楊丹丹，劉文敏，王衛(wèi)平，薛曹怡，楊天，馬燕華，張樺，周芬，費怡，鄧鵬飛

1.上海市浦東新區(qū)疾病預(yù)防控制中心免疫預(yù)防科復(fù)旦大學(xué)浦東預(yù)防醫(yī)學(xué)研究院，上海 200136；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液腫瘤科，上海200127

免疫功能受損兒童指因造血系統(tǒng)惡性病變、實體器官移植術(shù)后、肝腎疾病和經(jīng)免疫抑制治療等引起的免疫防御功能損害的兒童，常表現(xiàn)為中性粒細胞減少、巨噬細胞功能障礙和細胞免疫受損等［1］。有資料顯示，有29%的免疫功能受損兒童無乙型肝炎保護性抗體，該人群乙型肝炎發(fā)病風(fēng)險為健康兒童的6.5倍，麻疹感染和死亡風(fēng)險也較高［2-3］。

流行病學(xué)實踐證明，疫苗是預(yù)防傳染病最有效的有段。由于免疫功能受損兒童為疫苗接種的特殊人群，國內(nèi)缺乏操作性強、統(tǒng)一規(guī)范的接種指南，導(dǎo)致該人群常規(guī)疫苗接種率普遍偏低［1，4-5］。本研究通過調(diào)查2018 年12 月—2020 年1 月上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液科和仁濟醫(yī)院肝移植科就診的免疫功能受損兒童疫苗接種現(xiàn)況，分析影響其疫苗接種的相關(guān)因素，為免疫功能受損兒童疫苗接種建議提供參考。菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗［簡稱五聯(lián)疫苗（滅活）］175 例（28.9%），未接種430 例（71.1%）；接種麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗（簡稱麻腮風(fēng)疫苗）116 例（19.2%），未接種489 例（80.8%）；接種23 價肺炎球菌多糖疫苗［簡稱23價肺炎球菌（滅活）疫苗］176例（29.1%），未接種429 例（70.9%）；接種水痘減毒活疫苗（簡稱水痘疫苗）28 例（4.6%），未接種577 例（95.4%）；接種A 群C 群腦膜炎球菌多糖疫苗［簡稱流腦AC 群多糖疫苗（滅活）］108例（17.9%），未接種497例（82.1%）；接種甲型肝炎滅活疫苗［簡稱甲肝（滅活）疫苗］81例（13.4%），未接種524例（86.6%）。見表2。

1 對象與方法

1.1研究對象 上海兒童醫(yī)學(xué)中心血液科和仁濟醫(yī)院肝移植科就診的免疫功能受損兒童家長。

1.2研究方法 參考《免疫異常兒童預(yù)防接種（上海）專家共識》［1］，經(jīng)專家咨詢后設(shè)計調(diào)查問卷，采用問卷星平臺制作電子問卷，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員以匿名自填式對前來就診的免疫功能受損兒童家長進行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括免疫功能受損兒童基本情況、疫苗接種現(xiàn)況及接種意愿情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（x ± s）表示，兩組間比較采用t檢驗，3組及以上組間比較采用方差分析。分類變量資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以患兒生病后是否接種疫苗作為因變量，進行Logistics回歸分析（自變量篩選采用向前：LR法）。

2 結(jié)果

2.1基本情況 發(fā)放問卷632 份，回收有效問卷605份，有效問卷回收率為95.7%。免疫功能受損兒童年齡為（6.29 ± 4.09）歲；男性303 名（50.1%），女性302名（49.9%）；戶籍為本市的61名（10.1%），外?。?44 名（89.9%）；家長平均年齡為（32.34 ± 5.66）歲。見表1。

表1 調(diào)查對象基本信息Tab.1 Basic information of investigated subjects

表2 不同疾病類型免疫受損兒童疫苗接種狀況比較［例數(shù)（%）］Tab.2 Comparison of vaccination statuses of immunocompromised children with different disease types［case（%）］

2.2不同疾病類型疫苗接種狀況分析 免疫受損兒童發(fā)病后，接種重組乙型肝炎疫苗［簡稱乙肝（滅活）疫苗］296 例（48.9%），未接種309 例（51.1%）；接種吸附無細胞百白破滅活脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿

2.3疫苗接種的單因素分析 患兒生病后接種疫苗296 例（48.9%），未接種309 例（51.1%）。家庭總收入、疾病類型、患兒病情穩(wěn)定且醫(yī)生建議后接種意識、患兒治療后接種意愿、減少患兒外出、病情穩(wěn)定家長接種積極性、家長及親屬是否需要接種疫苗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 疫苗接種單因素分析結(jié)果［例數(shù)（%）］Tab.3 Single factor analysis of vaccination［case（%）］

2.4疫苗接種的多因素分析 將單因素有意義的變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，家庭收入增高、患兒治療后接種意愿增強和減少患兒外出是保護因素，疾病類型和病情穩(wěn)定家長接種積極性差是危險因素，見表4。

表4 疫苗接種多因素Logistic回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of vaccination

3 討論

因自身疾病、臨床治療、未及時接種疫苗等導(dǎo)致免疫功能受損兒童的傳染病發(fā)病風(fēng)險增加。美國感染性疾病學(xué)會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）指出，免疫功能受損兒童及時接種疫苗可顯著降低傳染病的發(fā)生風(fēng)險，對術(shù)后免疫功能恢復(fù)的兒童可及時接種流感疫苗、肺炎疫苗等［6-8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能受損兒童確診疾病后，乙肝疫苗、五聯(lián)疫苗、麻腮風(fēng)疫苗、水痘疫苗等接種完成率較低，原因可能有以下3 點：①患兒多為外地居民，接種門診因接種風(fēng)險拒絕接種；②醫(yī)務(wù)人員對該人群疫苗接種的評估經(jīng)驗相對有限，部分患兒身體條件滿足接種要求，但仍得不到醫(yī)務(wù)人員正式接種評估建議；③近幾年疫苗事件的影響降低了大眾對疫苗的信心，同時，媒體或其他信息媒介對疫苗的片面性報導(dǎo)，導(dǎo)致患兒家長雖然有接種意識，但受周邊信息干擾，其接種積極性降低，家長與醫(yī)務(wù)人員之間的不信任也會造成接種率低。資料顯示，醫(yī)生作為該領(lǐng)域的專家，家長更易采納醫(yī)務(wù)人員接種意見［4，9-13］。

本研究結(jié)果顯示，減少患兒出門、病情穩(wěn)定家長接種積極性是免疫功能受損兒童接種疫苗的重要因素。SRIVASTAV 等［14］研究也發(fā)現(xiàn)，生病時待在家中、避免與患者密切接觸等行為能夠達到一定的預(yù)防傳染病效果，但最有效的途徑仍是通過預(yù)防接種建立自身有效的免疫屏障。杜敬佩等［15］研究顯示，免疫功能受損兒童接種乙肝疫苗術(shù)后復(fù)發(fā)率較低。專家共識指出，雖然免疫功能受損兒童為疫苗接種的特殊人群，但并不是預(yù)防接種的絕對禁忌癥，當(dāng)病情穩(wěn)定時應(yīng)及時接種，其傳染病預(yù)防效果遠高于不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險［1］。免疫功能受損兒童由于先天性或后天性因素導(dǎo)致自身免疫功能受限，其免疫水平較正常健康兒童低，45.5%的家長擔(dān)心不接種疫苗可能患上嚴重的疫苗可預(yù)防疾?。?，16］，但家長獲取疫苗相關(guān)信息不全面，同時受疫苗事件等負面信息影響，導(dǎo)致在患兒病情穩(wěn)定時出現(xiàn)疫苗猶豫、延遲或拒絕接種。因此，應(yīng)加強疫苗知識宣教，提高兒童家長接種認知，在患兒病情穩(wěn)定時及時進行疫苗接種。

本研究發(fā)現(xiàn)，家庭總收入、疾病類型是影響免疫功能受損兒童家長接種的重要因素。資料顯示［5］，年收入較高的家庭較早確定了兒科醫(yī)生或家庭醫(yī)生，34.5%的家長更易接受醫(yī)生建議，及早接種疫苗。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，高收入家庭家長接受的醫(yī)療條件和專科醫(yī)生水平相對較高，其獲得醫(yī)療建議更全面，同時，高收入家庭的家長更愿意自費接種疫苗［17-18］。相關(guān)研究表明［19］，早期接種疫苗可對白血病患兒有保護作用。因此，應(yīng)針對低收入家庭和已確診疾病的免疫功能受損兒童家長進行預(yù)防接種宣教。

目前，我國對該人群疫苗接種缺乏專業(yè)性、具體化、實踐性強的指導(dǎo)方案，導(dǎo)致免疫功能受損兒童疫苗接種及時率較低。免疫功能受損兒童家長因收入水平、患兒疾病類型、接種意愿等差異，導(dǎo)致其是否進行疫苗接種有差異。因此，應(yīng)加強免疫功能缺陷兒童家長預(yù)防接種知識宣教，通過媒體、線下講座等途徑增強家長疫苗接種意識，同時，強化醫(yī)務(wù)人員疫苗接種培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對特殊人群的預(yù)防接種研判能力。