性尿路感染的主要策略[4-5]。研究顯示骨科全身麻醉手術(shù)后病人應盡早拔除尿管,可以促進病人正常排尿,減輕留置導尿管引起的尿路刺激癥狀和拔管后的膀胱刺激征。但是目前關(guān)于全身麻醉腰椎術(shù)后的病人尿管拔除的時機選擇,國內(nèi)外學者的觀點不統(tǒng)一,更沒有明確的規(guī)范和共識[6]。本研究通過對全身麻醉腰椎術(shù)后病人尿管拔除的時機現(xiàn)狀進行總結(jié),對影響尿管拔除的阻礙因素、促進因素進行歸納,為護理人員選擇合適的時機盡早拔除尿管提供參考。

1 國內(nèi)外全身麻醉術(shù)后病人尿管拔除時機的現(xiàn)狀

1.1 國外現(xiàn)狀

2019年,美國更新的導尿管相關(guān)尿路感染預防指南推薦病人術(shù)后應盡快在24 h內(nèi)拔除導尿管,除非有延遲拔管的臨床癥狀[7]。2020年,Pennington等[8]綜述了在加速康復外科(ERAS)的理念下,成人脊柱外科術(shù)中應盡量避免留置導尿管或術(shù)后24～48 h內(nèi)盡早拔除尿管。Thomas等[9]于2021年對髖部骨折病人的回顧性研究顯示,頻繁留置導尿管的操作,導致醫(yī)護臨床指南依從性較低;且導尿管使用時間越長,尿管感染和術(shù)后尿潴留的發(fā)生率越高。Debono等[10]于2021年發(fā)表的針對腰椎融合術(shù)病人的圍術(shù)期護理專家共識中建議,對于伴或不伴減壓的短節(jié)段選擇性腰椎融合術(shù)病人,不推薦常規(guī)使用導尿管;即使留置導尿管,應在手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)評估拔除。Nollen等[11]于2022年發(fā)表的系統(tǒng)綜述顯示術(shù)后立即拔除尿管不會造成再置管率升高,且能促使病人更早的下床活動和縮短住院時間。2023年Alvarez-Galovich等[12]建議脊柱手術(shù)病人盡可能避免導尿以防止術(shù)后尿潴留的發(fā)生,尤其是短時間手術(shù)的病人。如果使用導尿,應在手術(shù)后數(shù)小時內(nèi)去除,并密切監(jiān)測。

1.2 國內(nèi)現(xiàn)狀

鄒焱等[13]于2016年通過Meta分析建議術(shù)后6 h為婦產(chǎn)科術(shù)后病人拔除尿管的最佳時機。2018年發(fā)表的中國加速康復外科圍術(shù)期管理專家共識,建議術(shù)后盡早拔除尿管,一般不超過24 h,特別指出盡早拔除尿管也是加速康復外科理念的核心項目及措施[14]。2019年,腰椎后路短節(jié)段手術(shù)加速康復外科實施流程專家共識[15]指出,對于留置尿管的不適感非常強烈的病人應盡早拔除;對于無尿潴留高危因素的病人可在麻醉清醒前拔除尿管;對于具有高危因素的病人可適當延長拔管時間至第2天清晨。2020年,退變性脊柱側(cè)凸手術(shù)加速康復外科圍術(shù)期管理策略專家共識建議術(shù)后24 h引流量<50 mL即可拔除引流管,同時導尿管隨著引流管拔除而拔除[16]。衛(wèi)轉(zhuǎn)等[17]研究表明骨科全身麻醉下肢手術(shù)病人術(shù)后超早期拔除尿管能顯著減輕病人留置導尿期間膀胱不適及拔管后首次排尿不良反應,又能降低拔管后復插率;確定尿管拔除的時機為病人術(shù)后回病房后完全清醒且能完成指令性動作。邱亞敏等[18]指出術(shù)后6～24 h是全子宮切除術(shù)后病人拔除尿管的最佳時機。郭曉宇等[19]通過循證表示全身麻醉腰椎術(shù)后男性病人應評估病人具體情況選擇拔除尿管的時間,非泌尿系統(tǒng)疾病病人建議在23:00前拔除尿管,對于有持續(xù)保留尿管需要者,術(shù)后應24 h內(nèi)盡早拔除。楊華文等[20]于2021年采用前瞻性隨機對照試驗性研究分析得出,對于甲乳外科、肝膽外科、耳鼻咽喉科擇期全身麻醉術(shù)后病人應在麻醉恢復室超早期即術(shù)后立即至術(shù)后2 h內(nèi)拔除尿管,不僅有利于減少病人蘇醒期躁動、不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生,提高病人住院滿意度,又有利于顯著降低導管相關(guān)性尿路感染的發(fā)生率。2023年針對脊柱結(jié)核手術(shù)病人實施加速康復外科流程的專家共識[21]推薦女性病人麻醉清醒后拔除尿管,男性病人術(shù)后48 h內(nèi)的清晨拔除尿管。對于高齡男性、麻醉時間過長等尿潴留高危病人,可應用藥物預防,適當推遲拔管。對于馬尾神經(jīng)損傷導致排尿功能障礙的病人,當血流動力學穩(wěn)定,盡早進行間歇導尿。膀胱間歇性充盈與排空可鍛煉膀胱功能,促使膀胱功能的恢復[22]。

目前,國內(nèi)外針對全身麻醉腰椎手術(shù)后病人,大多聚焦于實施加速康復外科理念和減少尿管相關(guān)性感染的方面,對于術(shù)后病人尿管拔除時機的相關(guān)研究較少,且不同的學者對全身麻醉術(shù)后病人尿管拔除時機的認識不同,究其原因是對全身麻醉術(shù)后病人尿管拔除的認知不同。

2 影響尿管拔除的障礙因素

學者鐘詠梅等[23]經(jīng)過循證實踐指出醫(yī)院軟硬件設施不完備是導致尿管延遲拔除的主要原因之一。電子病歷系統(tǒng)沒有自動提醒功能,由護士每天提醒醫(yī)生評估尿管留置的必要性。醫(yī)生停止“留置導尿”醫(yī)囑后系統(tǒng)不能自動彈出提醒護士及時拔除尿管的信息,導致拔除尿管被忽視或滯后執(zhí)行。研究者Corniola等[24]闡述從理論上講ERAS的目的是通過減少手術(shù)過程的侵入性操作,包括置入導尿管,從而提高病人的舒適度和滿意度。但在臨床應用中,ERAS理念應用于全身麻醉腰椎手術(shù)后病人中仍面臨著許多問題,如醫(yī)護人員的培訓,微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展以及定期隨訪等。賈靜等[25]通過歷史對照研究指出在ERAS實施過程中,有來自各方面的阻力。護士方面:每日進行評估、實施替代方案、預防并發(fā)癥等花費了較多時間和精力。醫(yī)生方面:部分醫(yī)生不能接受護士不遵照醫(yī)囑而自行拔管。病人和家屬方面:留置尿管期間家屬照護簡單方便,使用紙尿褲、接尿器等還會增加經(jīng)濟壓力等。因此,ERAS開始實施時就應著眼于建立良好的醫(yī)護患溝通模式,讓病人及家屬了解長期留置尿管導致的后果,定期總結(jié)并展示實施效果,從而獲得更多支持。另外病人的基礎疾病、被迫體位、情緒心理、床上排便訓練依從性和拔管時機的選擇均會影響尿管能否及時拔除,多重因素之間又能相互影響[26]。Manojlovich等[27]研究顯示為減少留置尿管而總結(jié)的干預措施,沒有臨床醫(yī)生的支持和配合,以及醫(yī)護之間溝通障礙均會導致尿管的過度使用和延遲拔除。Balfour等[28]表示ERAS理念適用于所有類型的手術(shù),但在ERAS實施過程中仍有很多障礙因素,如領導重視度不高、缺乏參與以及溝通不暢等。Quinn等[29]從臨床工作中發(fā)現(xiàn)了及時拔除尿管的障礙因素,總結(jié)為5個方面:尿管記錄位置不明顯;尿管拔除未被首先考慮;拔除尿管職責不清;在拔除的標準方案和適應證上缺乏共識;醫(yī)護溝通不暢。

由此可見,醫(yī)護之間的溝通障礙,相關(guān)知識儲備不足,信息系統(tǒng)建立不完善,病人自身等多方面的因素均會導致尿管不能及時拔除。

3 尿管拔除時機的評估工具

3.1 日評估監(jiān)測記錄表

2014年,英國國家醫(yī)療服務體系醫(yī)療相關(guān)感染指南[30]推薦針對腰椎術(shù)后男性病人每日進行評估、監(jiān)測、記錄留置尿管,當沒有臨床指征時,應及時拔除尿管。但未提及判斷尿管能否拔除的評估工具。

3.2 留置尿管的適應證清單

2017年,一項多中心前瞻性研究顯示通過設計留置尿管的適應證清單,拔除非必要的導尿管,能夠減少尿管的過度使用[31]。清單內(nèi)容包括:急性尿潴留或尿路梗阻;對危重病人的尿量進行精確測量;測量尿量的目的是明確診斷(24 h尿液)且不能通過其他收集途徑進行評估;協(xié)助治療尿失禁病人的開放性骶骨或會陰傷口;需要持續(xù)膀胱沖洗治療血尿;病人需要長時間固定體位;為絕癥病人提供姑息治療。此評估清單可作為測評所有病人的普適性量表,用來判斷所有疾病病人尿管拔除的時機,但該適應證清單缺乏特異性。

3.3 “NO CAUTI”護理包

Giles等[32]于2020年通過在澳大利亞的4家醫(yī)院實施一項由護士主導的多方面干預措施“NO CAUTI”護理包,顯示可以減少不必要的留置導尿的使用。該護理包的集束化護理措施包括N:需要評估導尿管的參考指征,掃描膀胱,考慮替代方案,記錄指征;O:獲得病人同意,對病人進行健康教育;C:資格證明-置入導管的臨床醫(yī)生必須有資質(zhì)證明;A:無菌性-在導尿管插入和放置期間保持無菌和手衛(wèi)生。U:通暢-無打折或扭曲,妥善固定,尿袋低于膀胱水平并離地。T:及時取出導管并記錄。I:感染風險-每日進行尿道口周圍清潔,只在臨床需要時留取尿液標本。Reynolds等[33]于2022年證實通過實施護士主導的干預方案以指導護士拔除非必要的留置尿管,并沒有降低導尿管的使用率。由此可見,醫(yī)護患協(xié)作模式下的干預措施在降低導尿管的使用率上存在爭議,未來可在國內(nèi)實施個體化的具體干預措施,并進行多學科團隊合作模式下的調(diào)查和干預研究來進一步驗證。以便明確能否作為尿管拔除的評估工具。

3.4 ICU留置尿管拔管評估監(jiān)測表

國內(nèi)學者張悅等[34]2017年通過文獻檢索、專家咨詢自制ICU留置尿管拔管評估監(jiān)測表,對留置尿管>48 h的病人,在留置尿管當日起,護士據(jù)此表每日進行評估病人留置尿管的必要性,若非必須提醒醫(yī)護人員及時拔除尿管。該監(jiān)測表包括病人的基本信息;留置尿管的原因;拔管監(jiān)測,監(jiān)測的內(nèi)容為病人有無尿意,是否可以自主排尿。病人留置尿管期間,無法客觀判斷病人能否自主排尿,所以該監(jiān)測表具有一定的主觀性,其客觀性、可靠性、科學性有待進一步加強。

3.5 其他自制的尿管拔除評估方法

羅小平等[35]通過構(gòu)建術(shù)后病人麻醉清醒前導尿管拔除方案減少病人的躁動。此方案基于循證及專家論證,經(jīng)過持續(xù)改進,建議護士尿管拔除前評估病人病情、術(shù)中情況、有無泌尿系統(tǒng)疾病、脊髓神經(jīng)損傷,圍術(shù)期補液和用藥等情況,并采取多種策略提醒醫(yī)生及時停止留置尿管的醫(yī)囑。拔除導尿管后若病人清醒后述尿急,應與病人充分溝通確定膀胱充盈情況,確定有尿潴留者,通過誘導排尿方式引導病人自行床上排尿,仍無法排尿者,首先考慮采用間歇導尿來替代留置導尿。此方案中拔除尿管前評估內(nèi)容詳盡、周全,但較復雜繁瑣,未來可調(diào)整為結(jié)構(gòu)化量表做進一步研究。李飛等[36-37]建議采用護士主導的尿管拔除提示信息系統(tǒng)及醫(yī)囑終止系統(tǒng)提高尿管拔除率。郭曉宇等[19]總結(jié)了針對全身麻醉腰椎術(shù)后男性病人應每天評估留置尿管的臨床指征并分析記錄置管原因,不再需要時及時拔除尿管;在留置導尿管期間,采用日清單、口頭、紙質(zhì)標識、電子信息系統(tǒng)等提醒醫(yī)護人員非必要時及時拔除導尿管。

通過查閱國內(nèi)外文獻發(fā)現(xiàn),目前使用的尿管拔除評估工具是通過查閱文獻、專家討論、根據(jù)?？萍膊⌒枰茸孕性O計的,并由不同形式的尿管拔除提醒系統(tǒng)、評估表單、護理流程圖等組成。未來有待于研究更高的科學標準和量化指標的尿管拔除評估工具。

4 尿管拔除的促進措施

2019—2021年,多項系統(tǒng)綜述表明ERAS運用于臨床可減少脊柱手術(shù)病人的留置尿管時長[38-39]。2022年,Salamanna等[40]通過對最終納入的174篇文獻分析得出骨科手術(shù)病人ERAS項目的關(guān)鍵組成部分,有32%的研究內(nèi)容與術(shù)后24 h內(nèi)拔除導尿管有關(guān)。Alex等[41]通過系統(tǒng)綜述提出提高護士尿管護理相關(guān)的教育干預內(nèi)容,規(guī)劃和實施有針對性的教育干預措施,提高護士技能和增強護士信心是改善長期留置導尿病人預后的重要干預措施。2023年,Huang等[42]在醫(yī)護人員對導管相關(guān)尿路感染的知信行研究中顯示醫(yī)護人員應對CAUTI有共同的認知,就各自的角色和職責達成共識,建立相互信任和高效的合作關(guān)系。對于護患緊張關(guān)系,護士應掌握扎實的理論知識和專業(yè)的實踐能力,取得病人的信任。同時,醫(yī)生需要與病人溝通配合護士工作的重要性。鐘詠梅等[23]建議電子病歷系統(tǒng)增加提醒功能,系統(tǒng)自動彈出提醒醫(yī)生需每日評估留置尿管的適應證,護理系統(tǒng)中增加提醒護士及時處理醫(yī)囑的功能,避免遺漏和延緩執(zhí)行。于書慧等[43]提出尿管盡早拔除的計劃:每天醫(yī)護共同評估留置導尿管的必要性,確定拔除導尿管后由護士提醒醫(yī)生及時停止留置尿管的醫(yī)囑,并盡快拔除尿管。

我國可借鑒國外及時拔除尿管的培訓模式、相關(guān)理論和措施,結(jié)合我國的尿管拔除的影響因素,探索更為完善的符合我國病人特點的促進措施,給予個體化具體干預措施,并在隨機對照試驗中進一步驗證其效果。

綜上所述,全身麻醉腰椎手術(shù)過程中醫(yī)生操作應動作輕柔,仔細辨認神經(jīng)結(jié)構(gòu),避免機械拉伸或損傷神經(jīng)根[44]。若馬尾神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為不同嚴重程度的雙下肢及會陰部麻木、感覺減弱或消失,還有大小便失禁或尿潴留,出現(xiàn)排尿功能障礙現(xiàn)象[45]。在排除患有前列腺疾病、盆腔損傷、馬尾神經(jīng)損傷等影響排尿功能的情況下,全身麻醉腰椎術(shù)后病人在麻醉完全清醒后,經(jīng)評估未見馬尾神經(jīng)損傷的癥狀,即可拔除尿管,尿管拔除后可通過聽流水聲、熱敷等無創(chuàng)護理方式促使病人自行床上排尿。

5 小結(jié)

本文系統(tǒng)介紹了尿管拔除時機的概述、障礙因素、評估工具和促進措施,未來可在國內(nèi)做高質(zhì)量大樣本的循證實踐,從而設計更有針對性的科學量化的尿管拔除評估工具、降低障礙因素的影響和促進干預措施的落實。希望為護理人員選擇合適的時機及時拔除全身麻醉腰椎術(shù)后病人的尿管提供參考,提升病人的住院滿意度,改善護理質(zhì)量和病人結(jié)局。