彭利芳 任冬梅

心力衰竭是一個嚴重的全球健康問題，是指各種原因導致心臟泵血功能受損，心排血量不能滿足全身組織基本代謝需求的綜合征。根據(jù)《中國心血管病報告2018》，中國目前有近3億心血管病患者，其中心衰患者約450萬例。盡管目前有先進的藥物治療和支持治療，但心衰患者的住院和再住院率仍然很高，大約有17%～27%因心衰住院的患者在30天內重新住院，病情嚴重的患者5年病死率仍在50%以上。研究表明，心臟負荷過重是患者住院及重復住院的主要原因。因此，心衰患者需要正確使用利尿劑等藥物，加強自我管理，以減輕心臟負荷，改善病情，提高生命質量。

容量負荷過重是心衰的主要挑戰(zhàn)

心臟負荷是指心臟收縮維持血液循環(huán)所需要的承受的負擔，包括容量負荷和壓力負荷。

容量負荷也稱前負荷，是指心肌收縮之前遇到的負荷，實際上是心室舒張末期容量或心室舒張末期室壁張力的反應。容量越大，即回心血量越多，心臟前負荷越重。例如，一群馬拉著一輛貨車，容量負荷類似車上的貨物，貨物越多，馬的負擔越重。因為在馬開始運動之前貨物已經在車上，所以稱為前負荷。容量負荷過重是心衰的主要挑戰(zhàn)，也是患者住院及重復住院的主要原因。容量負荷過重會導致心臟功能失代償，加劇心室重構和功能不全，惡化預后。

壓力負荷又名后負荷，是指外周血管的阻力。如果動脈血壓越高，心臟收縮產生阻力越大，后負荷越大。相當于馬開始運貨后，如果遇到上坡路就需要出更大的力氣，即后負荷越重；如果是平坦的路，相對出力會小，后負荷則較小。

心衰患者需要確定容量管理目標

當心衰患者存在以下任何一種癥狀時，提示其容量負荷過大：勞力性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸；水腫、腹脹、納差等體循環(huán)淤血癥狀（消化道癥狀）。

當然，要想明確容量負荷的狀態(tài)，還是要依靠專業(yè)的手段，比如胸片、超聲、血液濃縮指標、腎功能指標、動態(tài)監(jiān)測利鈉肽水平、測定中心靜脈壓、漂浮導管檢查等方法，都能獲得相關信息。據(jù)此信息，醫(yī)生會為患者確定容量管理目標。據(jù)《心力衰竭容量管理中國專家建議》，對于急性失代償性心衰患者，可將尿量或液體平衡作為治療目標：慢性穩(wěn)定性心衰患者的容量管理目標為短期內不出現(xiàn)體質量快速增加或無心衰癥狀和體征加重。

正確使用利尿劑，減輕容量負荷

臨床建議，慢性心衰患者應在出現(xiàn)液體潴留的早期從小劑量開始應用利尿劑，逐漸增加劑量至淤血癥狀和體征改善，待病情控制后以最小有效劑量長期維持，并根據(jù)液體潴留情況隨時調整劑量。

目前，常用的利尿劑有襻利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑和血管加壓素V2受體拮抗劑。其中，襻利尿劑（呋塞米、布美他尼、托拉塞米等）是多數(shù)心衰患者的首選藥物，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者；噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、美托拉宗等）適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者，或長期使用襻利尿劑發(fā)生利尿劑抵抗者；保鉀利尿劑利尿作用最弱，臨床上主要與其他利尿劑聯(lián)合使用以改善心肌重構；血管加壓素V2受體拮抗劑如托伐普坦，目前推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者。

不同利尿劑的生物利用度、半衰期、作用時間、服用劑量等有所不同，應該在醫(yī)生指導下選擇和使用（口服或靜脈）。用藥期間患者要注意記錄水液出入量、體重變化和癥狀改善情況，以便醫(yī)生調整用藥劑量。

此外，必要的情況下，心衰患者還應該在醫(yī)生的指導下合理應用血管擴張劑、多巴胺、重組人腦利鈉肽，以減輕心臟負荷，促進心功能改善。

用藥的同時需加強自我管理

心衰患者也要做好自我管理，規(guī)避風險因素，以避免出現(xiàn)利尿劑抵抗。利尿劑抵抗即存在心源性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，或盡管利尿劑劑量遞增，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀?；颊呔唧w應該做到——

充分休息 根據(jù)病情適當安排生活、活動和休息。輕度心力衰竭患者，可僅限制體力活動，以保證有充足的睡眠和休息。較嚴重者應臥床休息，包括適當?shù)哪X力休息。當心功能改善后，應根據(jù)情況盡早逐漸恢復體力活動。情緒興奮、煩躁不安者可酌情服用鎮(zhèn)靜劑如安定、利眠寧等（老年或重癥尤其有肺氣腫者應慎用）。

飲食控制 堅持低鹽、低脂、高維生素的飲食。水分一般控制控制在1.5～2L/d，也可根據(jù)體質量設定液體攝入量，體重<85kg患者每日攝入液體量為30ml/kg，體重>85kg患者每日攝入液體量為35ml/kg。避免飲用濃茶，經常食用冬瓜、芹菜等利水消腫降壓的蔬菜。體重持續(xù)增加（如3日增加2kg），提示有容量超負荷的情況。減少鈉鹽的攝入，可減少體內水鈉潴留，減輕心臟負荷，是治療心力衰竭的重要措施。中重度心力衰竭患者每天應限制鈉鹽在0.5～1.0g（相當于食鹽1～2.5g），心力衰竭控制后可給予低鹽飲食，每天鈉鹽攝入量限制在2～3g（相當于食鹽5～7g），在大量利尿的患者可不必嚴格限制食鹽。忌生、冷、硬食物，注意戒煙、戒酒。

合理運動 在控制活動量的前提下，選擇適宜的體育鍛煉。專家建議，心腦血管疾病患者晨練選擇在早晨太陽升起后1小時或氣溫適宜的下午進行。這個時間，寒冷對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的刺激明顯減弱，發(fā)生心腦血管意外的風險也降低，可選擇散步、打太極、健身操等，避免劇烈跑步、打羽毛球、重體力勞動等。建議晨練時不要空腹也不要飽餐，適宜進食少量碳水化合物，避免低血糖或高血糖發(fā)生。

防止便秘 定時的腹部按摩對便秘有一定作用?；颊呷∑脚P位或半臥位，放松腹肌，以臍部為中心，劍突至臍中距離的2/3為半徑，雙掌重疊緊貼皮膚，順時針進行腹部按摩，每分鐘約30圈，每次5分鐘，每日2次。腹部按摩可加速患者腸道蠕動，促進順利排便。

總之，心衰患者加強自我管理，遵醫(yī)囑進行正規(guī)治療，養(yǎng)成良好的生活習慣，減輕心臟負擔，避免各種誘因的發(fā)生，既能緩解癥狀，提高生活質量，更能降低死亡率，保障生命安全。