蔡靜薇, 殷小平

胰腺實性假乳頭狀瘤是罕見的胰腺腫瘤,好發(fā)于青年女性[1],其發(fā)病率占胰腺腫瘤的2%～3%[2,3],1959年由Frantz首次描述,也稱為Frantz瘤[4]。由于影像技術(shù)的進步,胰腺實性假乳頭狀瘤的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率逐漸升高。胰腺腫瘤在兒童和青少年中很少見,較常見的是成人實性假乳頭狀腫瘤。關(guān)于兒童SPN的影像表現(xiàn)的研究很少[5],對兒童與成人SPN的影像特征區(qū)別也不是很清楚。因此本文通過分析經(jīng)病理確診的14例兒童SPN患者和104例成人SPN患者的影像資料,分析SPN在兒童與成人患者中是否具有影像區(qū)別,以達到更準(zhǔn)確的檢查結(jié)果,進而幫助臨床確定治療方法以及提示患者預(yù)后。

材料與方法

1.一般資料

本文對2016年1月-2021年8月在河北大學(xué)附屬醫(yī)院、河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院經(jīng)病理確診并進行手術(shù)治療的14例兒童SPN和104例成人SPN患者的腹部平掃和增強CT影像資料進行回顧性分析。

2.設(shè)備與方法

河北大學(xué)附屬醫(yī)院采用64層GEHD 750螺旋CT設(shè)備進行平掃及增強掃描;河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院采用64層GE OPTIMA660螺旋CT設(shè)備進行平掃及增強掃描?；颊呔⊙雠P位,掃描范圍自膈頂至髂前上棘,檢查前7 d未進行消化道造影,檢查前禁食8 h,掃描前30 min囑病人適量飲水。使用非離子型對比劑碘海醇(含碘320 mg/mL)0.8～1 mL/kg,兒童使用<2.0 mL/s流率推入肘正中靜脈,成人以2.0～3.0 mL/s流率推入肘正中靜脈,而后繼續(xù)注入30～50 mL生理鹽水。動脈期及門靜脈期延遲時間分別為30 s、90 s,部分患者于180 s進行延遲掃描,3期掃描范圍與平掃相同。

3.影像圖像分析

采用GE后處理系統(tǒng)(Advantage Workstation 4.6),由1名擅長腹部疾病診斷的影像科主治醫(yī)師與2名診斷影像副主任醫(yī)師對所有患者的影像資料進行對比分析,若兩者診斷意見產(chǎn)生分歧,則共同商議后獲得一致結(jié)論。觀察重點為增強后感興趣區(qū)(ROI)的選擇、病灶位置、長徑、密度、鈣化等。病灶位置分為胰頭部、胰體部、胰尾部,鉤突部歸為胰頭部,胰頸部歸為胰體部;腫瘤密度分為實性、囊性、囊實性;如果腫瘤出現(xiàn)鈣化則注意觀察鈣化的位置(內(nèi)部或包膜);腫瘤未見清晰邊界則視為邊界模糊;遠處轉(zhuǎn)移及鄰近器官浸潤征象包括向鄰近器官的浸潤及其它部位出現(xiàn)此腫瘤的轉(zhuǎn)移灶;強化特征主要判斷強化峰值出現(xiàn)時相,3期增強數(shù)值選取同一部位的實性部分進行測量。

4.統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

本文118例胰腺SPN中兒童組14例,平均年齡(12.3±3.0)歲;成人組104例,平均年齡(32.5±13.5)歲,本文2組間腫瘤的鈣化位置、包膜完整性、強化峰值、強化3期CT值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。兒童SPN腫瘤包膜鈣化的為7例,占50%;成人SPN腫瘤鈣化位置無特異性,其中包膜鈣化占18.2%。兒童SPN患者14例,均有完整包膜,而成人患者腫瘤包膜完整為63例(60.6%)。兒童患者腫瘤實性部分強化峰值集中于靜脈期(61.6%),而成人患者腫瘤強化峰值主要集中于延遲期(45.2%)。

表1 兒童組與成人組SPNs影像資料對比(P<0.05)

本文2組間腫瘤的橫斷面最大徑、位置、邊界、形態(tài)、密度、鈣化、有無胰管擴張、動脈期瘤內(nèi)血管、遠處轉(zhuǎn)移差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 兒童組與成人組SPNs影像資料對比(P<0.05)

討 論

隨著醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)及內(nèi)鏡組織活檢等檢查手段不斷完善,SPN在胰腺腫瘤中的檢出率也逐漸提高。WHO認(rèn)為SPN一般為良性或低度惡性,但組織形態(tài)及生物學(xué)行為目前尚不明確。兒童胰腺腫瘤罕見,其組織學(xué)特征與成人不同,臨床預(yù)后好于成人[6],較多報道的是胰腺實性假乳頭狀瘤與胰腺母細胞瘤[7],胰腺母細胞瘤相比于SPN惡性程度高,腫瘤邊界往往模糊,胰管擴張明顯,腫瘤遠處轉(zhuǎn)移較常見[8]。目前僅有少數(shù)病例報道和相對有限的文獻綜述主要集中在臨床和病理方面。關(guān)于兒童SPN的影像表現(xiàn)的研究很少[5],對兒童與成人SPN的影像特征區(qū)別也不是很清楚。

我們研究中兒童患者14例,成人患者104例,兒童患者占比為11.9%,廣泛查閱英文文獻后發(fā)現(xiàn),有研究報告了718個SPN病例,其中只有46個兒童病例(6.4%)[2]。但目前SPN在兒童中的確切發(fā)病率尚不清楚。

SPN在CT的影像學(xué)表現(xiàn)是否典型,可能與瘤體大小相關(guān)[9],但是本研究對兒童SPN組與成人SPN組橫斷面最大徑差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這可能因為SPN腫塊生長速度較快,且早期無臨床癥狀,檢出時腫瘤體積均較大。本研究中兒童與成人SPN患者腫瘤好發(fā)位置無特異性,但先前的報道指出兒童SPN好發(fā)于胰頭[9-11],在成人SPN的報道中,SPN腫瘤發(fā)生部位主要位于胰尾[12]。

SPN在病理上表現(xiàn)為3種形式,實性成分為腫瘤細胞圍成實性巢團,腫瘤細胞液化壞死后形成囊性成分,表現(xiàn)為囊實混合型,囊變徹底時呈現(xiàn)純囊性[9]。大多數(shù)囊變的SPN缺乏與胰管的連通[13]。本研究中2組腫瘤多數(shù)表現(xiàn)為均以囊性為主(圖1、2)。

SPN起始為實性密度腫塊,由于腫塊內(nèi)供血血管發(fā)生異常,隨著腫瘤不斷長大,導(dǎo)致遠離供血血管的部分腫塊組織得不到足夠的營養(yǎng),最后腫塊發(fā)生囊壁壞死、出血、鈣化等退行性改變[14]。通常成人SPN患者可出現(xiàn)鈣化,一般為包膜鈣化[11],兒童SPN鈣化通常為微小鈣化(圖1),這種鈣化并無特異性[15],這與我們的研究結(jié)果有很大出入,可能是由于本研究病例數(shù)較少。

包膜不完整一般是惡性腫瘤征象[16]。組織學(xué)上SPN有良好血供的包膜包繞[12],超聲下見包膜呈回聲狀或低回聲的邊緣。CT上包膜呈典型的環(huán)形低密度[17]。早期Gd增強MR圖像上SPN的包膜呈稍不均勻增強[18]。研究指出腫塊的包膜與腫塊大小相關(guān),當(dāng)腫塊較小時,包膜通常不是很明顯,但較大的腫塊往往有一個明顯的纖維包膜,與臨近胰腺實質(zhì)區(qū)分清楚[5]。

腫瘤的增強掃描檢查對于診斷和定性非常關(guān)鍵。SPN典型增強表現(xiàn)為動脈期強化不均或邊緣強化,門靜脈期強化程度明顯,呈漸進性強化方式。本研究中2組病例的腫塊強化峰值及強化3期CT值差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,而兒童CT檢查掃描參數(shù)、對比劑用量及速率與成人有明顯差異,因此強化3期CT值用于討論兩者之間的影像學(xué)差異準(zhǔn)確性較差。兒童組實性部分強化峰值主要在靜脈期,有9例(61.6%),而成人組實性部分強化峰值主要在延遲期有51例(45.2%)。研究認(rèn)為在病理上是因為實性區(qū)、假乳頭區(qū)之間的過渡區(qū)腫瘤組織圍繞血管形成假菊形團,大部分腫瘤組織呈網(wǎng)狀排列,形成血竇,類似海綿狀血管瘤樣改變,故而靜脈期進一步強化,而囊性部分始終不強化[19]。

本研究的局限性主要在于本研究為回顧性研究,選擇性偏差難以避免;因胰腺實性假乳頭狀瘤屬于罕見病,所以樣本量太小,這可能會影像研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述,兒童與成人SPN在腫瘤的鈣化位置、包膜有無、強化峰值影像特征之間差異明顯。本研究認(rèn)為兒童SPN患者腫瘤的鈣化位置主要集中于包膜,兒童SPN患者較成人SPN患者腫瘤包膜完整,兒童患者腫瘤強化峰值主要集中于靜脈期,而成人患者腫瘤強化峰值主要集中于延遲期。