徐麗麗 韋又萍 （佛山市中醫(yī)院 廣東 佛山 528200）

神經(jīng)根型頸椎?。╟ervical spandylotic radiculopathy,CSR）是頸椎病累及神經(jīng)根而產(chǎn)生相應(yīng)神經(jīng)癥狀的一類臨床綜合征［1］，臨床常表現(xiàn)為頸部及手臂的麻木疼痛以及頸部活動受限，嚴(yán)重影響正常的工作和生活［2］。由于人口老齡化、生活方式改變以及工作或生活壓力等多方面的原因，CSR 的發(fā)病率逐年升高，同時呈現(xiàn)出年輕化的趨勢［3］。目前防治CSR 主要有2 種方式，分別是手術(shù)治療及非手術(shù)治療。其中非手術(shù)治療的手段更為豐富，包括了藥物、牽引、手法、理療、功能鍛煉等多種治療方式，且目前大量研究表明非手術(shù)治療對CSR 的優(yōu)化方案效果更明顯［4-6］。中醫(yī)藥具有五千多年的歷史，對于CSR 的非手術(shù)治療留下了許多經(jīng)驗(yàn)，在結(jié)合新的科學(xué)技術(shù)手段的基礎(chǔ)上，發(fā)展出了許多諸如電針［7］、刃針［8］、中藥熱奄包［9］等CSR 治療手段，已被廣泛應(yīng)用。其中中藥熱奄包操作簡便、綠色安全且無痛，患者接受的意愿更高。中醫(yī)學(xué)并無CSR的病名，根據(jù)其癥狀及表現(xiàn)，可將其歸入項(xiàng)痹的范疇。中醫(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)辨證論治，不同的理法方藥針對不同證型的患者往往產(chǎn)生不同的療效?？紤]到CSR 常表現(xiàn)為寒性［10］，本研究在傳統(tǒng)粗鹽熱奄包的基礎(chǔ)上予以四逆湯藥粉加吳茱萸，運(yùn)用熱力和藥力的聯(lián)合作用，強(qiáng)化穴位刺激、促進(jìn)藥物局部吸收，達(dá)到溫陽散寒止痛的目的。該療法在我院治未病中心門診運(yùn)用取得了較好的療效，但考慮到病例個案證據(jù)的局限性，無法提供較高等級的臨床證據(jù)。基于此，本研究通過在我院康復(fù)科開展隨機(jī)對照試驗(yàn)的方式對四逆湯加吳茱萸熱奄包治療CSR 的療效進(jìn)行深入探討，進(jìn)一步評估四逆湯加吳茱萸熱奄包療法的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取佛山市中醫(yī)院骨十三科2020 年9 月—2021年8月31日收治的神經(jīng)根型頸椎病患者66例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各33 例。研究過程中有4 例患者退出，其中對照組退出3 例，觀察組退出1 例，最終納入的患者62 例，即對照組30 例、觀察組32 例。對照組男17 例，女13 例，年齡29～59 歲，平均年齡（45.867±7.754）歲，平均病程（23.267±7.196）月。觀察組男17 例，女15 例，年齡24～64 歲，平均年齡（48.594±10.601）歲，平均病程（22.906±7.818）月，2 組患者在基線資料上比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合頸椎病的一般癥狀及體征，且經(jīng)頸部DR 檢查確診的CSR 患者；（2）年齡18～65 歲；（3）患者知情同意且自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非頸椎退行性病變所致的以上肢疼痛為主要表現(xiàn)的疾?。唬?）有嚴(yán)重的心腦血管、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)疾病者；（3）有精神疾患或認(rèn)知障礙者。

1.3 治療方法

對照組：常規(guī)治療聯(lián)合傳統(tǒng)粗鹽熱奄包。

觀察組：常規(guī)治療聯(lián)合四逆湯加吳茱萸熱奄包，熱奄包包含的中藥有制附子（粉劑）20 g、干姜（粉劑）30 g、炙甘草（粉劑）10 g、吳茱萸（顆粒）30 g。

操作流程：（1）評估患者當(dāng)前癥狀、既往史、過敏史、熱熨部位皮膚情況及有無禁忌癥。（2）準(zhǔn)備物品：治療盤、粗鹽、中藥、烤箱、布袋、傷科油、棉簽、紙巾、溫度計(jì)、大毛巾，必要時備屏風(fēng)。（3）將粗鹽、四逆湯加吳茱萸裝入布袋后放烤箱中恒溫加熱30 min（溫度約60～70 ℃），用保溫箱保溫。（4）攜帶用物至床邊，核對，取合理體位，暴露藥熨部位，注意保暖。（5）將四逆湯加吳茱萸熱奄包放至患處來回或回旋推熨，力量要均勻，開始時用力要輕快。隨著鹽袋溫度的降低，力量可增加，同時減慢推熨速度。藥袋溫度過低時，加熱或更換藥袋，整個操作過程大于20 min。（6）觀察患者對熱感的反應(yīng)，防止?fàn)C傷。（7）操作完畢后予患者一杯溫水，囑咐患者平臥休息15 min。堅(jiān)持每天1 次，15 d 為1 個療程。

1.4 療效觀察

癥狀改善情況：觀察患者治療有效率、治療前后的中醫(yī)證候評分及NPQ 評分，術(shù)后留意患者有無燙傷、皮膚擦破等不良反應(yīng)。評價時間分別為入組時和入組后15 d。

有效率：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［11］，其中治愈為原有癥狀消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動和工作。好轉(zhuǎn)為原有癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。未愈為癥狀無改善。

中醫(yī)證候評分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［12］，對CSR 患者的主癥及次癥進(jìn)行中醫(yī)證候積分的評價。其中主癥為頸部感受風(fēng)寒而發(fā)病，肢體酸冷得溫則舒，按輕、中、重分別計(jì)2、4、6分；次癥為頸項(xiàng)強(qiáng)痛，活動不利，肢端麻木疼痛，四肢拘急，或者肌肉萎弱，指趾麻木，按無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分。舌脈均不計(jì)分。

NPQ 評分：參照Northwick Park 頸痛量表［13］，該表主要有頸痛程度、頸痛與睡眠、手臂在夜晚感到發(fā)麻或針刺般的情況、每日癥狀持續(xù)的時間、攜帶物件、閱讀及看電視、工作及家務(wù)之類、社交活動、駕駛及總結(jié)等10 個單選題組成，每個題目包括5 個選項(xiàng)，每個選項(xiàng)所占分?jǐn)?shù)從前至后分別為0、1、2、3、4 分，評分越高,說明患者病情越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)性則記錄為均值±標(biāo)準(zhǔn)差，方差齊則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊則采用t'檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)性則記錄為中位數(shù)（四分位數(shù)），采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有效率比較

經(jīng)過15 d 的封包治療后，觀察組的總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 中醫(yī)證候積分比較

治療前2 組患者的中醫(yī)證候積分無顯著差異（P＞0.05），經(jīng)過15 d 的封包治療后，觀察組的中醫(yī)證候積分顯著低于對照組（P＜0.05），觀察組患者治療前后的中醫(yī)證候積分的改變量顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 中醫(yī)證候積分改善情況（） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.3 NPQ 評分比較

治療前及治療后2 組患者的NPQ 評分均無顯著差異（P＞0.05），但觀察組患者治療前后NPQ評分的改變量高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 NPQ評分改善情況（） 分

表3 NPQ評分改善情況（） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.4 不良反應(yīng)

2 組患者在整個治療過程中未發(fā)現(xiàn)有燙傷、推熨過程中擦破皮等不良反應(yīng)。

3 討論

頸椎病為臨床常見病，發(fā)病率為10%～15%［14］，根據(jù)病變部位及病變類型的不同，可分為頸型、神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型、交感型及混合型，其中以神經(jīng)根型最為常見，約占所有類型頸椎病的60%，其臨床癥狀主要以感覺、運(yùn)動和反射障礙為主［15］。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將CSR 歸屬于項(xiàng)痹及眩暈等范疇。對于CSR 的證候特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識并不完全統(tǒng)一。如劉少華［16］認(rèn)為是痰濕阻絡(luò)、氣血兩虛、肝腎不足。而林石明等［17］認(rèn)為CSR 的主要證型為痰濕阻絡(luò)、肝腎不足、氣血兩虛、風(fēng)寒阻絡(luò)和血瘀氣滯。還有研究認(rèn)為CSR 的主要證型為風(fēng)寒濕邪、氣滯血瘀和痰濕阻絡(luò)［18］。雖然各個醫(yī)家的證候認(rèn)識不盡相同，但綜合來說，認(rèn)為證候?qū)俸匀徽剂溯^大比重［19］。誠如《素問·痹論》所言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！倍P(guān)于寒的產(chǎn)生，張介賓認(rèn)為：“痹證大抵因虛者多，因寒者多，惟氣不足，故風(fēng)寒得以入之。”《類證治裁》中記載：“諸痹，良由陽氣先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝滯，久而成痹?！边@說明痹證的寒主要是由于本虛致風(fēng)寒濕邪侵襲、氣血凝滯而成。

關(guān)于CSR 的治療，目前主流是通過非手術(shù)手段治療，主要包括牽引［20］、針灸［21］、推拿［22］、中藥熱奄包［9］等治療方式，已有研究結(jié)果表明通過上述治療方式均可以起到較好的治療效果。但以上治療方式仍然具有一定的局限性，比如針灸及牽引需要到專門的醫(yī)療場所，且2 種治療方式均需要較高的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及應(yīng)急處理知識。另外，針灸治療疼痛感較強(qiáng)，患者的體驗(yàn)不佳，接受該治療的意愿也大大降低。除此之外，CSR 的癥狀改善往往需要一個長期且持續(xù)的治療，針灸及牽引所需條件較高，并無法居家自行進(jìn)行。而中藥熱奄包操作方便、上手簡單、相對安全、對操作環(huán)境并無過多限制，能滿足患者居家后的延續(xù)治療。中藥熱奄包起效是熱力和藥力的聯(lián)合作用，通過藥物接觸及熱力的擴(kuò)散效應(yīng)使藥物迅速通過皮膚吸收，從而達(dá)到治療效果［23］。

我院四逆湯加吳茱萸熱奄包運(yùn)用四逆湯藥粉混合吳茱萸加粗鹽，烤熱后于患者肩頸部熱熨，以評估四逆湯聯(lián)合吳茱萸中藥熱奄包治療CSR 的效果。結(jié)果顯示四逆湯聯(lián)合吳茱萸中藥熱奄包可以顯著提高CSR 患者的臨床療效（P＜0.05），可以顯著降低患者的中醫(yī)證候積分（P＜0.05），顯著降低患者的NPQ 評分（P＜0.05）。四逆湯源自《傷寒論》，是治療陽虛陰寒證的代表方，其功效主要是回陽救逆、扶正祛邪［24］，在治療陽虛證、痹證方面皆取得良好療效。吳茱萸具有溫中散寒、消腫止痛的作用，兩者聯(lián)合使用可以增強(qiáng)扶正祛邪、辛溫通陽、散寒止痛的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證據(jù)也表明四逆湯和吳茱萸具有良好的止痛效果［25-27］?；谝陨纤伎迹狙芯拷Y(jié)合四逆湯及吳茱萸組合成中藥熱奄包，用于CSR 的治療。通過熱熨過程將其藥性充分發(fā)揮，達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕驅(qū)寒的作用，能有效緩解CSR 患者頸項(xiàng)強(qiáng)痛、肢體酸冷、活動不利等癥狀，從而提高臨床療效。綜上所述，四逆湯聯(lián)合吳茱萸中藥熱奄包治療CSR 的療效確切，能顯著降低患者的中醫(yī)證候積分及NPQ 評分，值得臨床推廣。