馬琳儀 曹永亭

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，天津 301800）

妊娠期高血壓疾病（HDP）是一組妊娠合并血壓升高的疾病，是孕期婦女的常見疾病，已成為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要疾病之一，其主要病理改變是全身小動(dòng)脈血管痙攣造成各臟器系統(tǒng)灌注減少，進(jìn)而造成靶器官損害[1]。臨床癥狀主要為全身水腫、蛋白尿、高血壓、惡心、嘔吐、頭痛等。正確合理的降壓治療都是控制病情、改善預(yù)后的關(guān)鍵措施[1]。

目前臨床有多種降壓藥物用于HDP患者。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的硝苯地平緩釋片，能選擇性抑制血管平滑肌收縮、擴(kuò)張外周血管，達(dá)到降壓目的。肝素作為臨床常用抗凝藥物，能抑制凝血因子活性、改善血液高凝狀態(tài)。但相關(guān)研究表明[1]，單一使用硝苯地平降壓治療不僅存在療效欠佳，且對(duì)不良母嬰結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)無明顯降低作用。另有研究顯示[2]，HDP患者存在凝血因子缺失和異常的情況，其血液呈高凝狀態(tài)，有出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。并且血液高凝狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮有損傷不利于血壓控制，影響靶器官血流灌注。

因此，本研究主要探究硝苯地平聯(lián)合肝素治療妊娠期高血壓的臨床療效與安全性，從而為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院倫理審批，選取我院2020年8月—2022年8月收治的68例HDP患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①據(jù)2020版HDP診治指南標(biāo)準(zhǔn)[3]診斷的HDP患者；②孕期僅患有HDP，無其他妊娠相關(guān)疾??；③孕周期間為21～34 w；④良好的依從性及溝通能力；⑤患方知情該研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①需要終止妊娠的病重患者；②嚴(yán)重凝血功能障礙患者；③對(duì)肝素或硝苯地平過敏者；④精神異常和器官功能不全者。

隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組各34例。對(duì)照組由16例初產(chǎn)婦患者和18例經(jīng)產(chǎn)婦患者組成，年齡區(qū)間為22～35歲，平均年齡（29.65±5.17）歲；孕周為22～33 w，平均孕周為（29.21±3.97）y。觀察組由17例初產(chǎn)婦患者和17例經(jīng)產(chǎn)婦患者組成，年齡區(qū)間為23～36歲，平均年齡（29.12±4.87）歲；孕周為21～31 w，平均孕周為（28.86±3.67） w。兩組患者基礎(chǔ)信息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組予以硝苯地平治療：口服硝苯地平片（天津太平洋制藥有限公司，規(guī)格 5 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020305），一日3-4次，每次10 mg。

1.2.2 觀察組

觀察組予以硝苯地平+肝素治療：給予對(duì)照組相同治療后再皮下注射低分子肝素( 河北常山生化藥物股份有限公司，規(guī)格 0.4 mlL：4100 IU，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20063909，一日1次，每次4100 IU。

兩組患者均連續(xù)用藥1 w，治療期間均密切監(jiān)測(cè)母胎情況，若病情加重，出現(xiàn)子癇等情況時(shí)，予解痙、鎮(zhèn)靜等治療，必要時(shí)終止妊娠；若出現(xiàn)嚴(yán)重皮下、黏膜和牙齦出血等，及時(shí)調(diào)整肝素用量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

按照判定標(biāo)準(zhǔn)將臨床癥狀無減輕、血壓無下降、病情加重患者定義為無效，將臨床癥狀緩解、血壓有所下降定義為有效，將臨床癥狀徹底消失、血壓恢復(fù)并穩(wěn)定在正常水平定義為顯效，顯效+有效即為總有效。

1.3.2 臨床相關(guān)指標(biāo)

治療前后收縮壓、舒張壓、尿蛋白、血液高凝狀態(tài)的改善情況，治療前分別測(cè)3次收縮壓和舒張壓，取平均值，治療1 w后第8 d每4 h分別測(cè)量收縮壓和舒張壓一次，各取平均值，兩組治療前后行24 h尿蛋白定量檢測(cè)。

1.3.3 凝血指標(biāo)

兩組治療前后分別采肘部靜脈血測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間、 凝血酶原時(shí)間，血清纖維蛋白原。

1.3.4 不良妊娠結(jié)局

分析對(duì)比兩組的不良妊娠結(jié)局，包括胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后高血壓、胎盤早剝、子癇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，臨床療效情況和不良妊娠結(jié)局為計(jì)數(shù)資料，用%表示，采取χ2檢驗(yàn)；臨床指標(biāo)和血凝指標(biāo)為計(jì)量資料，用± SD表示，采取t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 硝苯地平聯(lián)合肝素治療提高臨床療效

觀察組治療的總有效率91.18%（31/34）高于對(duì)照組總有效率73.53%（24/34），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

2.2 硝苯地平聯(lián)合肝素降低血壓、尿蛋白水平

治療后兩組收縮壓、舒張壓、24 h尿蛋白定量均降低，觀察組較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.3 硝苯地平聯(lián)合肝素治療改善凝血指標(biāo)

血清纖維蛋白原低于對(duì)照組，活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±SD，n=34）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±SD，n=34）

組別 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 24 h尿蛋白 (mg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 152.13±7.96 136.47±7.63 102.09±7.36 90.85±5.33 384±126 245±41觀察組 151.62±8.07 127.75±8.51 103.14±6.97 81.25±5.27 379±117 173±33 t 0.262 4.449 0.604 7.468 0.170 7.977 P 0.793 0 0.546 0 0.865 0

表3 兩組凝血指標(biāo)比較（±SD，n=34）

表3 兩組凝血指標(biāo)比較（±SD，n=34）

組別 凝血酶原時(shí)間 (s) 活化部分凝血活酶時(shí)間 (s) 纖維蛋白原 (g·L-1)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 9.35±1.23 9.47±0.86 18.31±1.54 19.06±1.87 5.06±0.53 5.10±0.29觀察組 9.54±1.02 13.21±0.78 17.96±1.65 31.19±1.52 5.24±0.74 3.16±0.41 t 0.693 13.761 0.904 29.350 1.153 22.525 P 0.488 0 0.366 0 0.249 0

2.4 硝苯地平聯(lián)合肝素治療改善不良結(jié)局

治療后，觀察組的新生兒及產(chǎn)婦出現(xiàn)胎兒發(fā)育不良、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血等不良結(jié)局總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組不良妊娠結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

HDP是一組非常常見的妊娠相關(guān)疾病，嚴(yán)重影響母嬰健康及妊娠結(jié)局。有研究表明[4]，HDP發(fā)病率仍逐年升高，并且有提早和加重的趨勢(shì)。由于HDP的根本病因仍不明確，無法做到病因預(yù)防。隨著產(chǎn)檢手段的發(fā)展和意識(shí)的增強(qiáng)，力求做到對(duì)所有孕婦進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)檢，一旦確診，及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的、合理的治療方能有效的改善母兒的結(jié)局。根據(jù)HDP臨床分類和診療指南[5]，無論是何種類型，正確合理的降壓治療都是控制病情、改善預(yù)后的關(guān)鍵措施。

目前臨床有多種降壓藥物用于HDP患者，作為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑的硝苯地平緩釋片，能選擇性抑制血管平滑肌收縮、擴(kuò)張外周血管，達(dá)到降壓目的。肝素作為臨床常用抗凝藥物，能抑制凝血因子活性、改善血液高凝狀態(tài)，由于肝素對(duì)血小板幾乎無影響，抗凝的同時(shí)盡可能避免用藥后出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，單一用藥，多存在血壓控制不理想和妊娠不良結(jié)局改善欠佳的情況[6]。

本研究結(jié)果顯示，肝素聯(lián)合硝苯地平治療的觀察組患者，妊娠高血壓的降壓治療和癥狀緩解的總有效率明顯高于對(duì)照組；兩組患者治療后收縮壓和舒張壓水平較都有降低，但觀察組較對(duì)照組的降壓效果更理想，能夠使患者的血壓水平降至正常區(qū)間，并穩(wěn)定維持，而對(duì)照組患者血壓則僅是接近正常水平；兩組患者治療后24 h尿蛋白定量分析顯示觀察組患者尿蛋白改善明顯，能夠?qū)⒅琳Ｋ?；從不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況來看，除產(chǎn)后出血兩組各有1例外，觀察組均無其余不良妊娠結(jié)局發(fā)生。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明：肝素聯(lián)合硝苯地平治療HDP患者能更有效控制血壓并且改善妊娠結(jié)局。觀察組患者的血液高凝狀態(tài)較對(duì)照組改善明顯。分析其原因?yàn)椋瑔我皇褂媒祲核幠芙档虷DP患者血壓，但無法改善患者的病理性血液高凝狀態(tài)，而硝苯地平聯(lián)合肝素治療，在降壓的同時(shí)改善血液高凝狀態(tài)。既往研究表明[7]，肝素通過降低血液粘稠度能夠有效的緩解血管內(nèi)皮的損傷，而HDP的發(fā)病機(jī)制與血管內(nèi)皮損傷關(guān)系密切，聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物，可以從兩個(gè)不同角度控制改善血壓，以達(dá)到一個(gè)更好的妊娠結(jié)局。綜上所述，硝苯地平聯(lián)合肝素治療HDP患者療效確切，可以通過在直接降血壓治療的基礎(chǔ)上改善患者血的血液高凝狀態(tài)而達(dá)到一個(gè)更理想的降壓效果和滿意的妊娠結(jié)局，同時(shí)肝素抗凝治療并不會(huì)帶來嚴(yán)重的產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，說明硝苯地平聯(lián)合肝素的臨床使用是有足夠安全性的。因此，這一治療方案對(duì)于HDP患者有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。