宋戈 井泉 白雪飛

（河南省鄧州市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄧州 471450）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，隨疾病進(jìn)展，肺功能逐漸降低，容易誘發(fā)各種心肺疾病，最終導(dǎo)致呼吸衰竭（RF）[1]。COPD合并RF患者年齡一般較大，多伴有多種基礎(chǔ)疾病，肺功能較差，易引起嚴(yán)重的CO2潴留和缺氧，具有較高的病死率，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。藥物支持性治療是該病的常規(guī)療法，但對(duì)于通氣狀況的改善效果并不顯著，需要予以呼吸支持以改善患者呼吸狀況[2]。氣管插管是既往常用的改善通氣手段，但因其需要在氣管內(nèi)置管，會(huì)損傷氣道，且隨氣管時(shí)間延長，或增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺部感染發(fā)生率，導(dǎo)致疾病加重[3]。

無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）是一種無創(chuàng)通氣方式，是近年來比較推崇的無創(chuàng)通氣方式，其通過壓力支持的方式提供吸氣壓力，并在呼吸時(shí)可調(diào)低正壓，利于開放小氣道避免CO2潴留狀況[5]。同時(shí)可減少呼吸道阻力和肺-胸廓的彈性阻力，避免氣管插管對(duì)機(jī)體的損傷。NIPPV能夠幫助患者度過呼吸功能障礙危險(xiǎn)期，降低氣管插管率，減少并發(fā)癥的發(fā)生更容易被患者及家屬接受[6]。鑒于此，本研究回顧性分析COPD合并RF患者應(yīng)用NIPPV治療的預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2020年1月至2021年10月收治的88例COPD合并RF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD及RF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無機(jī)械通氣禁忌癥；無嚴(yán)重意識(shí)障礙；氣道分泌物較少，且誤吸可能性小。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)改變者；伴有嚴(yán)重肺外臟器功能不全者；氣胸、面部畸形等禁忌癥者。

按照治療方式不同分為對(duì)照組（常規(guī)治療，44例）和觀察組（常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合NIPPV治療，44例）。對(duì)照組27例男性，17例女性；年齡45-75歲，平均（57.62±5.03）歲；COPD病程5-15 y，平均（10.25±1.54） y。觀察組25例男性，19例女性；年齡43-76歲，平均（58.01±4.97）歲；COPD病程4-14 y，平均（10.31±1.49）y。兩組一般資料比較（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組予以常規(guī)治療，包括祛痰平喘、低流量吸氧、抗感染、止咳解痙等，并糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。

1.2.2 觀察組

觀察組加用NIPPV治療，床頭抬高30°，采用美國偉康公司生產(chǎn)的BIPAP vision雙水平呼吸道正壓通氣機(jī)治療，通氣模式為壓力支持同期/壓力控制通氣，設(shè)定14-20次·min-1心率（HR），3-5 cmH2O呼氣相氣道壓力（EPAP），6-8 cmH2O初始吸氣相氣道壓力（IPAP），待患者適應(yīng)后根據(jù)其情況將IPAP調(diào)高，使血氧飽和度（SpO2）≥90%，潮氣量達(dá)到7-10 mL·kg-1，根據(jù)患者病情和SpO2對(duì)通氣時(shí)間進(jìn)行調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血?dú)饧昂粑嚓P(guān)指標(biāo)

于治療前、治療3 d時(shí)記錄呼吸力學(xué)功能檢測儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)BeneView T6-T8）SpO2、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2），并觀察HR和呼吸頻率（RR）。

1.3.2 炎癥因子水平

采集患者治療前、治療3 d清晨空腹靜脈血10 ml，檢測白介素6（IL-6）和腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，方法為酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購自北京Bio-Swamp Life Science Lab公司。

1.3.3 預(yù)后情況

治療后隨訪12 m，收集患者并發(fā)癥和死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)饧昂粑嚓P(guān)指標(biāo)

兩組治療前SpO2、PaO2、PaCO2、HR、RR水平比較（P＞0.05）；觀察組治療3 d的SpO2、PaO2高于對(duì)照組，PaCO2、HR、RR低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血?dú)饧昂粑嚓P(guān)指標(biāo)比較（±SD）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別 SpO2(mmHg) PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) HR(次·min-1) RR(次·min-1)治療前 治療3d 治療前 治療3d 治療前 治療3d 治療前 治療3d 治療前 治療3d對(duì)照組(n=44)84.87±4.30 87.28±6.41a 44.31±5.52 74.40±7.45a 90.24±4.23 58.38±6.41a 108.25±18.36 92.22±12.32a 31.15±4.22 24.20±4.35a觀察組(n=44)85.62±4.19 95.31±3.29a 44.23±5.31 86.44±8.27a 89.77±4.16 44.15±7.25a 108.34±18.40 80.38±6.30a 31.26±4.18 20.05±2.27a t 0.829 7.393 0.069 7.133 0.526 9.754 0.023 5.676 0.123 5.610 P 0.410 0.000 0.945 0.000 0.601 0.000 0.982 0.000 0.903 0.000

2.2 炎癥因子水平

兩組治療前IL-6、TNF-α水平比較（P＞0.05）；觀察組治療3 d的IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較（±SD，pg·mL-1）

表2 兩組炎癥因子水平比較（±SD，pg·mL-1）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別 IL-6 TNF-α治療前 治療3d 治療前 治療3d對(duì)照組(n=44) 304.25±27.16 179.25±14.71a 465.25±29.12 247.12±20.98a觀察組(n=44) 302.48±26.57 150.23±12.67a 467.55±28.65 208.41±18.63a t 0.309 9.915 0.374 9.152 P 0.758 0.000 0.710 0.000

2.3 預(yù)后情況

對(duì)照組有8例病情惡化而轉(zhuǎn)為氣管插管，氣管插管率為18.18%（8/44），有2例發(fā)生死于多器官功能衰竭，死亡率為4.55%（2/44）。觀察組出現(xiàn)氣促、腹脹各1例，咽喉干燥2例，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。有1例因呼吸道感染癥狀嚴(yán)重而轉(zhuǎn)為氣管插管，氣管插管率為4.55%（2/44），未出現(xiàn)死亡病例。觀察組氣管插管率較對(duì)照組低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=4.062，P=0.044）；兩組病死率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=0.512，P=0.474）。

3 討論

COPD合并RF患者病情較重，機(jī)體缺氧，呼吸中樞受到抑制，需要及時(shí)治療以挽救患者生命安全，獲得良好的預(yù)后。COPD合并RF患者年齡一般較大，多伴有多種基礎(chǔ)疾病，肺功能較差，易引起嚴(yán)重的CO2潴留和缺氧。

既往臨床上主要通過提供氧供、擴(kuò)氣管、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等治療，但藥物發(fā)揮作用需要一定的時(shí)間。機(jī)械通氣通過氣管插管的方式建立人工氣道，可保證患者呼吸通暢，但會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的損傷[4]。NIPPV是近年來比較推崇的無創(chuàng)通氣方式，其通過壓力支持的方式提供吸氣壓力，并在呼吸時(shí)可調(diào)低正壓，利于開放小氣道避免CO2潴留狀況[5]。同時(shí)可減少呼吸道阻力和肺-胸廓的彈性阻力，避免氣管插管對(duì)機(jī)體的損傷，更容易被患者及家屬接受[6]。

血?dú)饧昂粑笜?biāo)是評(píng)估NIPPV治療效果和預(yù)后的重要指標(biāo)。慢性炎癥是COPD的病理基礎(chǔ)，當(dāng)合并RF時(shí)，病情加重，進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致IL-6、TNF-α等大量炎性因子釋放[8]。本研究中，觀察組SpO2、PaO2較對(duì)照組高，PaCO2、HR、RR、IL-6、TNF-α水平及氣管插管率較對(duì)照組明顯降低，說明COPD合并RF患者應(yīng)用NIPPV治療可改善通氣狀況，降低炎性因子水平，減少氣管插管率。王冰[7]等研究顯示，NIPPV在COPD合并RF患者治療中療效確切，可明顯改善通氣狀況及血?dú)庵笜?biāo)。張高峰[8]等研究顯示，早期無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并RF的療效顯著，可降低病死率和在入院率，減輕炎癥反應(yīng)，與本研究結(jié)果具有一致性。NIPPV經(jīng)鼻或口鼻面罩進(jìn)行人機(jī)界面連接，在患者自助呼吸的前提下輔以一定壓力以維持整個(gè)呼吸周期的氣道正壓，改善通氣狀況，使全身急性狀態(tài)趨于緩和，避免機(jī)體處于急性消耗狀態(tài)[9-10]。NIPPV通過壓力支持的方式提供吸氣壓力，避免了機(jī)械通氣引起的問題，可減少肺胸廓的彈性阻力和呼吸道阻力，利于小氣道的開放。同時(shí)其可改善氣體和氧合交換，促進(jìn)肺部氣體彌散，糾正呼吸衰竭狀況，減輕炎癥反應(yīng)，改善患者病情，以獲得良好的預(yù)后。NIPPV操作簡便靈活，患者痛苦小，且具有持久、高效和安全的特點(diǎn)，可減少氣管插管所致并發(fā)癥，患者更易于接受，利于患者預(yù)后。此外，在使用NIPPV治療前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)面部畸形、氣胸、意識(shí)障礙等禁忌癥患者應(yīng)進(jìn)行排除，同時(shí)使用過程中應(yīng)遵循操作規(guī)則，保持局部清潔，最大程度降低院內(nèi)感染發(fā)生率，保證患者生命安全。

綜上所述，COPD合并RF患者應(yīng)用NIPPV治療可改善通氣狀況，降低炎性因子水平，減少氣管插管，減少死亡事件的發(fā)生，對(duì)于改善整體預(yù)后具有積極的作用，值得推廣。但本研究樣本偏少，后期應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。