張銀玉,朱夢(mèng)燕,周鑫鑫,尹樣樣,方朝暉

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

甲狀腺結(jié)節(jié)是指多數(shù)患者無(wú)臨床表現(xiàn),部分患者會(huì)有頸部不適、咽部異物感甚至聲嘶、吞咽困難等癥狀的一種發(fā)病率逐年上升的內(nèi)分泌疾病。甲狀腺結(jié)節(jié)以良性居多,惡性結(jié)節(jié)的發(fā)生率為5%～15%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)良性結(jié)節(jié)多采用定期復(fù)查、隨訪等非干預(yù)手段,對(duì)于進(jìn)行性增長(zhǎng)、具有壓迫癥狀或具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的結(jié)節(jié)多采用手術(shù)治療[2]。中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)、辨證論治見(jiàn)解獨(dú)特,且治療經(jīng)驗(yàn)頗豐,歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為情志內(nèi)傷是甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病的首要因素[3]。其病機(jī)為臟腑虛損,形成氣、火、痰、瘀等病理因素,氣滯、痰凝、血瘀膠結(jié)于頸前致病。六郁學(xué)說(shuō)認(rèn)為氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁都能致病,基于此,除氣、痰、瘀之外,可從火、濕、食分析甲狀腺結(jié)節(jié)的致病原因[4]。消法源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,有行消散結(jié)之意,本文基于六郁學(xué)說(shuō)分析甲狀腺結(jié)節(jié)的病因,淺析消法在甲狀腺結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病因病機(jī)

甲狀腺結(jié)節(jié)歸屬中醫(yī)“癭病”“癭瘤”“肉癭”等范疇,認(rèn)為環(huán)境、飲食、情志等因素均可導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié),其中情志是首要因素[5]。朱丹溪認(rèn)為“人身諸病,多生于郁”,創(chuàng)立氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁六郁致病的理論[6]。肝喜條達(dá)而惡抑郁,氣郁、火郁、血郁常首先侵襲肝,脾喜燥惡濕,濕郁、痰郁、食郁易侵襲脾[7]。中醫(yī)認(rèn)為,甲狀腺結(jié)節(jié)的病位主要在肝、脾,氣、血、痰、火、濕、食六者相互影響,郁滯不變,傷于肝脾,臟腑虛損,形成氣、火、痰、瘀等病理因素,氣滯、痰凝、血瘀膠結(jié)于頸前形成結(jié)節(jié)。六郁致病常以氣郁為先,甲狀腺結(jié)節(jié)氣郁者,常有憂思郁怒等情志不遂病史,情志內(nèi)傷,肝失疏泄,氣機(jī)不暢[8]。正如《諸病源候論·癭候》曰:“癭者,由憂恚氣結(jié)所生?！毖粽?根據(jù)氣血關(guān)系,氣為血之帥,氣能行血,氣滯不行則血行不暢而成瘀,氣郁、血郁膠結(jié)于頸前致病[7]?；鹩粽?氣機(jī)阻滯,運(yùn)行不暢,痰氣交阻,諸郁日久皆可化火,灼液為痰,凝結(jié)不散,結(jié)于頸前而為癭瘤[9]?！兜は姆ā吩?“癭氣須先斷厚味……如腫毒者,多是濕痰流注,作核不散?！备问栊?氣機(jī)不暢,氣化功能失司,脾失健運(yùn),水液運(yùn)化失常,濕邪蘊(yùn)結(jié),隨肝氣搏結(jié)于頸前形成結(jié)節(jié)。痰郁者,多由濕性黏滯,阻滯氣機(jī),水濕聚集釀生痰濁而成。食郁者,常飲食不節(jié),多喜食肥甘,脾胃被傷,運(yùn)化失常。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中說(shuō):“氣郁而濕滯,濕滯而成熱,熱郁而成痰,痰滯而血不行,血滯而食不消化,此六者相因?yàn)椴≌咭病！敝T郁相因相兼,相互影響,交錯(cuò)貫穿,肝脾受累,功能失常,久之必累及腎,肝、脾、腎三臟虛損,功能失調(diào),氣滯、痰凝、血瘀膠結(jié),病程較長(zhǎng),纏綿難愈[10-12]。

2 “消法”不限于消導(dǎo)之意

“消”具有“消失、消散”之意,“消法”內(nèi)涵豐富,在臨床中應(yīng)用廣泛。狹義的“消法”僅有消導(dǎo)之意,即消積化食和導(dǎo)引下行。廣義的“消法”有行消散結(jié)之意[13]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”“逸者行之”“中滿者,瀉之于內(nèi)……其實(shí)者,散而瀉之”的原則為其立法奠定了理論基礎(chǔ),張仲景在其所著的《傷寒雜病論》中將消法運(yùn)用于臨床實(shí)踐中,豐富了消法的內(nèi)容,如消痰開結(jié)、活血化瘀等[14-15]。朱丹溪提出六郁學(xué)說(shuō),治療上以調(diào)暢氣機(jī)為主,兼以除濕、化痰、清熱、行血、消食,創(chuàng)制了經(jīng)方越鞠丸,豐富了消法的臨床應(yīng)用[16]。程鐘齡編寫的《醫(yī)學(xué)心悟》總結(jié)了中醫(yī)治法八法,對(duì)消法進(jìn)行了歸納總結(jié),明確了消法的含義,即消散和消削,運(yùn)用具有這兩種作用的藥物,根據(jù)配伍原則組成方劑,使由氣、血、痰、食、水、蟲等形成的有形或無(wú)形之邪能夠漸消緩散,以達(dá)到祛除邪氣而不傷正氣的目的[14]。消法應(yīng)與清法、下法有所鑒別,清法適用于尚未成形的有形邪熱,下法治療的病證大多病勢(shì)急迫,有形實(shí)邪須速除。因此,凡是能消散、祛除病邪壅滯的治法均屬于廣義“消法”的范疇。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)分析和選方用藥上均能體現(xiàn)“消法”的運(yùn)用。陳寶貴教授[17]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的病機(jī)以氣機(jī)郁結(jié)為本,氣血失調(diào),虛實(shí)夾雜,常夾痰、濕、瘀等,治療上多用疏肝解郁、益氣活血、化痰散瘀、滋陰潛陽(yáng)等方法。黨毓起從“滯”論治甲狀腺結(jié)節(jié),針對(duì)“虛滯”采用補(bǔ)腎健脾法以行滯通絡(luò),針對(duì)“實(shí)滯”使用化痰、活血、清熱解毒化濕等法[18]。魏華認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)初期以肝郁氣滯為主,逐漸出現(xiàn)痰濁、瘀血、陰虛、氣虛等臟腑功能失調(diào)的表現(xiàn),治療上早期應(yīng)疏肝解郁,佐以健脾化痰,中后期配合清熱瀉火、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等法[19]。

3 “消法”在甲狀腺結(jié)節(jié)中的應(yīng)用

從六郁辨治甲狀腺結(jié)節(jié),根據(jù)該病以正氣虧虛為發(fā)病之本,氣郁為先導(dǎo),六郁交錯(cuò),氣滯、痰凝、血瘀膠結(jié)于頸前的特點(diǎn),在治療中靈活使用消法,針對(duì)氣郁、火郁、痰郁、血郁、食郁致病者,使用疏肝理氣、清火散結(jié)、化痰散結(jié)、活血化瘀法,同時(shí)調(diào)補(bǔ)臟腑,平衡調(diào)治,使臟腑功能和諧,陰陽(yáng)平衡,從而使壅滯之病邪形消緩散[20]。

3.1 疏肝理氣謂之消 甲狀腺結(jié)節(jié)患者常有情志不暢病史,情志內(nèi)傷致使肝失疏泄、氣機(jī)郁滯,故治以疏肝理氣,可用逍遙散加減治療,柴胡、郁金具有疏肝理氣的作用[21]。四海舒郁丸的藥物配伍遵循理氣化痰、消癭散結(jié)的法則,木香、青皮在疏肝理氣之余,能縮小甲狀腺結(jié)節(jié)體積,降低其惡變的可能[22]。川楝子、香附、枳殼也是常用的疏肝理氣藥。

3.2 清火散結(jié)謂之消 “六氣皆從火化”,甲狀腺結(jié)節(jié)患者情志不暢,肝氣郁結(jié),氣滯不行,痰氣交阻,郁而化火,形成火郁,治宜清火散結(jié),可用連翹清熱解毒、散結(jié)消腫,黃芩瀉火解毒,龍膽、決明子清肝瀉火。梔子清肝湯是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的經(jīng)典名方,方中夏枯草、連翹、梔子、黃連具有清熱瀉火、解毒散結(jié)的功效。魏華多用龍膽瀉肝湯清熱瀉火,強(qiáng)調(diào)須中病即止,防治寒涼之物損傷脾胃[19]。

3.3 活血化瘀謂之消 若為血郁,治宜活血化瘀,“痰夾瘀血,遂成窠囊”,血郁者多正邪交爭(zhēng)已久,病邪入絡(luò),氣、痰、瘀膠結(jié)于頸前,癭腫多質(zhì)硬,經(jīng)久不消。氣旺則血行,在治療時(shí)配合使用活血化瘀藥物,如牛膝、王不留行、土鱉蟲、桃仁、紅花、莪術(shù)、赤芍、皂角刺等[23-24]。張?zhí)m教授認(rèn)為臨證治療血瘀者可使用桃仁、當(dāng)歸、赤芍、川芎等藥活血化瘀,若瘀血較重者,可用三棱、莪術(shù)化瘀消癥,若觸診發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)質(zhì)地堅(jiān)硬,可適當(dāng)加入動(dòng)物類藥物[25]。

3.4 化痰散結(jié)謂之消 朱丹溪云:“凡人身上中下有塊者,多是痰?！碧导仁遣±懋a(chǎn)物,又是病理因素,以痰濕為患者,治療以化痰散結(jié)藥物為主,海藻、昆布、海帶能化痰軟堅(jiān),消癭散結(jié)?，F(xiàn)代研究表明,海藻和昆布中含有鉀和碘,對(duì)緩解甲狀腺腫大有很好的效果。山慈菇、牡蠣、茯苓、制天南星、瓜蔞具有化痰散結(jié)的功效,山慈菇還具有抗腫瘤和抗菌作用[26]?！兜は姆ā诽岬健吧浦翁嫡?不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”,因此可用二陳湯加減以順氣導(dǎo)痰[27]。劉照峰教授臨證時(shí)以行氣散結(jié)、降逆化痰為原則使用半夏厚樸湯加減治療良性甲狀腺結(jié)節(jié),善配用“三蘇”以行氣散結(jié),紫蘇葉既能消胸腹脹滿,又散咽部瘀結(jié),與紫蘇子、紫蘇梗合用,增強(qiáng)消癭散結(jié)之力,又可助厚樸開郁散結(jié)[28]。

3.5 注重調(diào)補(bǔ)肝脾腎,消補(bǔ)兼施 甲狀腺結(jié)節(jié)因?qū)嵵绿?肝脾逐漸虛損,功能失調(diào),久可傷及腎,從而致肝、脾、腎俱虛,氣血虧虛,陰陽(yáng)失于平衡,導(dǎo)致病邪凝滯更甚。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)辨證施治,氣血兩虛治以益氣養(yǎng)血,氣陰兩虛治以益氣養(yǎng)陰,陰虛火旺者治以滋陰降火,脾腎陽(yáng)虛治以益氣溫陽(yáng)、補(bǔ)腎健脾。寓消于補(bǔ),以平衡調(diào)治、調(diào)節(jié)臟腑,使臟腑功能恢復(fù),氣血運(yùn)行通暢,陰陽(yáng)平衡。

4 病案舉隅

患者,女,42歲。初診:2021年8月16日。主訴:甲狀腺結(jié)節(jié)3個(gè)月余?；颊哂?個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),甲狀腺超聲提示:右側(cè)甲狀腺混合回聲結(jié)節(jié),左、右側(cè)甲狀腺大小分別為19 mm×18 mm、27 mm×18 mm,峽部厚3.6 mm,雙側(cè)甲狀腺回聲稍增粗,右側(cè)甲狀腺下極探及10 mm×8 mm 大小的低回聲結(jié)節(jié),內(nèi)部回聲不均勻,形態(tài)規(guī)則,邊界清晰。彩色多普勒超聲提示:低回聲結(jié)節(jié)內(nèi)探及條索狀血流信息。甲狀腺功能檢查:未見(jiàn)明顯異常?？滔掳Y:患者咽部不適,口苦,胸悶,煩熱,性情急躁易怒,易患口瘡,納食可,寐差,小便色黃,大便干結(jié)難解,3～4 d一行。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。體檢:右側(cè)葉可觸及甲狀腺結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)光滑,質(zhì)稍韌,無(wú)粘連,壓痛(-)。既往史:有乳腺結(jié)節(jié)病史3年余。西醫(yī)診斷:甲狀腺結(jié)節(jié)。中醫(yī)診斷:癭瘤。辨證:肝氣郁滯,氣郁化火。治則:疏肝解郁,清火散結(jié)。處方:柴胡15 g,香附10 g,廣陳皮12 g,青皮9 g,夏枯草10 g,青木香12 g,炒枳殼10 g,蓮子心6 g,黃芩片10 g,炒山梔10 g,牡丹皮15 g,全當(dāng)歸15 g,杭白芍15 g。14劑,每日1劑,水煎服。囑患者調(diào)暢情志。

2021年8月31日二診:患者訴口苦、煩熱等癥狀較前緩解,大便干結(jié),2～3 d一行,納食可,舌淡紅,苔薄黃,脈弦。上方去蓮子心,加柏子仁10 g,沉香6 g,14劑。煎服法同前。

2021年9月14日三診:患者訴藥后大便干結(jié)有所改善,無(wú)胸悶、煩熱。二診方加玄參10 g,炙甘草8 g,14劑。煎服法同前。此后按上方加減繼續(xù)服用7個(gè)月余,后復(fù)查甲狀腺彩超提示結(jié)節(jié)基本消失。

按語(yǔ):患者為中年女性,平素性情急躁易怒,3個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié),該患者為火郁致病,辨證為肝氣郁滯、氣郁化火。肝氣郁滯,故見(jiàn)胸悶、乳房脹痛不舒等癥;肝郁化火,故見(jiàn)口苦、煩熱、小便色黃、便秘、急躁易怒,其舌苔脈象皆為肝郁化火之象,故采用疏肝解郁、清火散結(jié)法消其結(jié)節(jié)。方中柴胡疏肝解郁;枳殼、香附、木香行氣止痛;炒山梔、牡丹皮、夏枯草清肝郁之火;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,療火盛傷陰。二診時(shí),患者口苦、煩熱緩解,故去蓮子心,加柏子仁養(yǎng)心安神、潤(rùn)腸通便,使機(jī)體的精神活動(dòng)趨于動(dòng)態(tài)平衡,緩解患者便秘癥狀。患者大便干結(jié)難解,數(shù)日一行,主要是氣機(jī)郁滯不能暢達(dá),火郁傷及津液所致。三診時(shí),患者便秘有所緩解,在前方的基礎(chǔ)上加用玄參以滋陰增液、軟堅(jiān)散結(jié)。在整個(gè)治療過(guò)程中,采用疏肝解郁、清火散結(jié)以消壅結(jié)之患,同時(shí)使用全當(dāng)歸、白芍以補(bǔ)養(yǎng)肝血、柔肝活血,使肝血有所藏,從而肝疏泄功能調(diào)達(dá),氣血暢達(dá),以解郁結(jié)之困。

5 小結(jié)

“六郁學(xué)說(shuō)”是中醫(yī)辨證理論體系中較完善的學(xué)說(shuō)之一。從六郁探討甲狀腺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)有利于為中醫(yī)藥防治甲狀腺結(jié)節(jié)拓展思路。六郁致甲狀腺結(jié)節(jié)常以氣郁為先。肝郁氣滯,失于疏泄,隨之產(chǎn)生氣、火、痰、瘀等病理因素,六郁相因相兼,交錯(cuò)貫穿,郁滯于頸前。消法含義豐富,在治療中審證求因,究其本源,靈活使用疏肝理氣、清火散結(jié)、活血化瘀、化痰散結(jié)等法,同時(shí)不忘調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎三臟,使機(jī)體臟腑功能恢復(fù)、陰陽(yáng)歸于平衡,氣血津液運(yùn)行順暢,從而體現(xiàn)中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的優(yōu)勢(shì)。