陳宗超 尹銳峰 張長城 李衛(wèi)華

（1. 南陽市中心醫(yī)院骨科，河南 南陽 473000；2. 河南大學(xué)淮河醫(yī)院骨科，河南 開封 475000）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見的骨關(guān)節(jié)炎之一，臨床癥狀以膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等為主，多見于老年群體。相關(guān)研究結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多由膝關(guān)節(jié)退行性病變引起，且隨著患者年齡的增加病情逐漸加重，病情特別嚴(yán)重時可致殘，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1]。單側(cè)分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（UTKA）和同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（SBTKA）是目前最常用的兩種手術(shù)方案，兩種手術(shù)的具體操作過程并無明顯差異，只是在手術(shù)次數(shù)及對患者的處置等方面存在差異。UTKA將兩側(cè)膝關(guān)節(jié)分期進(jìn)行手術(shù)，可以減輕手術(shù)對患者的刺激，手術(shù)安全性高，可以降低手術(shù)失血風(fēng)險，但分期手術(shù)總醫(yī)療費(fèi)用較高，很容易在治療過程中增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。SBTKA對患者雙下肢膝關(guān)節(jié)進(jìn)行同期手術(shù)處理，一方面可以降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面可縮短患者的整體治療時間，避免術(shù)后長期臥床引起的下肢血栓、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；但雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時手術(shù)增加了手術(shù)風(fēng)險，部分患者可能出現(xiàn)手術(shù)不耐受等癥狀，術(shù)中危險系數(shù)增高[2-3]。因此臨床對于兩種手術(shù)方案的選擇一直存在爭議。本次研究探討UTKA 和SBTKA對高齡雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)液TGF-β1及TNF-α表達(dá)水平的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我科2020年5月至2021年12月期間121例高齡雙膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組。對照組60例，男32例，女28例，平均年齡85.02±2.46歲，原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎34例，繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎26例，更換髕骨人數(shù)20人（33.33%）；觀察組61例，男31例，女30例，平均年齡85.54±2.67歲，原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎36例，繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎25例，更換髕骨人數(shù)21人（34.42%）；兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本次研究已獲得南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會、河南大學(xué)淮河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床體征及影像學(xué)檢查結(jié)果符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；各項(xiàng)檢查結(jié)果符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征[5]；年齡≥80周歲，且患者個人體質(zhì)及檢查結(jié)果顯示其對手術(shù)可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查提示肝腎功能異常；合并骨性腫瘤或其他腫瘤疾??；先天性下肢畸形。

1.2 治療方法

兩組患者手術(shù)治療及圍術(shù)期各項(xiàng)治療均由同一醫(yī)療小組負(fù)責(zé)。對照組患者給予單側(cè)分期全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，即首先完成一側(cè)膝關(guān)節(jié)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，1 w后進(jìn)行另一側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)；觀察組患者給予同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，即在同一場手術(shù)中先后完成兩側(cè)膝關(guān)節(jié)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具體操作過程：患者取平臥位，在大腿上端綁止血帶，手術(shù)切口位于膝關(guān)節(jié)正中處；由內(nèi)側(cè)進(jìn)入膝關(guān)節(jié)并清除部分髕骨下脂肪墊，徹底清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半月板、滑膜、前后前叉韌帶并鑿除骨贅；切除股骨關(guān)節(jié)面后將截骨平面向后傾斜5°，術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷患者膝關(guān)節(jié)周圍血管、神經(jīng)等組織，依據(jù)患者膝關(guān)節(jié)病變程度考慮是否更換髕骨；手術(shù)完成后放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉創(chuàng)口進(jìn)行包扎。同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在一側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)結(jié)束后，再對另一側(cè)肢體止血帶進(jìn)行充氣止血，避免兩側(cè)止血帶同時充氣止血。

兩組術(shù)后均接受相似消炎止痛、促生長等藥物治療2 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)記錄

記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、住院時間。對照組的手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量以兩次手術(shù)的總和，住院時間以患者總住院時長。出院標(biāo)準(zhǔn)：患者手術(shù)部位無明顯疼痛，手術(shù)創(chuàng)口愈合良好，熟悉術(shù)后康復(fù)流程，可不借助外部器械或力量進(jìn)行簡單行走等活動。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能評估

在手術(shù)前及手術(shù)2 m后，采用西安大略與麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎評分（Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Score，WOMAC）評估患者的膝關(guān)節(jié)功能水平。WOMAC量表包含膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和生理功能3個維度，共計(jì)24個條目，患者最終得分越高，說明其膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.3.3 關(guān)節(jié)液炎性因子表達(dá)水平檢測

在手術(shù)前及手術(shù)2 m后抽取患者3 mL膝關(guān)節(jié)液，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測膝關(guān)節(jié)液轉(zhuǎn)化生長因子－β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子－α（TNFα）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 27.0軟件對已知數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，手術(shù)指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)炎性因子表達(dá)水平等計(jì)量資料采用±SD表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時間均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比（±SD）

表1 兩組患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比（±SD）

注：與對照組相比，#P＜0.05。

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 住院時間（d）對照組 60 528.78±5.51 1280.38±5.31 740.42±5.04 27.08±1.41觀察組 61 310.13±5.22# 730.12±5.18# 410.14±5.26# 18.17±1.18#

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能

手術(shù)后2 m，兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、生理功能等膝關(guān)節(jié)功能評分均明顯降低；且觀察組各項(xiàng)評分均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者WOMAC量表各維度評分對比（±SD，分）

表2 兩組患者WOMAC量表各維度評分對比（±SD，分）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別 n 膝關(guān)節(jié)疼痛 膝關(guān)節(jié)僵硬 膝關(guān)節(jié)生理功能手術(shù)前 手術(shù)后2 m 手術(shù)前 手術(shù)后2 m 手術(shù)前 手術(shù)后2 m對照組 60 13.15±1.53 8.29±1.31* 5.08±1.06 3.42±1.02* 46.07±2.57 28.13±3.16*觀察組 61 13.62±1.57 7.29±1.16*# 5.16±1.04 2.53±0.63*# 45.87±2.46 24.48±2.83*#

2.3 兩組患者關(guān)節(jié)液炎性因子水平

手術(shù)后2 m，兩組患者TGF-β1水平均明顯升高，TNF-α水平均明顯降低；且觀察組患者TGFβ1水平高于對照組，TNF-α水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后TGF-β1、TNF-a水平比較（±SD，ng·L-1）

表3 兩組患者手術(shù)前后TGF-β1、TNF-a水平比較（±SD，ng·L-1）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對照組相比，#P＜0.05。

組別 n TGF-β1 TNF-α手術(shù)前 手術(shù)后2 m 手術(shù)前 手術(shù)后2 m對照組 60 9.24±1.98 12.72±1.71* 87.84±2.54 69.27±2.32*觀察組 61 9.07±1.18 15.49±1.87*# 88.18±2.16 48.82±12.18*#

3 討論

手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等是評估手術(shù)風(fēng)險最常用的指標(biāo)，且與手術(shù)風(fēng)險呈正相關(guān)；住院時間是評估手術(shù)效果的臨床指標(biāo)[6]。雖然兩組手術(shù)具體操作過程并無明顯差異，但SBTKA將患者雙膝關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)合并為同期手術(shù)，可提高手術(shù)的整體效率；與UTKA相比，SBTKA避免了分期手術(shù)的重復(fù)性操作，有助于縮短手術(shù)時間。此外，SBTKA為保證患者手術(shù)安全，對止血帶的使用要求較為嚴(yán)格，可降低術(shù)后失血風(fēng)險，避免術(shù)中操作與止血帶結(jié)扎時間發(fā)生沖突而影響止血效果，有助于提高整體止血水平[7]。手術(shù)時間的縮短和術(shù)中出血量的降低也證明SBTKA對手術(shù)具體操作過程的要求較高，因此可已推斷SBTKA對膝關(guān)節(jié)周圍組織的術(shù)中損傷可能較輕，術(shù)后患者體液外滲降低[8]。住院時間與患者手術(shù)次數(shù)及手術(shù)效率均有關(guān)，與UTKA相比，SBTKA減少了患者的手術(shù)次數(shù)，縮短患者術(shù)后臥床時間，為患者術(shù)后早期恢復(fù)提供條件，因此SBTKA術(shù)后患者住院時間較短。

膝關(guān)節(jié)預(yù)后功能恢復(fù)水平與患者手術(shù)修復(fù)程度及患者預(yù)后進(jìn)程均有關(guān)聯(lián)。

本次研究中，兩種手術(shù)當(dāng)時在實(shí)際操作過程中對患者膝關(guān)節(jié)的修復(fù)方法相同，因此手術(shù)修復(fù)程度相似。但與UTKA相比，SBTKA將雙側(cè)膝關(guān)節(jié)手術(shù)同期進(jìn)行，可縮短患者術(shù)后臥床休息的時間，避免長時間臥床引起的關(guān)節(jié)組織黏連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生，有助于患者膝關(guān)節(jié)預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程[9]。UTKA術(shù)后患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)受手術(shù)時間的影響，術(shù)后恢復(fù)效果往往存在單側(cè)肢體內(nèi)（外）翻、屈曲攣縮、屈曲畸形等問題，在后期活動中容易發(fā)生磨損[10]。SBTKA術(shù)后患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)治療時間相同，術(shù)后治療、康復(fù)訓(xùn)練等處于同一階段，極大地規(guī)避了UTKA圍術(shù)期治療的缺點(diǎn)，避免單側(cè)肢體負(fù)重過大造成磨損，進(jìn)而有利于減輕患者膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。

綜上所述，SBTKA可加快其預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程，提高患者膝關(guān)節(jié)預(yù)后功能自我修復(fù)進(jìn)程，還可以改善患者的關(guān)節(jié)液炎性因子表達(dá)水平。值得臨床推廣應(yīng)用。