常樹藝,葛亞楠,張惠,蔣欣,呂佩源,董艷紅

患者,女,69歲,主因“雙下肢無力1個月余”于2022年9月6日入院。既往有動脈粥樣硬化型腦梗死病史20余年,未遺留后遺癥。7月15日于外院查頭顱MR(圖1A)提示雙側(cè)腦室旁白質(zhì)區(qū)脫髓鞘改變,雙顳頂葉異常信號;頭顱DWI+MRA提示右基底節(jié)區(qū)、雙腦室旁、右頂葉小圓形DWI高信號,雙額頂交界區(qū)、右頂葉環(huán)形DWI高信號。入院后查體:左下肢5級,右下肢肌力5-級,余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。頭顱SPGR序列+腦膜CUBE序列增強(qiáng)掃描(圖1B):雙顳葉腦表面線樣強(qiáng)化信號。右側(cè)顱內(nèi)病變活檢示(圖2):少許白質(zhì)結(jié)構(gòu),偶見個別神經(jīng)元,部分白質(zhì)崩解,髓鞘脫失(MBP-),膠質(zhì)細(xì)胞增生(GFAP+,Olig-2+),較多頓挫性核分裂,大量泡沫細(xì)胞浸潤(CD68+),血管周圍淋巴套袖形成,并見少量中性粒細(xì)胞浸潤,結(jié)合免疫組化染色,符合炎性脫髓鞘。免疫組化染色:GFAP(+),Vimentin(+),CD34(血管+),CD68(+)。特殊染色:PAS(-),PASM(-)。腰椎穿刺:壓力170 mmH2O。腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、抗酸墨汁染色未見明顯異常。血清及腦脊液自身抗體及副腫瘤綜合征自身抗體檢測均陰性。依據(jù)顱內(nèi)病理檢查結(jié)果可確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)瘤樣脫髓鞘病變。住院期間以小劑量激素治療,2022年9月15日出院時右下肢無力較前好轉(zhuǎn),雙下肢肌力均為5級?；颊叱鲈汉笠恢睉?yīng)用甲潑尼龍 4 mg/d,于2023年3月6日行頭顱MR復(fù)查,提示雙額葉炎性脫髓鞘范圍較前縮小,且未出現(xiàn)其他新發(fā)癥狀。

注:A.頭顱MR T2W2 FLAIR序列可見側(cè)腦室旁斑片狀高信號影,邊界清晰;B.增強(qiáng)MR可見雙側(cè)顳葉線狀強(qiáng)化。

注:A.膠質(zhì)細(xì)胞增生,頓挫性核分裂(HE染色,×100);B.淋巴套袖形成(HE染色,×400)。

討 論中樞神經(jīng)系統(tǒng)瘤樣脫髓鞘病變(tumefactive demyelinating lesions,TDLs)是一種由相關(guān)免疫介導(dǎo)的特殊類型的特發(fā)性炎性脫髓鞘疾病。TDLs發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,首發(fā)癥狀多樣,可表現(xiàn)為頭痛、眼痛、認(rèn)知功能減退,常被誤診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤[1]。Jain等[2]對TDLs患者進(jìn)行了腦脊液寡克隆帶(oligoclonal band,OB)測定,TDLs患者存在OB升高的比率明顯高于多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)患者,因此推測TDLs可能是一種相對獨(dú)立的疾病。目前國內(nèi)關(guān)于TDLs的發(fā)病率統(tǒng)計尚無確切數(shù)據(jù),其發(fā)病率約為MS的0.1%～0.3%,年發(fā)病率為0.3/10萬,急性或亞急性起病,發(fā)病平均年齡為35歲,以中青年為主,兒童發(fā)病罕見,但也有研究認(rèn)為TDLs在任何年齡段均有出現(xiàn)。由于其診斷較為復(fù)雜,易與其他疾病混淆,導(dǎo)致TDLs的診斷率較低[3]。

目前臨床對TDLs仍以影像學(xué)、腦脊液及血清抗體檢測為主要診斷依據(jù)。影像學(xué)檢查可見患者頭顱MR中,T1W1、T2W2及FLAIR序列病灶均為長信號影,DWI中可見側(cè)腦室旁高信號影,呈現(xiàn)出斑片狀、環(huán)形、開環(huán)征,與中樞神經(jīng)淋巴瘤患者相比,TDLs患者的DWI顯示病變密度更高且隨時間變化不明顯[4]。這些特殊的影像學(xué)表現(xiàn)均對TDLs診斷具有一定提示作用。增強(qiáng)MR還可以提示疾病演變的時期,在急性期MR強(qiáng)化多呈現(xiàn)斑片狀或結(jié)節(jié)樣,隨病情的進(jìn)展逐漸轉(zhuǎn)化為開環(huán)樣、花環(huán)樣或火焰狀,并且顯影逐漸變淡,在本病例中可見到明顯的斑片樣、結(jié)節(jié)樣及環(huán)樣強(qiáng)化,但未見到開口朝向灰質(zhì)的特征性開環(huán)樣強(qiáng)化,這可能與患者正處于急性期相關(guān)[5]。

腦組織活檢是公認(rèn)的TDLs診斷金標(biāo)準(zhǔn),但由于其結(jié)果易受到激素及取材位置的影響,臨床應(yīng)用并不常見。在HE染色中可觀察到部分區(qū)域組織疏松,髓鞘丟失、炎性細(xì)胞浸潤及T細(xì)胞浸潤,病灶中心及血管周圍存在泡沫樣吞噬細(xì)胞浸潤,軸索相對保留,并形成淋巴套袖[6]。在本例患者中可看到血管周圍淋巴套袖形成和炎性細(xì)胞浸潤的表現(xiàn)。免疫組化可見不同程度星形膠質(zhì)細(xì)胞增生,CD3、CD8、CD68陽性。部分可見Creutzfeldt-Peters細(xì)胞,此細(xì)胞是TDLs的特征性表現(xiàn),因其表現(xiàn)巨型薄壁的星形膠質(zhì)細(xì)胞,與分裂中的星形膠質(zhì)細(xì)胞類似,常被誤診為膠質(zhì)瘤細(xì)胞[7]。

TDLs對糖皮質(zhì)激素治療敏感,目前作為急性期的一線用藥,可緩解患者的大部分臨床癥狀,縮小顱內(nèi)病灶大小。若大劑量的激素?zé)o法緩解病情,可酌情使用血漿置換。對于兒童患者,靜脈注射免疫球蛋白也有一定的效果,但此種治療方法是否對成人有效,尚無明確定論[8]。對于難治型或病情危重患者,可聯(lián)合使用免疫抑制劑,如利妥昔單抗,在2周左右亦可使患者病情達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。對于復(fù)發(fā)型的TDLs患者,可行疾病修正治療(disease modifying therapy,DMT)。Sánchez等[9]報道了5例使用芬戈莫德治療MS的患者,在其停藥后均出現(xiàn)了病情惡化及合并TDLs,這可能與T淋巴細(xì)胞中S1P1受體過表達(dá)而引起的超免疫反應(yīng)相關(guān),而在停用芬戈莫德等藥物前使用小劑量糖皮質(zhì)激素作為銜接,可有效降低病情惡化的風(fēng)險。

TDLs一般預(yù)后良好,病死率較低,多數(shù)患者發(fā)展為MS。Sánchez等[10]研究表明經(jīng)病理診斷為TDLs的患者中,約有 50% 最終確診為MS,平均轉(zhuǎn)換時間為8個月。但有研究表明,TDLs合并MS的患者,相比于單純MS患者而言,預(yù)后較好,出現(xiàn)臨床癥狀惡化的幾率較低,這可能與TDLs具有一定炎性反應(yīng)的特點(diǎn),從而使患者對激素藥物的反應(yīng)效果更佳相關(guān)[11]。

TDLs的臨床表現(xiàn)不具有明顯特異性,易與其他疾病相混淆。因此在臨床表現(xiàn)不典型時,應(yīng)盡早行影像學(xué)檢查及病理活檢,以免誤診漏診,延誤患者病情。