呂彤 陳德鵬 陳東陽

（南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房，河南 南陽 473000）

研究顯示，缺血性腦卒中的發(fā)病常因動脈粥樣化、高血壓、糖尿病、高脂血癥以及其他代謝性疾病引起，具有發(fā)病率高、病死及致殘率高的特點[1-2]?？寡“迥?、抗凝及改善局部血管微循環(huán)是臨床上缺血性腦卒中的治療原則。目前，臨床上治療缺血性腦卒中的抗血小板藥物多種多樣，但不同抗血小板藥物在缺血性腦卒中臨床治療中的應用價值眾說紛紜[3]。早期溶栓在缺血性腦卒中臨床治療中的應用效果也被多項研究所證實[3]。但仍有研究指出：仍舊有部分患者溶栓后不良事件發(fā)生率較高，不利于患者預后恢復，且藥物組成治療存在爭議[4]?；诖?，本研究就缺血性腦卒中應用氯吡格雷輔助阿司匹林治療療效及美國國衛(wèi)院卒中量表神經(jīng)缺損功能（National institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、血小板最大聚集率、安全性進行分析，從而為臨床對于缺血性腦卒中的治療效果提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年6月至2021年5月期間在我院接受治療的缺血性腦卒中患者115例的臨床資料。根據(jù)治療方法的差異，將患者分為對照組（阿司匹林治療，n=56）和研究組（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合治療，n=59）。研究組男35例，女24例， 平均年齡（4.35±9.36歲。對照組男37例，女19例，平均年齡61.79±8.27歲。兩組基本資料無差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入指標：（1）兩組均滿足《各類腦血管疾病診斷要點》中相關(guān)標準[4]；（2）均經(jīng)影像學檢查確診；（3）皆為首次發(fā)??；（4）臨床資料完整者。排除標準：（1）合并重要器官功能障礙者；（2）自身免疫性疾病者；（3）存在藥物過敏情況者；（4）于本次治療前進行過其他治療者；（5）合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

兩組均給予改善微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)，控制血壓、血糖，強化降脂等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同藥物溶栓治療，皆不間斷治療2 w。

對照組予以阿司匹林治療：阿司匹林腸溶片（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171021；規(guī)格：25 mg），Qd，100 mg·次-1。研究組予以阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合治療：阿司匹林用法同對照組；氯吡格雷（生產(chǎn)廠家：賽諾菲杭州制藥有限公司；批準文號：進口藥品注冊標準JX20030171；規(guī)格：75 mg），Qd，75 mg·次-1。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效

治療2 w后根據(jù)NIHSS評分判定[5]：1）基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分與治療前比較減少90%以上，且殘缺等級為0級；2）顯效：神經(jīng)功能缺損評分與治療前比較減少46%以上，但未超過90%，殘缺等級為1～3級；3）有效：神經(jīng)功能缺損評分與治療前比較減少18%以上，但未超過45%；4）無效：神經(jīng)功能缺損評分與治療前比較減少17%以下甚至無變化。總有效率=（基本痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 神經(jīng)功能

治療前、治療2 w后采用NIHSS量表進行評估，包含11個項目，評分為0～42分，NIHSS總評分越高，提示神經(jīng)功能受損越嚴重。

1.3.3 血小板最大聚集率

在治療前、治療2 w后抽取5 mL空腹靜脈血，高速離心（3000 rpm，r=8cm）10 min后分離血清于-70℃冰箱中貯存以待檢測；采用免疫比濁法檢測血小板最大聚集率。

1.3.4 血小板活化相關(guān)標志物

在治療前、治療2 w后后抽取5 mL空腹靜脈血，采用貝克曼庫爾特EPICS XL型流式細胞儀測定α-顆粒膜糖蛋白（Alpha-granular membrane protein，CD62p）、溶酶體膜糖蛋白（Lysosome intact membrane protein，CD63）。

1.3.5 不良反應

觀察治療期間包括消化道出血、皮膚黏膜出血、胃腸道反應、過敏等反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計分析采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，χ2檢驗，計量資料以（±SD）描述，t檢驗；效驗水準為a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療提高臨床療效

研究組總有效率為93.22%（55/59），其中基本痊愈21例、顯效24例、有效10例及無效4例；對照組總有效率78.57%（44/56），其中基本痊愈12例、顯效17例、有效15例及無效12例，研究組總有效顯著高于對照組（χ2=5.147，P=0.023）。

2.2 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療改善神經(jīng)功能及降低血小板最大聚集率

與治療前相比，治療后各組NIHSS評分、血小板最大聚集率均下降，其中以研究組最為顯著（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的NIHSS評分、血小板最大聚集率比較[（±SD）]

表1 兩組的NIHSS評分、血小板最大聚集率比較[（±SD）]

注：與同組治療前相比，△P＜0.05，與對照組相比，*P＜0.05。

組別 n NIHSS評分(分) 血小板最大聚集率(%)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 56 18.94±3.51 13.68±2.14△ 36.52±11.85 29.37±8.49△研究組 59 20.12±3.17 10.45±1.95△* 38.24±11.52 20.14±6.28△*

2.3 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療降低CD62p、CD63水平

與治療前相比，治療后各組CD62p、CD63水平均下降，其中以研究組最為顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組的CD62p、CD63水平比較[（±SD）]

表2 兩組的CD62p、CD63水平比較[（±SD）]

注：與同組治療前相比，△P＜0.05，與對照組相比，*P＜0.05。

組別 n CD62p(%) CD63%)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 56 4.96±1.64 2.67±0.89△ 1.25±0.39 0.39±0.12△研究組 59 5.51±1.75 1.36±0.44△* 1.34±0.41 0.24±0.08△*

2.4 氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療減少不良反應

研究組不良反應發(fā)生率為11.86%（7/59），其中消化道出血3例、皮膚黏膜出血1例、胃腸道反應3例及過敏0例；對照組不良反應發(fā)生率為5.36%（3/56），其中消化道出血、皮膚黏膜出血及胃腸道反應各1例，未出現(xiàn)過敏，兩組不良反應對比無顯著差異（χ2=1.532，P=0.216）。

3 討論

缺血性腦卒中好發(fā)于50歲及以上人群，但多種因素綜合所致缺血性卒中的發(fā)病逐漸年輕化，成為影響年輕人群軀體健康及生活質(zhì)量的潛在危險因素。

本文數(shù)據(jù)分析得，研究組治療后臨床總有效率顯著高于對照組，這與其他研究結(jié)果相似[6]，表明缺血性腦卒中患者在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷輔助治療，可改善其神經(jīng)功能，提高療效。阿司匹林作為水楊酸的衍生物，可阻斷機體內(nèi)的花生四烯酸變?yōu)榄h(huán)內(nèi)過氧化物，發(fā)揮抗血小板聚集的功效，但由于阿司匹林并不在二磷酸腺苷中發(fā)揮作用，并且對二磷酸腺苷、血栓素A2的活化途徑無依賴性，因此對于血小板的抑制激活作用欠佳；而氯吡格雷屬于受體拮抗劑，可抑制二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合，以使二磷酸腺苷無法發(fā)揮血小板活化作用，從而發(fā)揮抑制血小板聚集的功效；因此氯吡格雷輔助阿司匹林治療可有效提升臨床療效，降低血小板聚集率。相關(guān)研究指出，血小板的活化主要表現(xiàn)為血小板的黏附、聚集、變形及大量血小板因子的釋放，其中CD62P為黏附分子選擇素家族中的一員，參與血小板黏附的啟動過程，而CD63可能與血小板功能活性功能信號傳遞有關(guān)[7]。且治療后研究組NIHSS評分、血小板最大聚集率低于對照組，進一步證實了氯吡格雷輔助阿司匹林治療可促進患者神經(jīng)功能恢復，降低血小板聚集率。另一方面，有研究顯示[8]，缺血性腦卒中患者CD62P、CD63表達水平明顯高于健康人群，且治療后患者CD62P、CD63表達水平明顯低于治療前，這與本研究結(jié)果一致，說明氯吡格雷輔助阿司匹林治療可有效抑制血小板活化。在安全性上，兩組不良反應發(fā)生率無顯著差異，說明氯吡格雷輔助阿司匹林治療安全性較好。

綜上所述，缺血性腦卒中應用氯吡格雷輔助阿司匹林治療療效確切，可改善患者NIHSS評分，抑制血小板聚集及活化，且安全性較高，具有一定實施價值。