羅玲, 陸明, 李建玉, 許文鳳

病例資料患者,男,62歲,因間斷咳嗽、咳痰6個月余,加重40 d就診于外院行胸部CT提示左肺肺癌,后因自身原因轉(zhuǎn)診本院。?？茩z查提示左肺叩診呈實音,心臟相對濁音界正常,呼吸音消失。腫瘤標志物糖類抗原CA125 72.76 U/mL(正?！?5 U/mL), 神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE 127.87 ng/mL(正常<1.5 ng/mL);胃泌素釋放肽前體ProGRP 165.22 pg/mL(正常≤65 pg/mL)。實驗室檢查真菌涂片未檢出真菌孢子及菌絲,革蘭氏染色未見異常;抗酸染色未檢出抗酸桿菌。肺泡灌洗液培養(yǎng)48 h,未檢出致病菌、無流感嗜血桿菌生長、無真菌生長;鱗狀上皮細胞<1%。

電子支氣管鏡檢查:左主支氣管新生物。 左主支氣管見新生物生長,表面壞死物附著,完全阻塞左主支氣管開口,4.9 mm纖支鏡不能通過(圖1)。PET-CT:左肺巨大占位,代謝不均勻增高,考慮肺惡性腫瘤(傾向左上肺來源);左主支氣管內(nèi)炎性病灶堵塞,左肺不張(圖2)。胸部CT平掃+增強:左肺見巨大團塊狀軟組織影,大小約84 mm×127 mm,形態(tài)不規(guī)則,增強后病灶呈不均勻中度強化,腫塊與縱隔及左肺動靜脈分界不清(圖3、4)。

手術(shù)及病理:患者行左肺腫塊切除術(shù),術(shù)中探查見左側(cè)胸腔巨大腫瘤,與側(cè)胸壁及縱隔部分粘連,遂決定行左全肺切除;術(shù)中纖支鏡觀察發(fā)現(xiàn)左主支氣管開口為壞死物質(zhì)阻塞。病理:肉眼見切面灰白灰褐,與周圍組織分界清,質(zhì)易碎伴壞死。鏡下見(左肺)胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤伴大量壞死,腫物大小15 cm×15 cm×6.0 cm,未見明確脈管內(nèi)癌栓(-)及神經(jīng)侵犯(-),支氣管斷端及肺被膜未見腫瘤累及。免疫組化:Brg-1(缺失),CK(部分+),CK8/18(部分+),CK7(-),EMA(-),Vimentin(部分+),Napsin A(-),TTF-1(部分弱+),SALL-4(散+),P40(-),P63(部分+),CgA(-),SYN(部分+),Ki-67(80%+)(圖5、6)。

討論胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤是2021版胸部腫瘤WHO分類肺上皮性腫瘤的新增類型,曾命名為SMARCA4缺失的胸部肉瘤以及SMARCA4缺失的胸部肉瘤樣腫瘤[1]。胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤屬于新近報道的罕見的原發(fā)于胸部的軟組織腫瘤,最早是由Le Loarer等[2]于2015年10月報道。該腫瘤被認為是與SMARCA4缺陷的非小細胞肺癌(NSCLC)獨立的實體。SMARCA4缺失可見于多種腫瘤如高鈣血癥型卵巢小細胞癌、非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤、未分化至低分化子宮內(nèi)膜癌、胃腸道腫瘤等,其分子生物學特征為SMARCA4失活突變。SMARCA4缺失的胸部肉瘤好發(fā)于有吸煙史和肺氣腫或肺大皰的年輕患者;發(fā)病年齡27～90歲,發(fā)病高峰30～35歲,臨床表現(xiàn)為壓迫性腫塊,常累及縱隔、胸腔、胸壁和肺,常較早轉(zhuǎn)移[3]?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、胸腔積液、胸背疼痛及胸悶,對放化療的反應(yīng)差,生存時間短。病理組織學上該類腫瘤細胞常呈黏附性或失黏附性的上皮樣細胞形成實性結(jié)構(gòu),常呈橫紋肌樣形態(tài)學特征,瘤細胞胞質(zhì)豐富,嗜酸性,核偏位,或出現(xiàn)核旁透明小體,可出現(xiàn)合體樣瘤細胞。腫瘤細胞常出現(xiàn)大量核分裂象及大片壞死灶狀區(qū)可出現(xiàn)梭形細胞成分[4-7]。

胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤報道罕見,多為個案報道且檢索病例體積多相對較小,缺乏特征性影像特征;但多具有較明顯的惡性征象如病灶呈分葉狀、包繞肺動脈,侵犯臨近肋骨、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。本例患者年紀偏大,病灶較大,呈分葉狀,病灶堵塞左主支氣管,壓迫左肺,繼發(fā)左肺明顯肺不張,與正常肺組織分界不清;患者臨床癥狀明顯,表現(xiàn)為間斷咳嗽、咳痰。PET-CT檢查見明顯FDG攝取,強烈提示其為惡性腫瘤可能性大。但相對其他文獻所提及病例,本例患者縱隔及周圍轉(zhuǎn)移征象不明顯。在2021版WHO胸部腫瘤分類中SMARCA4缺失的胸部肉瘤與SMARCA4缺失型非小細胞肺癌均被歸入SMARCA4缺失型未分化腫瘤。SMARCA4缺失型非小細胞肺癌以男性吸煙者多見,病理組織學形態(tài)多樣,表現(xiàn)為低分化(實性) 腺癌、大細胞癌、多形性癌等。而SMARCA4缺失的胸部肉瘤分化更差,無腺樣或鱗狀分化[8]。

需要鑒別的腫瘤包括①原發(fā)性肺癌,多為腺癌及鱗癌,位于肺門區(qū)或肺段內(nèi),見明顯支氣管截斷,增強掃描呈漸進性不均勻強化,伴縱隔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移。②原發(fā)性肺肉瘤樣癌,是一種癌與肉瘤樣成分混雜存在且分化差的惡性腫瘤,是指分化較差的非小細胞性肺癌。常表現(xiàn)為圓形或橢圓形,邊界較清楚,有時見分葉、細小毛刺和棘突征,其內(nèi)有壞死和小空泡征;增強時病灶常出現(xiàn)壞死、呈周邊強化[9]。③未分化肉瘤,既往也稱為惡性纖維組織細胞瘤;原發(fā)于胸腔的病例較少見,多與吸煙相關(guān),病灶內(nèi)見壞死,增強掃描為輕中度強化。④孤立性纖維瘤,也稱為孤立性間皮瘤,間葉組織來源;多與肌肉密度相似,惡性者見壞死,增強掃描多為漸進性、不均勻強化。

免疫靶向治療可能是有效治療SMARCA4缺失的原發(fā)性胸部肉瘤的重要手段[10]。