朱莉，王惠，田為中，許斌，馮國琴，邢凱

泰州市人民醫(yī)院 醫(yī)療裝備處，江蘇 泰州 225300

引言

醫(yī)用耗材指醫(yī)療機構(gòu)在開展醫(yī)療服務(wù)過程中使用的，按國家相關(guān)法規(guī)納入醫(yī)療器械注冊管理的或取得上級行政主管部門行政許可并具有醫(yī)療特征的消耗性材料，包括一次性及可重復(fù)使用醫(yī)療器械等，醫(yī)用耗材一般分為高值醫(yī)用耗材和普通醫(yī)用耗材[1]。目前很多公立醫(yī)院通過開發(fā)基于醫(yī)院資源規(guī)劃（Hospital Resource Planning，HRP）系統(tǒng)的集成化物資管理系統(tǒng)，在HRP系統(tǒng)中引入成熟的條碼技術(shù)，利用“一物一碼”建立高值耗材二級庫管理系統(tǒng)，實現(xiàn)高值醫(yī)用耗材閉環(huán)式、全流程可追溯管理，但低值醫(yī)用耗材管理方式相對粗放[2-6]。近年來，一些醫(yī)院探索運用SPD 管理模式管理低值醫(yī)用耗材，效果顯著但也存在一些弊端[7-10]。本研究針對傳統(tǒng)低值醫(yī)用耗材粗放式管理中發(fā)現(xiàn)的問題，運用PDCA 循環(huán)管理工具，采取創(chuàng)新性的全流程掃碼操作的解決方案，改善低值醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀，實現(xiàn)低值醫(yī)用耗材閉環(huán)式、精細化、全流程可追溯管理，提高醫(yī)用耗材收費的準確率。

1 計劃（Plan）

確定以“運用PDCA 循環(huán)提高低值醫(yī)用耗材的收費”為主題；成立由醫(yī)用耗材管理部門、信息處、護理部三方組成的低值耗材精細化全流程可追溯管理持續(xù)質(zhì)量改進（Continous Quality Improvement，CQI）小組。制定改進計劃，形成改進計劃甘特圖，見圖1。

圖1 改進計劃實施的甘特圖

1.1 現(xiàn)狀分析

在引入PDCA 循環(huán)管理之前，我院低值醫(yī)用耗材管理方式相對粗放，錯收費、亂收費現(xiàn)象時有發(fā)生，2020 年和2019 年收費錯誤率分別為0.44%和0.88%。

1.2 原因分析

利用魚骨圖從醫(yī)用耗材、管理、人和其他4 個方面分析其原因（圖2），主要包括：① 低值醫(yī)用耗材品種品規(guī)繁多，且很多同品種耗材不同規(guī)格的價格不同；耗材價格調(diào)整頻繁；產(chǎn)品標識不清，易混淆；產(chǎn)品外包裝無條形碼。② 傳統(tǒng)的手工錄入收費方式易出錯；耗材采購到計費的流程脫節(jié)；耗材采購目錄混亂，長期不用的耗材仍然存在于字典庫中；HRP 耗材管理系統(tǒng)與HIS 收費系統(tǒng)不聯(lián)動；全流程信息化管理水平待提高等。③ 臨床科室耗材收費人員對科室常用耗材不熟悉；日常工作繁忙，忙中出錯；科室對耗材收費人員缺乏培訓(xùn)；科室缺乏有效的監(jiān)管機制等。④ 收費系統(tǒng)出現(xiàn)系統(tǒng)故障或差錯；供應(yīng)商更換頻繁；耗材更新?lián)Q代速度快等[11-15]。

圖2 低值醫(yī)用耗材收費錯亂影響因素的魚骨圖分析

1.3 真因驗證

針對魚骨圖分析出的原因制定低值醫(yī)用耗材收費情況問卷調(diào)查表，共計向各病區(qū)發(fā)放問卷230 份，實際有效問卷208 份，有效率為90.43%。通過對問卷數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，根據(jù)二八法則驗證“傳統(tǒng)收費方式易出錯”“耗材采購到計費的流程脫節(jié)”“HIS 與圖特耗材系統(tǒng)不聯(lián)動”以及“全流程信息化管理水平待提高”累計百分比為79.80%，是低值醫(yī)用耗材收費錯亂的要因，見圖3。

圖3 低值醫(yī)用耗材收費錯亂原因的柏拉圖分析

通過CQI 小組的集中討論，一致認為低值醫(yī)用耗材收費錯亂的要因反映了目前低值醫(yī)用耗材粗放式的管理模式已經(jīng)不符合精細化管理要求，必須通過系統(tǒng)構(gòu)建和信息化手段支撐，從根本上解決現(xiàn)存問題。

1.4 制定對策，擬定目標值

針對主要原因，制定對策，設(shè)定目標值。對策主要包括：建立醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)、醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)與HIS 計費系統(tǒng)聯(lián)動；引入條形碼技術(shù)用于計費；開發(fā)個人數(shù)字助手（Personal Digital Assistant，PDA）掃碼計費功能；開發(fā)系統(tǒng)統(tǒng)計報表，方便日常管理和查詢。

根據(jù)目標值計算公式：目標值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=99.56%+（1-99.56%）×0.85×0.8=99.85%，擬通過建立醫(yī)用耗材三級庫管理系統(tǒng)，并引入條形碼技術(shù)，實現(xiàn)低值醫(yī)用耗材全流程可追溯管理，使低值醫(yī)用耗材收費錯誤率降至0.15%以下。

2 執(zhí)行（Do）

2.1 建立醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)

我院高值醫(yī)用耗材管理采用的是基于條形碼技術(shù)的二級庫管理模式，在此基礎(chǔ)上，我院創(chuàng)新性地開發(fā)建立了醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)。系統(tǒng)設(shè)置了“基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護”“中心庫房管理”“業(yè)務(wù)綜合查詢”“報表統(tǒng)計分析”和“科室需求管理”5 個板塊，功能主要包括科室耗材目錄維護和院內(nèi)碼打印，科室耗材入庫、出庫、轉(zhuǎn)庫、耗損登記、盤存、使用登記，科室耗材庫存基數(shù)設(shè)置、科室耗材庫存高低儲值提醒、近效期提醒以及入庫、出庫、庫存等統(tǒng)計數(shù)據(jù)查詢報表。我院低值醫(yī)用耗材從采購到使用計費的全流程如下：① 耗材掃碼驗收進入醫(yī)院耗材中心庫房；② 中心庫房掃碼出庫給各病區(qū)醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)，病區(qū)醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)自動接收來自中心庫房的出庫耗材；③ 患者使用醫(yī)用耗材后，病區(qū)計費人員通過掃碼槍或者PDA 掃描院內(nèi)碼在醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)中計費；④ 醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)根據(jù)計費情況同步核減庫存。同時病區(qū)之間互相借用耗材也可通過“病區(qū)調(diào)撥”功能進行轉(zhuǎn)庫操作；病區(qū)可根據(jù)統(tǒng)計報表實時查詢耗材入庫、使用明細和庫存數(shù)量，使用明細可直接關(guān)聯(lián)到患者的姓名、住院號等可追溯信息。三級庫系統(tǒng)界面展示及低值醫(yī)用耗材的管理流程如圖4～5 所示。

圖4 醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)界面

圖5 低值醫(yī)用耗材精細化管理流程圖

2.2 醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)與HIS計費系統(tǒng)聯(lián)動

醫(yī)院信息管理部門通過信息化手段對HRP 耗材管理系統(tǒng)的耗材條目與HIS 計費系統(tǒng)中的收費條目進行對照，確保一條物資名稱和規(guī)格對應(yīng)一條收費項目；若對HRP 耗材管理系統(tǒng)中的某一條耗材條目進行作廢，則HIS 計費系統(tǒng)同步作廢對應(yīng)的收費項目，做到信息共享。同時在HIS 計費系統(tǒng)中添加HRP 耗材三級庫收費入口，病區(qū)通過該入口掃碼計費的條目會同步傳送給HIS 計費系統(tǒng)，病區(qū)可以通過HRP 耗材管理系統(tǒng)與HIS 計費系統(tǒng)對計費情況進行雙重審核確認。我院低值醫(yī)用耗材全流程追溯結(jié)構(gòu)圖如圖6 所示。

2.3 條形碼技術(shù)的應(yīng)用

條形碼技術(shù)是在計算機的應(yīng)用實踐中產(chǎn)生和發(fā)展起來的一種自動識別技術(shù)。條形碼的作用主要是實現(xiàn)快速、準確的數(shù)據(jù)采集，簡化作業(yè)流程，提高工作效率[2]。我院利用HRP 耗材管理系統(tǒng)對同名稱、同規(guī)格型號的耗材，不論其批號和有效期等其他信息，生成統(tǒng)一的品種碼用于收費，稱其為院內(nèi)碼，并將每個三級庫房的低值醫(yī)用耗材院內(nèi)碼制作成統(tǒng)一的冊子。該院內(nèi)碼包含耗材名稱、規(guī)格型號、價格、生產(chǎn)廠家等簡單有效且方便識別的信息（圖7）。病區(qū)收費時使用掃碼槍對條碼冊上的條碼進行掃描即可實現(xiàn)計費。

圖7 院內(nèi)碼樣式

2.4 開發(fā)PDA掃碼計費功能

針對部分低值醫(yī)用耗材產(chǎn)品最小包裝上有條形碼的情況，為進一步方便臨床、減輕護士工作量、提高耗材收費的便捷性和準確性，我院在PDA 上開發(fā)了耗材掃碼計費功能。在PDA“病區(qū)功能”界面增加“耗材使用登記”板塊，點擊耗材使用登記后掃描病人腕帶鎖定患者住院信息，再掃描耗材包裝上的條形碼對患者使用的耗材進行識別，確定無誤后點擊完成計費即可在患者床邊實現(xiàn)收費。

3 檢查（Check）

本研究選取我院2019—2021 年共3 年的可收費醫(yī)用耗材總條目和數(shù)量、收費正確條目和數(shù)量、收費錯亂條目和數(shù)量。選擇SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以n（%）的形式表示，行χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

通過對比3 年間醫(yī)用耗材收費錯亂條目、數(shù)量、占比的變化可以看出，2021 年耗材收費錯亂條目占比由2019 年的0.883%下降到0.054%；收費錯亂數(shù)量占比由2019 年的0.054%下降到0.002%，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 2019—2021年醫(yī)用耗材收費錯亂條目和數(shù)量變化情況分析

4 處理（Act）

通過建立耗材三級庫系統(tǒng)改善低值醫(yī)用耗材收費錯亂問題，被證實行之有效。為保證耗材三級庫系統(tǒng)運行正常，提高耗材三級庫系統(tǒng)的使用效率，真正發(fā)揮耗材三級庫系統(tǒng)的作用，我院醫(yī)用耗材管理部門聯(lián)合信息處、護理部成立了耗材三級庫管理小組，共同制定了耗材三級庫管理制度，規(guī)范了耗材三級庫的使用操作流程，形成了科室自查和管理小組定期督察的監(jiān)督機制，真正將耗材三級庫系統(tǒng)的使用作為一項常規(guī)工作開展。目前醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)可適用于絕大部分醫(yī)院在用醫(yī)用耗材，但個別品種耗材由于物價收費的限制無法完全收費以及個別耗材可重復(fù)使用，無法實現(xiàn)進銷存一致，仍有待對系統(tǒng)進一步完善和升級，因此將此問題轉(zhuǎn)入下一階段PDCA，以尋求優(yōu)化改善。

5 討論與總結(jié)

本研究運用PDCA 循環(huán)法提高低值醫(yī)用耗材收費準確率，通過借助條形碼技術(shù)，建立耗材三級庫系統(tǒng)實現(xiàn)低值醫(yī)用耗材精細化管理，改變了傳統(tǒng)的手工計費耗材的方式，實現(xiàn)了信息化精準定位，有效降低了人工操作潛在的錯收費、亂收費風(fēng)險，規(guī)范了低值醫(yī)用耗材的收費管理模式。同時耗材三級庫系統(tǒng)還可以實現(xiàn)醫(yī)用耗材進銷存管理、庫存管理，通過設(shè)置科室耗材請領(lǐng)基數(shù)和庫存高低儲值提醒規(guī)范耗材采購管理等功能。目前國內(nèi)很多醫(yī)療機構(gòu)使用SPD 管理醫(yī)用耗材也可實現(xiàn)同樣的效果。但SPD 管理模式由于采取服務(wù)外包的方式，將日常的醫(yī)用耗材采購、驗收、存儲及補貨等活動交由第三方負責(zé)，需要向第三方支付耗材管理費用，增加了醫(yī)院的運營成本[16-20]。醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)與SPD管理模式相比，開發(fā)成本低，不需要第三方介入以及支付額外的耗材管理費用，減少了醫(yī)院的成本支出，同時規(guī)避了SPD 模式有可能存在的與醫(yī)用耗材集采政策相沖突的潛在風(fēng)險。

本研究運用PDCA 循環(huán)法，針對低值醫(yī)用耗材收費錯亂問題，采用魚骨圖分析原因、柏拉圖確定要因、甘特圖明確活動計劃，通過借助條形碼技術(shù)，建立醫(yī)用耗材三級庫管理系統(tǒng)實施改進措施，實現(xiàn)了低值醫(yī)用耗材閉環(huán)式、精細化管理，有效杜絕錯收費、亂收費現(xiàn)象，提高了收費的準確率。醫(yī)用耗材三級庫系統(tǒng)是目前低值醫(yī)用耗材精細化管理新模式的成功探索，為醫(yī)療機構(gòu)加強低值醫(yī)用耗材管理提供了新的思路和方向，具有廣泛的借鑒意義。