魯洋 趙英麗 張毅

（南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000）

冠心病為老年人高發(fā)疾病，也是主要致死病因之一，肥胖和糖尿病的大流行加上人口老齡化導(dǎo)致很大一部分患者患有多血管冠狀動脈疾病，其管理提出了重大挑戰(zhàn)。在過去的幾年中，經(jīng)皮冠脈介入（Percutaneous coronary intervention，PCI）治療取得了許多進(jìn)展，使復(fù)雜的冠狀動脈疾病得以有效的經(jīng)皮管理，PCI術(shù)亦憑借微創(chuàng)、高效等特點受到廣泛認(rèn)可，并在控制冠心病進(jìn)展、解除死亡風(fēng)險上展現(xiàn)出了獨(dú)特優(yōu)勢[1]。

伴隨醫(yī)療科技進(jìn)步、器械完善以及輔助藥更新，PCI術(shù)使用人群不斷拓展，越來越多老年人從中獲益[2]。許多PCI后的老年患者背負(fù)著心絞痛復(fù)發(fā)，運(yùn)動能力和生活質(zhì)量受損的負(fù)擔(dān)，其是老年患者 PCI 后的再入院的主要原因之一，而PCI 后再入院可能被視為患者的不良結(jié)局，也是醫(yī)療保健系統(tǒng)的不必要成本[3]。

然而，關(guān)于老年冠心病患者PCI術(shù)后心絞痛發(fā)生的危險因素相關(guān)報道尚不多見，且不同研究結(jié)果也大相庭徑?？紤]到所有這些問題，本研究分析老年冠心病患者PCI術(shù)后發(fā)生心絞痛的獨(dú)立危險因素，為治療選擇優(yōu)化提供一些理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年12月因冠心病收治入我院并接受PCI治療的老年患者220例，其中男135例，女85例，年齡60～92歲（75.69±5.16）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥60周歲；③首次接受PCI術(shù)并順利完成，均置入藥物洗脫支架；④患者簽訂了知情同意書，全程配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合影先天性心臟病、心肌炎、夾層動脈瘤以及大動脈炎等心臟病；②伴發(fā)血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、肝腎功能障礙或惡性腫瘤；③既往心胸外科手術(shù)史或心梗病史；④精神意識不正常；⑤臨床資料不完整。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核。

1.2 方法

資料收集：自制一般資料調(diào)查問卷，收集患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（Body mass index，BMI）、吸煙、飲酒、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、高脂血癥）、家族史、冠心病病程等，并記錄是否為急診PCI、入院時心率、有無并發(fā)急性心衰和嚴(yán)重心律失常、PCI術(shù)后住院時間、心功能Killip分級等情況。共發(fā)放220份問卷，有效回收220份，有效回收率100%。

心功能檢查：術(shù)前用Vantage Titan3.0T磁共振掃描儀檢查心功能指標(biāo)，包括左心射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末容積（Left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左室收縮末容積（Left ventricular end systolic volume，LVESV）等，檢測肌酸激酶同工酶（Creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 冠脈造影與治療指標(biāo)

記錄患者冠脈病變支數(shù)、植入支架枚數(shù)、支架直徑、支架長度、有無使用替羅非班、血管抽吸、出院后二聯(lián)抗血小板治療、冠狀動脈旁路移植（GABA）、急診室至首次球囊擴(kuò)張時間（D-B）、他汀類藥物使用劑量。

1.3.2 終點事件與分組

PCI術(shù)后隨訪1 y，以心絞痛復(fù)發(fā)為終點事件，心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)為勞累或情緒激動時，突然發(fā)生胸骨后壓榨樣疼痛，并向左肩臂部放射，舌下含服硝酸甘油或休息5 min內(nèi)緩解，心電圖表現(xiàn)為R波為主的導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低，T波平坦或倒置。以心絞痛復(fù)發(fā)為分組標(biāo)準(zhǔn)，將本組220例患者分為心絞痛組34例和非心絞痛組186例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析本次實驗數(shù)據(jù)，合并高血壓、糖尿病、高脂血癥者比例等計數(shù)資料以n表示，采取χ2檢驗。LVEF、NT-proBNP等計量資料以（±SD）表示，采取獨(dú)立樣本t檢驗。對PCI術(shù)后心絞痛發(fā)生的可疑因素進(jìn)行單因素分析，再對單因素分析中P＜0.05的因素納入logistics多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 兩組基線臨床資料比較

心絞痛組年齡＞75歲、吸煙者與合并高血壓、糖尿病、高脂血癥者比例高于非心絞痛組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表1。

表1 兩組基線臨床資料比較

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較

心絞痛組LVEF水平低于非心絞痛組（P＜0.05），其余基線臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±SD）

表2 兩組心功能指標(biāo)比較（±SD）

注：LVEF：左心射血分?jǐn)?shù)；LVEDV：左室舒張末容積；LVESV：左室收縮末容積；CK-MB：肌酸激酶同工酶；NT-proBNP：N末端腦鈉肽前提。

指標(biāo) 心絞痛組34 非心絞痛組186 t/x2 P LVEF(%) 47.94±5.72 50.58±5.54 2.542 0.012 LVEDV(mL·m-2) 131.37±10.76 131.67±10.45 0.153 0.878 LVESV(mL·m-2) 89.66±5.64 89.67±5.42 0.010 0.992 CK-MB(μg·L-1) 77.84±6.38 77.77±8.67 0.045 0.964 NT-proBNP(pg·mL-1) 619.64±75.45 620.21±75.61 0.040 0.968

2.3 兩組冠脈造影與治療指標(biāo)比較

心絞痛組出院后二聯(lián)抗血小板治療、使用大劑量他汀類藥物者所占比例均低于非心絞痛組（P＜0.05），表3。

表3 兩組冠脈造影與治療指標(biāo)

2.4 老年冠心病患者PCI術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的危險因素分析

logistics多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡＞75歲、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、LVEF降低、出院后停止二聯(lián)抗血小板治療、未采取大劑量他汀類藥物為老年冠心病PCI術(shù)后發(fā)生心絞痛的獨(dú)立危險因素。見表4。

3 討論

數(shù)十年來，PCI術(shù)在國內(nèi)快速推廣，Valenti等[5]報道32.74%PCI術(shù)患者的年齡≥75歲，提示高齡患者在PCI術(shù)群體的重要組成部分。盡管大樣本隨機(jī)試驗證明，PCI術(shù)可使老年冠心病患者受益，但與中青年患者相比仍有諸多區(qū)別，如老年冠心病PCI術(shù)后并發(fā)的心絞痛等心臟事件發(fā)生率較高的問題，目前尚無法徹底解決，需積極預(yù)防[6]。本研究結(jié)果顯示，年齡＞75歲、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、LVEF降低、出院后停止二聯(lián)抗血小板治療、未采取大劑量他汀類藥物為老年冠心病PCI術(shù)后發(fā)生心絞痛的獨(dú)立危險因素有研究證明，機(jī)體動脈壁內(nèi)膜纖維可隨著年齡增長而日漸增厚，動脈壁代謝也隨其結(jié)構(gòu)改變而改變，故年齡越大，動脈壁硬化越嚴(yán)重[7]。Ofori-Asenso等[8]報道動脈壁硬化是心絞痛復(fù)發(fā)的條件之一，故高齡患者PCI術(shù)后更容易并發(fā)心絞痛。近年來，藥物洗脫支架在PCI術(shù)中應(yīng)用后，PCI術(shù)后心絞痛發(fā)生率有所降低，但仍有相當(dāng)部分人群因支架后再狹窄而并發(fā)心絞痛，其機(jī)制可劃分為缺血、非缺血兩種，以缺血性心絞痛多見[9～10]。據(jù)Hu等[11]報道，長期吸煙者PCI術(shù)后發(fā)生再狹窄的幾率遠(yuǎn)高于不吸煙者，因而吸煙可增加PCI術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)的風(fēng)險。分析是因為，香煙中尼古丁等物質(zhì)可促進(jìn)血管收縮，引起冠脈痙攣，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起冠脈粥樣硬化，促進(jìn)血小板黏附與纖維蛋白含量增加，從而誘發(fā)血栓形成，增加心肌缺血風(fēng)險，進(jìn)而提高心絞痛發(fā)生幾率。機(jī)體代謝紊亂為冠脈血管內(nèi)皮受損的主要因素之一，比如高血壓患者動脈壁持續(xù)受到高壓沖擊，容易損傷血管內(nèi)皮，糖尿病患者血糖持續(xù)升高亦可損傷血管內(nèi)皮。高血壓、糖尿病可加速冠脈內(nèi)皮損傷，加速動脈粥樣硬化進(jìn)展，促進(jìn)血小板聚集，激活生長因子，促使平滑肌細(xì)胞增生，誘導(dǎo)冠脈內(nèi)膜增生，損傷內(nèi)皮細(xì)胞舒縮功能，致凝血、抗凝血系統(tǒng)失衡，增加血栓形成的風(fēng)險。Shakarami等[12]表明高血壓、糖尿病為血栓形成和PCI術(shù)后再狹窄的預(yù)測危險因素，本研究結(jié)果與之類似。血脂異常升高不僅可損傷血管內(nèi)皮舒縮功能，還可誘發(fā)大量炎癥因子釋放，造成功能紊亂，形成新內(nèi)膜，參與粥樣硬化斑塊形成[13]。Ma等[14]研究發(fā)現(xiàn)，年齡和LVEF與支架內(nèi)再狹窄顯著相關(guān)，本研究結(jié)果與之相似：心絞痛組LVEF水平低于非心絞痛組，提示低水平LVEF患者PCI術(shù)后更容易因支架內(nèi)再狹窄引起心絞痛。

此外，冠心病PCI術(shù)后多采取不完全血運(yùn)重建，而這也是術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的原因之一，Kirschbaum 等證明不完全血運(yùn)重建患者LEVF水平明顯低于完全血運(yùn)重建患者，提示低水平LVEF可能因不完全血運(yùn)重建而增加心絞痛復(fù)發(fā)風(fēng)險。

對于缺血風(fēng)險較高的冠心病而言，PCI術(shù)后應(yīng)適當(dāng)延長抗栓治療，降低血管狹窄引起的心絞痛發(fā)生率。他汀類藥物可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，并穩(wěn)定乃至逆轉(zhuǎn)斑塊形成，從而改善冠心病患者預(yù)后[15]。綜上，老年冠心病患者PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)生與高齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、LVEF降低、出院后停止二聯(lián)抗血小板治療、未采取大劑量他汀類藥物均有關(guān)。