曹志莉

（信陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，河南 信陽 464000）

胎兒畸形是指胎兒在宮內(nèi)存在結(jié)構(gòu)、染色體異常，畸形種類包括消化系統(tǒng)畸形、先天性心臟病、骨骼畸形等。胎兒畸形屬于先天性缺陷型疾病，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的重要因素。現(xiàn)階段先天性胎兒畸形發(fā)生率占比逐年上升，給個人、家庭及社會造成巨大的精神負擔與經(jīng)濟負擔，故及時、有效的產(chǎn)前篩查尤為重要。

伴隨先進超聲技術(shù)的發(fā)展、完善，使得胎兒畸形篩查的時間得以提前，孕早期11-14w內(nèi)即可開展相應(yīng)的胎兒畸形篩查手段。報道指出[1]，孕早期胎兒頸項透明層厚度（Nuchal translucency，NT）超聲檢測可有效篩查胎兒發(fā)育異常情況，對指導(dǎo)臨床是否終止妊娠提供科學(xué)參考，最大程度減少母體損害，但因孕早期胎兒發(fā)育尚不完全，單純采用NT超聲檢查容易出現(xiàn)誤診、漏診情況。而孕中期胎兒發(fā)育已趨于完善，此時采取四維超聲檢查，成像更為清晰，對準確發(fā)現(xiàn)胎兒畸形具有重要意義，能提高胎兒畸形檢出率，降低誤診、漏診率[2]。但臨床有關(guān)孕早期NT超聲聯(lián)合孕中期四維超聲篩查胎兒畸形的研究較少，鑒于此，本研究探討將孕早期NT超聲與孕中期四維超聲聯(lián)合應(yīng)用于胎兒畸形篩查中，觀察聯(lián)合診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準后，將2019年1月至2021年1月期間本院收治的60例進行胎兒畸形篩查的孕婦作為研究對象。平均年齡30.25±2.05 歲；初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；平均產(chǎn)次2.15±0.22次；平均孕次2.22±0.17次。

納入標準：孕婦及其家屬均自愿簽署知情同意書。 納入標準：孕婦孕周均＜14 w；均為單胎妊娠。排除標準：合并染色體異常家族史；合并家族遺傳史；合并孕期合并癥，如子癇前期等；既往伴不良妊娠史；合并免疫性疾病或感染性疾?。缓喜⒕窦不?。

1.2 方法

1.2.1 孕早期NT超聲檢查及其判定方法

儀器：GE Voluson730型四維超聲診斷儀。篩查時間：孕11-14 w之間。幫助孕婦平臥位，先采用二維彩超對胎兒脊柱、頭面部、泌尿系統(tǒng)及心臟等進行篩查，之后改用3D/4D曲陣探頭，腹部探頭采用RAB4-8-D，探頭頻率設(shè)置：3.5-5.0 MHz，腔內(nèi)探頭采用RIC5-9-D，探頭頻率設(shè)置：5.0-10.0 MHz，經(jīng)腹部彩超檢查，自然屈曲位胎兒面部正中矢狀面，放大影像到胎兒占據(jù)3/4超聲顯示圖，參照英國胎兒基金會NT檢測標準，知悉評估胎兒鼻骨、四肢、脊柱、內(nèi)部器官結(jié)構(gòu)等，檢測胎兒頸部軟組織與皮膚的無回聲帶的最大厚度，至少測量3次取其平均值。當NT≥2.5 mm視為胎兒畸形。針對NT異常胎兒，應(yīng)囑孕婦及時進行羊水穿刺檢查染色體情況。

1.2.2 孕中期四維彩超檢查

儀器： Voluson730型四維超聲診斷儀。篩查時間：21-28 w之間。檢測前囑孕婦多飲水，確保膀胱充盈，先行常規(guī)的二維超聲檢查胎兒全身情況，評估胎兒是否存在畸形，之后行四維超聲檢測胎兒四肢、脊柱、頭面部、心臟等部位，觀察胎兒發(fā)育情況，掃描各個器官標準切面，并將所有檢查圖像傳至中心圖像處理工作站。

1.2.3 胎兒畸形判定標準將引產(chǎn)或產(chǎn)后隨訪1 y的隨訪結(jié)果作為判定胎兒是否畸形的金標準。

1.3 觀察指標

（1）引產(chǎn)與隨訪結(jié)果；（2）孕早期、中期各方法超聲診斷效能對比。計算各診斷效能，計算靈敏度（真陽性/（真陽性+假陰性））、特異度（真陰性/（真陰性+假陽性））、陽性預(yù)測值（真陽性/（真陽性+假陽性））、符合率（（真陽性+真陰性）/總例數(shù)]）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，本次研究將引產(chǎn)或產(chǎn)后隨訪結(jié)果作為金標準，采用一致性Kappa檢驗，以K值評價孕早期NT超聲、孕中期四維超聲單獨與聯(lián)合診斷時與金標準的一致性（K值≥0.74提示一致性好，K值范圍為0.4～＜0.74提示一致性一般，K值＜0.4提示一致性差），檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)與隨訪結(jié)果

經(jīng)引產(chǎn)與產(chǎn)后隨訪結(jié)果顯示，畸形胎兒13例，占比21.67%（13/60），正常胎兒47例，占比78.33%（47/60）。

2.2 超聲診斷效能分析和對比

經(jīng)孕早期NT超聲診斷結(jié)果顯示，畸形41例，正常19例。特異度84.62%（11/13）、靈敏度82.98%（39/47）、陽性預(yù)測值95.12%（39/41），符合率83.33%（50/60），與金標準的一致性Kappa值為0.579。

經(jīng)孕中期四維超聲診斷結(jié)果顯示，畸形44例，正常16例。特異度76.92%（10/13）、靈敏度87.23%（41/47）、陽性預(yù)測值93.18%（41/44），符合率85.00%（51/60）。與金標準的一致性Kappa值為0.592。

經(jīng)孕早期NT超聲檢查聯(lián)合孕中期四維超聲診斷結(jié)果顯示，畸形46例，正常14例。特異度84.62%（11/13）、靈敏度93.62%（44/47）、陽性預(yù)測值95.65%（44/46），符合率91.67%（55/60）。與金標準的一致性Kappa值為0.761。聯(lián)合診斷靈敏度與符合率均高于孕中期四維、孕早期NT（P＜0.05）。見表1。

表1 單獨及聯(lián)合診斷效能對比（%）

3 討論

NT是指胎兒頸項與皮膚間的皮下積水，處于皮膚強回聲帶與深部軟化組織強回聲帶之間的無回聲區(qū)域，主要是因妊娠早期胎兒頸靜脈竇與頸部淋巴管尚未相通，一部分胎兒可存在少量淋巴液聚集在頸部，引起短暫的回流障礙，回流受阻的液體逐漸積聚在頸后部的皮下組織，積聚的厚度即為NT，妊娠早期常通過NT超聲評估胎兒是否存在畸形[3]。臨床一般將NT＞2.5 mm視為胎兒存在畸形，但NT值與孕周聯(lián)系密切，針對臨床采取NT檢測評估胎兒畸形的孕婦來說，應(yīng)嚴格控制妊娠周期，一般在妊娠11-14 w內(nèi)進行，當NT值越大，提示胎兒結(jié)構(gòu)異?；蛉旧w異?？赡苄栽礁撸绕涫翘剖暇C合征較為常見。

NT超聲具有無創(chuàng)、可重復(fù)開展等優(yōu)勢，臨床還通過NT超聲檢查子宮動脈多普勒血流完成子癇前期的預(yù)測目的。本研究孕早期NT超聲診斷與金標準的一致性Kappa值為0.579。提示孕早期NT超聲檢查可以有效檢出胎兒畸形，但與金標準一致性不高。分析造成該種現(xiàn)象的原因可能為：因妊娠早期胎兒器官發(fā)育尚不完善或發(fā)育較為細微，胎兒畸形在整個妊娠期內(nèi)存在多變性，有些畸形會伴隨妊娠期內(nèi)發(fā)育，逐漸消失，而部分畸形僅在妊娠中期或妊娠晚期顯現(xiàn)?？紤]到胎兒畸形在整個妊娠期存在可變性，單純依賴NT超聲檢查判定胎兒是否存在畸形，容易出現(xiàn)假陽性或漏診，故應(yīng)考慮在此基礎(chǔ)上聯(lián)合可在孕中期開展的檢查方式，旨在提高胎兒畸形檢出率。

本研究孕中期四維超聲診斷一致性Kappa值為0.592。孕中期四維彩超可用于胎兒形態(tài)結(jié)構(gòu)的篩查：①多角度查看胎兒器官結(jié)構(gòu)，清晰判定畸形特征及程度，特別是胎兒面部畸形；②超聲成像時電子修飾刀利于排除干擾，確保影像清晰度，保障心臟、四肢畸形的及時判定；③動態(tài)錄像并自動在宮內(nèi)拍照，利于觀察胎兒呼吸及運動情況；④直觀且立體顯示胎兒器官結(jié)構(gòu)，且增加了時間維度，進展為動態(tài)三維結(jié)構(gòu)，為臨床胎兒畸形篩查提供科學(xué)參考[4,5]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷的一致性Kappa值為0.761。提示聯(lián)合診斷可有效提高診斷效能，增加與金標準的一致性。

綜上所述，孕早期NT超聲與孕中期四維彩超聯(lián)合診斷可顯著提高胎兒畸形的檢出率，降低漏診與誤診風險。