藍(lán)先旗

胸痛是急診內(nèi)科患者常見首發(fā)癥狀。近年來隨著老年人口不斷增長、人們生活方式與生活習(xí)慣的變化，因急性胸痛就診的患者數(shù)量呈逐年增長的趨勢。引起胸痛的疾病較多，包括胸廓及胸壁病變、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱膈疾病、腹部臟器疾病等。但并不是所有的胸痛都會威脅患者的生命安全，從目前急診統(tǒng)計來看，以胸痛為首發(fā)癥狀的疾病中，以急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、自發(fā)性氣胸的死亡率較高，且均有發(fā)病突然、病情進(jìn)展速度快的特點。早期診斷、早期治療，有助于降低患者的死亡率，但是在實際診斷中，由于生理、心理以及其他因素的干擾，這些疾病容易被誤診，進(jìn)而出現(xiàn)延誤治療的情況，嚴(yán)重威脅患者生命安全。因此需要充分掌握致死性胸痛的特征，做好臨床鑒別診斷，盡可能地改善患者的預(yù)后。

急性心肌梗死

急性心肌梗死主要是由于冠狀動脈阻塞，心肌缺血缺氧壞死，引起心功能損害的一種急性疾病，屬于急性冠脈綜合癥的范疇。本病的發(fā)生機制為心臟供血不足，心肌在缺血的情況下仍舊工作，耗氧量升高，引起供氧、耗氧失衡，從而導(dǎo)致心肌壞死。冠狀動脈粥樣硬化是該病發(fā)生的主要原因，劇烈運動、過度疲勞、暴飲暴食、情緒激動、寒冷刺激、用力排便等因素，也都可導(dǎo)致血栓形成、斑塊脫落、冠狀動脈痙攣，從而誘發(fā)疾病的發(fā)生。

該病在發(fā)生數(shù)天前，患者可能出現(xiàn)乏力、胸部不適、心悸、氣促、煩躁、心前區(qū)疼痛等癥狀。心前區(qū)疼痛是該病發(fā)生最早的癥狀，常見于清晨、夜間，也可在休息、活動時出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為服用硝酸甘油后疼痛仍舊存在。還有部分患者無疼痛癥狀，在發(fā)病早期可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀，部分患者伴隨意識模糊、面色蒼白、四肢發(fā)冷、血壓降低等休克癥狀。該病的典型癥狀為心前區(qū)疼痛，疼痛部位主要出現(xiàn)在胸骨后方，可向下延伸至肋骨、上腹部，也可放射到肩背部，甚至到口腔、頭部。疼痛性質(zhì)主要為心前區(qū)壓迫感、沉重感，疼痛持續(xù)時間長，部分患者胸部無明顯感覺，僅有其他部位出現(xiàn)不適感。在臨床診斷中，除了需要及時進(jìn)行心電圖、心肌標(biāo)志物檢查如肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶等指標(biāo)的篩查，對于確診為急性心肌梗死的患者，需要盡早進(jìn)行溶栓或介入治療，有助于降低患者的死亡風(fēng)險。

主動脈夾層

主動脈夾層也被稱為主動脈夾層動脈瘤，是一種嚴(yán)重的心血管疾病，主要是由于主動脈管壁內(nèi)膜破損，血液從破口進(jìn)入動脈壁中層，形成了夾層，并逐步剝離內(nèi)膜與中層。該病根據(jù)分離形成的空間分為真腔與假腔，兩者相通或不通，血液流動可能形成血栓。其發(fā)生機制復(fù)雜，與高血壓、年齡、動脈粥樣硬化、遺傳性血管病變、主動脈炎癥疾病、主動脈感染或外傷、妊娠、主動脈中膜退行性病變等因素有關(guān)。

本病臨床表現(xiàn)多種多樣，多數(shù)患者表現(xiàn)為劇烈胸痛，疼痛性質(zhì)多為刀割樣、針刺樣、撕裂樣，疼痛感強烈且難以忍受，即便使用阿片類藥物，止痛效果也不理想；部分患者還會伴隨出汗、四肢發(fā)冷、面色蒼白等休克癥狀，但是臨床中發(fā)生休克的患者較少。疼痛的主要部位和夾層發(fā)生的部位有關(guān)：夾層病變累及近端升主動脈時主要表現(xiàn)為前胸痛；累及升主動脈、主動脈弓時則可出現(xiàn)頸、咽及下頜部疼痛；夾層位于降主動脈時多表現(xiàn)為肩胛區(qū)疼痛；腹主動脈夾層可誘發(fā)腹部、下肢疼痛。若患者疼痛位置轉(zhuǎn)移，則提示病情加重。

除了常規(guī)的體格檢查、實驗室檢查，影像學(xué)檢查在該病篩查中具有重要的應(yīng)用價值，其中超聲心動圖具有操作簡單、無創(chuàng)、經(jīng)濟實惠等優(yōu)勢，是初步篩查的常用方法；CT血管造影對于該病有著較高的敏感度與特異度，建議作為可疑患者的首選篩查方法；對于造影劑過敏的患者，則可進(jìn)行MRI檢查，但是其檢查時間長，不適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者。在明確病因后，需要采取有效的鎮(zhèn)痛、控制血壓等對癥干預(yù)措施，降低主動脈破裂風(fēng)險。

肺栓塞

肺栓塞是指由于栓子阻塞肺動脈或分支，誘發(fā)肺循環(huán)、右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。在臨床診斷中發(fā)現(xiàn)，肺血栓栓塞癥所占比重在95%以上。肺血栓栓塞癥的發(fā)生原因復(fù)雜，與凝血、抗凝、纖溶相關(guān)疾病發(fā)生有關(guān)。該病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性癥狀，部分患者由于栓塞不嚴(yán)重，無明顯癥狀；典型癥狀為呼吸困難，胸痛、咯血則較為少見；一些患者伴隨腿部疼痛、皮膚紫紺、發(fā)熱、出汗過多、心跳加速、頭暈等癥狀。

除了常規(guī)的體格檢查、實驗室檢查、心電圖檢查，CT肺動脈造影是診斷該病的有效方法，可及時發(fā)現(xiàn)肺動脈栓子，但是該病不適用于腎功能不全、造影劑過敏患者；放射性核素肺掃描檢查對于肺栓塞有著較高的診斷價值，可以彌補CT肺動脈造影的缺陷，適用于腎功能不全、造影劑過敏患者；MRI檢查在該病診斷中也有較高的敏感性與特異性，適用于腎功能不全、造影劑過敏患者及孕婦。對于確診為肺栓塞的患者，主要是采取抗凝、溶栓、病因治療，及時復(fù)通肺動脈，并預(yù)防新的血栓形成。

自發(fā)性氣胸

自發(fā)性氣胸是一種急性肺病，是指因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)微氣腫皰自行破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，嚴(yán)重者可威脅患者的生命安全。該病多見于男性青壯年或患有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核者，主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、刺激性咳嗽等癥狀，疼痛性質(zhì)多為尖銳性刺痛、刀割樣疼痛，疼痛程度與肺大皰破裂、肺壓縮程度無關(guān)，主要與胸膜腔壓力升高、胸膜牽張痛等因素有關(guān)。疼痛部位不固定，多為胸部疼痛，也可向背部、肩部、上腹部放射。合并縱膈氣腫患者，可存在持續(xù)胸骨后疼痛。

目前臨床對于該病的診斷主要包括體格檢查、實驗室檢查、影像學(xué)檢查。X線檢查是診斷該病的常用方法，對于張力性氣胸有著較高的檢出率；CT對于該病有著較高的敏感度，可以觀察到低密度氣體影，并伴隨肺部壓縮萎縮改變；胸腔鏡檢查也可明確病因，且準(zhǔn)確度高；雙肺聽診對于氣胸也有較高的敏感性，通過呼吸音雙側(cè)對比，可以及時篩查氣胸患者；床旁超聲檢查可以快速評估氣胸診斷，特別是張力性氣胸，降低漏診誤診率。在確診后可以選擇快速穿刺引流，減少張力性氣胸對縱隔壓迫影響血流動力學(xué)，減少病重率和死亡率。對于輕癥患者，可自行吸收；重癥患者可采取穿刺抽氣或胸腔引流術(shù)治療，從而減輕積氣對肺的壓迫，改善肺不張癥狀，同時使用抗生素預(yù)防感染。

臨床上，胸痛的原因復(fù)雜多樣且程度不一，有些胸痛對患者的健康無明顯影響，但是有些胸痛若不盡早干預(yù)，可出現(xiàn)猝死結(jié)局。因此，需要重視胸痛的鑒別診斷，盡早發(fā)現(xiàn)致死性胸痛，并盡早明確病因，從而采取有效的救治措施，降低患者的死亡風(fēng)險。