張雪飛 崔向輝 劉維潮 田 祥 耿 巍

(保定市第一中心醫(yī)院心內(nèi)科,河北省保定市 071000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)多發(fā)于老年人群,部分患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化治療后癥狀得以緩解,但仍有部分患者短期內(nèi)出現(xiàn)心功能急劇下降,導(dǎo)致不良預(yù)后[1]。因此,尋求可預(yù)測(cè)老年CHF患者臨床轉(zhuǎn)歸的生物學(xué)標(biāo)志物,并給予積極治療,對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義。血清N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)是目前常用于診斷CHF的標(biāo)志物之一,與CHF病情程度及預(yù)后存在一定關(guān)系,但NT-proBNP容易受到患者年齡、體質(zhì)指數(shù)等因素的影響,診斷特異度不高[2]。研究發(fā)現(xiàn),免疫系統(tǒng)功能異常與CHF發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)[3]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell,Treg)是具有免疫抑制功能的T淋巴細(xì)胞亞群,CD4+CD25+Treg是Treg主要類型之一,具有免疫抑制作用,可分泌調(diào)節(jié)性細(xì)胞因子抑制機(jī)體自身免疫細(xì)胞的活化[4]。CD127lowTreg是白細(xì)胞介素17的受體,具有介導(dǎo)淋巴細(xì)胞生存和發(fā)育的能力。研究發(fā)現(xiàn),聯(lián)合檢測(cè)CD127lowTreg與CD4+CD25+Treg可更好地識(shí)別T淋巴細(xì)胞[5]。根據(jù)CD4+CD25+CD127-Treg的作用機(jī)制及CHF發(fā)病機(jī)制,我們推測(cè)外周血CD4+CD25+CD127-Treg可能參與CHF發(fā)生與發(fā)展。本研究觀察CD4+CD25+CD127-Treg在老年CHF患者中的表達(dá)情況,分析其預(yù)測(cè)CHF患者預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月至2020年4月我院心血管內(nèi)科收治的93例老年CHF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CHF符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確診,部分懷疑為冠心病患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診;(2)年齡≥60歲;(3)患者均接受一般治療(飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo))及藥物治療[利尿劑(托拉塞米)+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(依那普利)+β受體阻滯劑(比索洛爾)+地高辛];(4)出院后完成為期1年的隨訪;(5)依從性好,精神正常。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝功能損害者;(2)合并先天性心臟病者;(3)合并急性心肌炎、心內(nèi)膜炎等其他心臟疾病者;(4)合并肺癌、肝癌等惡性腫瘤者;(5)伴自身免疫性疾病者;(6)近期使用影響免疫反應(yīng)藥物者;(7)伴急慢性感染或炎癥性疾病者;(8)隨訪期間病死的患者;(9)既往行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)者。其中,男性60例、女性33例,患者年齡60～75(66.6±2.2)歲,美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)[7]心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)48例、Ⅲ級(jí)31例、Ⅳ級(jí)14例,存在吸煙史23例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào):20180220),所有患者均簽訂研究知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般資料: 收集患者入院時(shí)相關(guān)資料,主要包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病因(冠心病、高血壓病、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病)、NYHA心功能分級(jí)、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病)情況、冠狀動(dòng)脈病變程度、吸煙史(入院前平均吸煙≥1支/d,且持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月),以及入院時(shí)血清NT-proBNP水平、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate,GFR)、心功能指標(biāo)[左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)]。

1.2.2 檢測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):于入院后治療前檢測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。(1)CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平。采集患者入院時(shí)清晨空腹肘靜脈血4 mL,置于含肝素的抗凝管內(nèi),于采集2 h內(nèi)送檢,用于檢測(cè)外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平。取單克隆抗體CD4-FITC、CD25-PC5、CD127-PE及同型對(duì)照抗體(對(duì)照為羊抗鼠IgGγ1γ2-FITC/PE單克隆抗體)各20 μL(eBioscience公司,批號(hào)分別為:20181112、20181026、20190123、20190105),加入100 μL外周血中,室溫下避光孵育15 min,再向試管中加入紅細(xì)胞裂解液500 μL,室溫下避光孵育10 min;加入PBS沖洗2次,使用TD-5M型離心機(jī)(濟(jì)南童鑫生物科技有限公司)以1 500 r/min離心5 min,離心半徑為10 cm;棄上清液后加入適量PBS,采用FACSCanto Ⅱ流式細(xì)胞儀(Becton,Dickinson and Company)以前向散射光和側(cè)向散射光設(shè)定淋巴細(xì)胞門,再以CD4側(cè)向散射光設(shè)定CD4+淋巴細(xì)胞門,檢測(cè)CD25+CD127-細(xì)胞群比例。(2)血清NT-proBNP水平。采集患者入院時(shí)清晨空腹肘靜脈血2 mL,以3 500 r/min離心15 min,取上清液,采用熒光免疫法檢測(cè)血清NT-proBNP水平,試劑盒購(gòu)自A&D公司(批號(hào):20180921)。(3)血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平、GFR。采集患者入院時(shí)清晨空腹肘靜脈血4 mL,其中2 mL用于檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平,儀器為全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(上海光電醫(yī)用電子儀器有限公司,型號(hào):MEK-6410P)。取另外2 mL血樣本以3 500 r/min離心15 min,取上清液,采用酶法測(cè)定血清肌酐水平,試劑盒購(gòu)自中山標(biāo)佳生物科技有限公司(批號(hào):20180928),計(jì)算GFR,男性GFR=(140-年齡)×體重(kg)×1.23/血清肌酐(μmol/L);女性GFR=(140-年齡)×體重(kg)×1.03/血清肌酐(μmol/L)。(4)心功能指標(biāo)。采用IE33型超聲診斷儀[飛利浦超聲(上海)股份有限公司]測(cè)定患者LVEDD、LVEF。采用超聲心動(dòng)圖取標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁長(zhǎng)軸切面,M型取樣線置于左室腱索水平測(cè)量LVEDD,同時(shí)運(yùn)用平面Simpson法檢測(cè)患者LVEF。

1.2.3 隨訪。出院后采用電話及門診復(fù)查的方式進(jìn)行隨訪,隨訪時(shí)間為1年。記錄患者隨訪1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況。心血管不良事件主要包括心力衰竭惡化再次入院(患者因心力衰竭惡化再次住院接受治療)、惡性心律失常、非致死性心肌梗死,相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》[8]。根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組,其中,出現(xiàn)上述任一心血管不良事件者則納入預(yù)后不良組,均未出現(xiàn)上述心血管不良事件者則納入預(yù)后良好組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示,組間比采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),若期望值<5,則采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn);一般線性雙變量相關(guān)性分析采用Spearman直線相關(guān)檢驗(yàn);采用Logistic回歸模型分析患者預(yù)后不良的影響因素;繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線分析外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后的價(jià)值,其中曲線下面積(area under the cure,AUC)值>0.9表示預(yù)測(cè)性能較高,0.7～0.9表示有一定預(yù)測(cè)性能,0.5～<0.7表示預(yù)測(cè)性能較差。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CHF患者的預(yù)后情況 93例患者隨訪期間共30例(32.3%)患者發(fā)生心血管不良事件,納入預(yù)后不良組,剩余63例(67.7%)患者納入預(yù)后良好組。

2.2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較 入院時(shí),預(yù)后不良組患者血清NT-proBNP水平高于預(yù)后良好組,外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平低于預(yù)后良好組(P<0.05);兩組其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

2.3 老年CHF患者外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平與血清NT-proBNP水平的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,老年CHF患者入院時(shí)外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平與血清NT-proBNP水平呈負(fù)相關(guān)(rs=-0.248,P=0.017)。

2.4 影響老年CHF患者預(yù)后不良的多因素分析 將老年CHF患者預(yù)后情況作為因變量(1=預(yù)后不良,0=預(yù)后良好),將血清NT-proBNP水平、外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平作為自變量(以實(shí)測(cè)值納入),進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,入院時(shí)血清NT-proBNP過(guò)表達(dá)、外周血CD4+CD25+CD127-Treg低表達(dá)是老年CHF患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 影響CHF患者預(yù)后不良的多因素分析

2.5 外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后的價(jià)值 ROC曲線結(jié)果顯示,入院時(shí)外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后的AUC為0.831(95%CI:0.745,0.917;P<0.001),有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,且當(dāng)外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平截?cái)嘀等?.65%時(shí),可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值,此時(shí)靈敏度為0.833,特異度為0.619,約登指數(shù)為0.486,見圖1。

圖1 外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后的ROC曲線圖

3 討 論

CHF病因復(fù)雜,隨著病情加重,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心功能與腎功能衰竭,增加患者發(fā)生心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致患者預(yù)后不良[9]。蔣宏亮等[10]對(duì)189例老年CHF患者進(jìn)行為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn),隨訪期間有60例患者發(fā)生心血管不良事件,預(yù)后不良發(fā)生率達(dá)31.7%。本研究93例老年CHF患者中有30例(32.3%)出現(xiàn)預(yù)后不良,與上述研究結(jié)果相似。因此,尋找可預(yù)測(cè)CHF患者出現(xiàn)預(yù)后不良的指標(biāo)對(duì)于臨床治療具有重要的意義。

NT-proBNP主要由心室肌細(xì)胞合成及分泌,并經(jīng)腎臟清除,主要反映心室壓力與容量負(fù)荷變化,是目前診斷CHF的主要血清學(xué)標(biāo)志物[11-12]。當(dāng)機(jī)體心室容量負(fù)荷升高后,心肌細(xì)胞合成釋放的NT-proBNP增加,血清NT-proBNP水平隨之升高[13]。研究證實(shí),CHF患者血清NT-proBNP呈高表達(dá),且NT-proBNP表達(dá)水平與患者病情程度呈正相關(guān),NT-proBNP表達(dá)水平越高,患者心源性再住院率及病死率越高,預(yù)后越差[14]。但臨床研究發(fā)現(xiàn),血清NT-proBNP水平易受患者年齡、性別、腎功能等影響,特異性欠理想,如與男性CHF患者相比,女性CHF患者血清NT-proBNP水平更高,體質(zhì)指數(shù)低的CHF患者血清NT-proBNP水平明顯高于正常體質(zhì)指數(shù)的患者,而超重或肥胖的CHF患者血清NT-proBNP水平低于正常體質(zhì)指數(shù)的患者[15]。因此,急需尋找新型生物學(xué)指標(biāo)單獨(dú)或聯(lián)合血清NT-proBNP水平預(yù)測(cè)CHF患者的病情及預(yù)后。

近年來(lái)有學(xué)者發(fā)現(xiàn),免疫系統(tǒng)功能異常與CHF發(fā)生及發(fā)展存在一定聯(lián)系。Treg是具有免疫調(diào)節(jié)功能的T淋巴細(xì)胞,在免疫系統(tǒng)中發(fā)揮負(fù)向調(diào)節(jié)作用,可維持免疫耐受及抑制免疫反應(yīng)[16-17]。研究發(fā)現(xiàn),Treg缺乏可引起體內(nèi)免疫狀態(tài)失衡,導(dǎo)致機(jī)體免疫細(xì)胞攻擊心肌細(xì)胞,加速心功能惡化[18]。CD4+CD25+Treg是具有獨(dú)特免疫調(diào)節(jié)功能的T淋巴細(xì)胞亞群,具有免疫抑制功能,可通過(guò)分泌細(xì)胞因子及作用于相關(guān)信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能,在機(jī)體免疫平衡中發(fā)揮重要作用[19]。胡澤平等[20]發(fā)現(xiàn),CHF患者CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平降低,且與患者心功能惡化有關(guān),推測(cè)CD4+CD25+CD127-Treg可能對(duì)CHF患者預(yù)后有一定影響。本研究結(jié)果顯示,預(yù)后不良組患者入院時(shí)血清NT-proBNP水平高于預(yù)后良好組,而入院時(shí)外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平低于預(yù)后良好組,且外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平與血清NT-proBNP水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示,外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平降低是老年CHF患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,說(shuō)明CD4+CD25+CD127-Treg低表達(dá)可能會(huì)導(dǎo)致老年CHF患者預(yù)后不良。分析原因可能是CD4+CD25+CD127-Treg低表達(dá)可引起患者免疫耐受功能受損,誘發(fā)針對(duì)自身抗原的病理性免疫應(yīng)答,從而促進(jìn)疾病的發(fā)展,導(dǎo)致患者預(yù)后不良。此外,CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平降低可導(dǎo)致患者機(jī)體免疫狀態(tài)失衡,引起炎癥介質(zhì)大量釋放,且可在一定程度上加重心肌纖維化,增加心室重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn),不利于患者預(yù)后[21]。為進(jìn)一步分析外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后的價(jià)值,本研究ROC曲線結(jié)果顯示,入院時(shí)外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后的AUC為0.833,且當(dāng)截?cái)嘀等?.65%時(shí),可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值,臨床上可參考外周血CD4+CD25+CD127-Treg的表達(dá)情況來(lái)預(yù)測(cè)老年CHF患者的預(yù)后。但本研究也有局限性,如未觀察外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平聯(lián)合血清NT-proBNP水平預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后的價(jià)值,今后將進(jìn)一步深入研究。

綜上所述,與預(yù)后良好的患者相比,預(yù)后不良的老年CHF患者外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平降低、血清NT-proBNP水平升高,外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平降低與老年CHF患者預(yù)后不良相關(guān),推測(cè)外周血CD4+CD25+CD127-Treg表達(dá)水平在預(yù)測(cè)老年CHF患者預(yù)后中有一定的價(jià)值。