胡紹用 祁守景 周勇超 張鵬

（滑縣人民醫(yī)院心胸外科，河南 安陽(yáng) 456400）

食管癌屬于臨床常見的消化道惡性腫瘤，患者主要以進(jìn)行性吞咽困難為典型癥狀。隨著居民物質(zhì)生活的改善，其飲食、生活習(xí)慣也發(fā)生較大變化，長(zhǎng)期的不良飲食習(xí)慣，易對(duì)食管黏膜造成慢性理化刺激，導(dǎo)致局限性或彌漫性的食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生，引起食管癌的發(fā)病率升高[1]。目前，臨床主要采用手術(shù)、放、化療等方式治療食管癌，能有效延長(zhǎng)患者生存期。但傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，對(duì)于耐受度差的患者適用性不高。隨著醫(yī)療設(shè)備和胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床治療中。全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、預(yù)后期短等優(yōu)勢(shì)，逐漸得到患者青睞[2]。

近年來(lái)，關(guān)于全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)對(duì)食管癌的治療效果相關(guān)報(bào)道諸多，但該術(shù)式對(duì)食管癌患者肺功能的影響研究較少。因此，本研究在以往研究的基礎(chǔ)上旨在分析全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)治療食管癌的臨床效果及對(duì)肺功能、并發(fā)癥的影響，從而為提高食管癌的臨床療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年8月至2022年11月本院收治的86例食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）食管癌診療指南》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)病理學(xué)檢查確診；腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；病歷資料完整；為首次治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有胸部手術(shù)者；合并其他惡性腫瘤者；術(shù)前存在心肺功能障礙者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)不同的手術(shù)方式分為對(duì)照組（n=41）和觀察組（n=45）。對(duì)照組男25例，女16例；年齡47～78歲，平均年齡62.57±4.27歲；腫瘤位置：中段30例，下段11例；臨床分期：I～Ⅱ期32例，Ⅲ期9例。觀察組男28例，女17例；年齡45～75歲，平均年齡61.88±4.34歲；腫瘤位置：中段32例，下段13例；臨床分期：I～Ⅱ期34例，Ⅲ期11例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)開胸手術(shù)?；颊呓邮茈p腔器官插管全麻后，常規(guī)消毒、鋪巾，選擇上腹、右胸及左頸三個(gè)位置進(jìn)行手術(shù)。分別在患者右胸外側(cè)做一手術(shù)切口，充分游離胸段食管并清除淋巴結(jié)，同時(shí)在腹部作切口將胃進(jìn)行游離。隨后在患者左側(cè)胸鎖乳突肌做一個(gè)長(zhǎng)為5 cm的切口，游離食管后，拉出胃部與食管，做好管狀胃，將食管與胃吻合，腸胃減壓、留置胃管，并清除淋巴結(jié)，手術(shù)完成后進(jìn)行沖洗、留置引流管、縫合等處理。

觀察組采用全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)，患者取左側(cè)臥位，在腋后線、肩胛線中9肋，腋中線7肋間，右胸腋前線、后線4肋間做孔。將卵圓鉗與內(nèi)鏡抓鉗等設(shè)備置入患者體內(nèi)，將食管進(jìn)行游離并清掃淋巴結(jié)、沖洗胸腔，游離患者胸段食管，清掃淋巴結(jié)，做好氣腹；隨后在患者胃小彎和胃大彎側(cè)進(jìn)行游離，并清掃淋巴結(jié)。選擇在賁門位置將其食管、胃進(jìn)行游離，做好胃管后，放回腹腔部。隨后進(jìn)行胃部吻合，胃管置留在腹部切口，其余步驟與上述操作相同。所有患者在術(shù)后均采用硬膜外鎮(zhèn)痛，輔助化療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

詳細(xì)記錄兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量等指標(biāo)。

1.3.2 肺功能情況

采用肺功能測(cè)定儀（廣州暢呼醫(yī)療器械有限公司，粵械注準(zhǔn)20212070018，型號(hào)：PUS201）評(píng)估患者肺功能，詳細(xì)記錄第1秒用力呼氣容積（Forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1），每 min最大通氣量（Maximum voluntary ventilation，MVV）、用力肺活量（Forced vital capacity，F(xiàn)VC）。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率

記錄患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括吻合口瘺、切口感染、胸腔及肺部感染情況，并計(jì)算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)明顯差異（P＞0.05）。觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天引流量及術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 肺功能情況

術(shù)后2 w，兩組患者FVC、MVV、FEV1指標(biāo)均明顯下降（P＜0.05），但觀察組FVC、MVV、FEV1值均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 n 術(shù)中出血量(mL) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后第1天引流量(mL) 淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)對(duì)照組 41 149.82±25.61 178.54±30.71 396.27±80.15 13.14±3.05觀察組 45 112.45±17.52* 153.69±29.27* 328.63±75.39* 12.67±2.13

表2 兩組肺功能比較（±SD）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±SD）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別 n FEV1（%） FVC（%） MVV（%）術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)前 術(shù)后2周對(duì)照組 41 93.26±9.81 71.09±6.91a 95.89±8.54 70.51±9.09a 80.22±8.71 56.09±7.11a觀察組 45 92.75±11.53 78.46±6.34ab 96.37±9.66 77.43±8.11ab 79.84±7.93 65.13±6.85ab

2.3 并發(fā)癥情況

對(duì)照組患者中有3例發(fā)生切口感染、2例胸腔感染、3例肺部感染、1例患者出現(xiàn)吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為21.95%（9/41）。觀察組患者中有1例胸腔感染、1例肺部感染、1例吻合口瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（3/45）。 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)食管癌的發(fā)病率逐年遞增，每年約有15萬(wàn)人死于該疾病[4]。目前，食管癌的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，真菌等生物所致的癌毒素、亞硝胺等致癌物攝入及長(zhǎng)期缺乏維生素和微量元素、不良生活習(xí)慣等因素均可導(dǎo)致食管癌的發(fā)生[5]。本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無(wú)明顯差異，但觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天引流量及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，與王崢喬學(xué)者研究結(jié)果一致[6]。提示全胸腹腔鏡下根治術(shù)與開放性手術(shù)的治療效果均較好，兩者均可有效清除淋巴結(jié)、改善預(yù)后。早中期的食管癌患者多以手術(shù)切除癌變食管段為主，能有效改善患者預(yù)后、提高遠(yuǎn)期生存率。傳統(tǒng)開胸手術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷較大，易影響患者肺功能，且術(shù)后肺部、切口感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。全胸腹腔鏡下根治術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能助腹腔鏡放大局部視野，輔助醫(yī)生完成精準(zhǔn)的操作，最大限度減少手術(shù)對(duì)患者喉返神經(jīng)、胸導(dǎo)管的損傷。且全胸腹腔鏡下根治術(shù)的創(chuàng)傷較小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。另一方面：全胸腹腔鏡能獲得更為清晰的手術(shù)視野，使得手術(shù)范圍更加精確，有效避免不必要的組織創(chuàng)傷。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)雖能提高分期準(zhǔn)確性、降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，但手術(shù)過程中，患者的胸腔長(zhǎng)時(shí)間暴露在外，且術(shù)中操作易擠壓肺部，使得患者呼吸紊亂，不利于術(shù)后恢復(fù)[8]。

進(jìn)一步分析兩種術(shù)式對(duì)患者肺功能的影響，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2 w兩組患者FVC、MVV、FEV1指標(biāo)均有所下降，但觀察組FVC、MVV、FEV1值均高于對(duì)照組。傳統(tǒng)的開胸治療中，術(shù)中操作易對(duì)術(shù)側(cè)肺、肺門及胸廓呼吸肌群造成損傷，破壞膈肌的完整性；而全胸腹腔鏡下根治術(shù)在腔鏡的引導(dǎo)下，能將各部位淋巴、脂肪組織有效清除，最大程度降低手術(shù)對(duì)患者胸腔結(jié)構(gòu)的破壞，減少肺組織的壓迫[9]。

研究表明，在行開放性手術(shù)后，切口較大的食管癌患者術(shù)后體位還存在特殊限制，患者易出現(xiàn)因長(zhǎng)時(shí)間皮膚組織受壓而導(dǎo)致的壓瘡、褥瘡[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。說明，全胸腹腔鏡根治治療更有利于術(shù)后創(chuàng)口的愈合，降低創(chuàng)口細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在食管癌患者的治療中，采用全胸腹腔鏡下食管癌根治術(shù)的臨床效果更佳，對(duì)患者肺功能的影響較小，有利于術(shù)后恢復(fù)。