周登坤

（湖北省黃岡市團風縣人民醫(yī)院，湖北 團風 438000）

心律失常的類型較多，其中陣發(fā)性心房顫動（房顫）是最常見的一種。陣發(fā)性房顫可能引起血管栓塞，誘發(fā)各種心腦血管不良事件，如心絞痛、腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、心源性休克等，極大地增加了患者的病殘率和病死率。針對陣發(fā)性房顫患者，給予積極的抗凝治療措施、心室率控制措施、心房重構(gòu)改善措施是必要且具有實際臨床意義的[1]。目前，心血管疾病治療指南推薦的房顫治療一線藥物有地高辛、胺碘酮、美托洛爾等。但臨床實踐證實，單一用藥在控制心室率、抑制心房重構(gòu)、減輕心肌損害等方面的效果始終不理想[2]。本文選取我院收治的陣發(fā)性房顫患者86 例，分入對照組與觀察組，給予不同的治療方案，以進一步探討曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療陣發(fā)性房顫的療效及對心房重構(gòu)和血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的陣發(fā)性房顫患者86 例，選取時間2021 年9 月至2022 年9 月。納入標準：（1）符合陣發(fā)性房顫的診斷標準，且經(jīng)常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖檢查確診；（2）臨床表現(xiàn)與中華醫(yī)學會制定的《心律失常診療指南（2010 年）》[3]中的相關(guān)描述一致；（3）有高血壓病史，房顫發(fā)作頻率高（每月2 次以上）、單次持續(xù)時間長（超過30 min），并能自行轉(zhuǎn)復。排除標準：（1）心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級[4]；（2）急性心肌梗死發(fā)作；（3）患有陳舊性心肌梗死或慢性風濕性心瓣膜??；（4）左心房內(nèi)徑達到或超過55 mm ；（5）合并嚴重的慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、肝腎功能異常、急性冠狀動脈綜合征或心肌炎。將患者分為對照組和觀察組，各43 例。對照組中有男23 例、女20 例；年齡最小的31 歲，最大的81 歲，平均（45.57±12.79）歲；平均病程（2.24±1.09）年；心臟病類型：冠心病、高血壓性心臟病、瓣膜性心臟病、肺源性心臟病、擴張型心肌病分別有13 例、11 例、9 例、6 例、4 例。觀察組中有男24 例、女19 例；年齡最小的32歲，最大的89 歲，平均（45.62±12.71）歲；平均病程（2.21±1.35）年；心臟病類型：冠心病、高血壓性心臟病、瓣膜性心臟病、肺源性心臟病、擴張型心肌病分別有14 例、12 例、8 例、6 例、3 例。兩組的性別、年齡、病程、心臟病類型相比，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)治療，使用的藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。在此基礎(chǔ)上，給予對照組美托洛爾治療：口服阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)的琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂克，批準文號：國藥準字J20150044），每日1 次，每次1 片（47.5 mg），持續(xù)用藥3 個月。給予觀察組曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療。美托洛爾的用法用量同對照組，口服施維雅（天津）制藥有限公司生產(chǎn)的鹽酸曲美他嗪片（萬爽力，批準文號：國藥準字H20055465），每日3 次，每次1 片（20 mg），持續(xù)用藥3 個月。

1.3 療效判定標準與觀察指標

（1）兩組均于治療后隨訪10 個月，評估治療效果，評估依據(jù)為全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的房顫療效標準[5]：治療后若患者胸悶、乏力、心悸、氣促、呼吸困難等癥狀消失或改善明顯，房顫終止或基本終止發(fā)作，或僅偶發(fā)極短時間的房顫，則評為顯效；治療后若患者胸悶、乏力、心悸、氣促、呼吸困難等癥狀有所改善，房顫發(fā)作頻率顯著降低、持續(xù)時間顯著縮短，且發(fā)作間隔時間延長，則評為好轉(zhuǎn)；治療后若患者胸悶、乏力、心悸、氣促、呼吸困難等癥狀無明顯改善，仍頻發(fā)房顫，甚至有所加重，則評為無效?？傆行蕿轱@效率與好轉(zhuǎn)率之和。（2）記錄并比較兩組治療前后的24 h房顫發(fā)作次數(shù)、單次房顫持續(xù)時間及心率。（3）記錄并比較兩組治療前后的左心房內(nèi)徑及血清H-FABP 水平，左心房內(nèi)徑通過超聲心動圖檢查獲得，H-FABP檢測方法：采集空腹靜脈血5 mL，予離心處理（轉(zhuǎn)速3500 r/min，離心時間5 min），得到上層清液，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清H-FABP 水平。（4）記錄并比較兩組治療前后的心功能指標，包括左室射血分數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑，各指標通過超聲心動圖檢查獲得。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 24.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的對比

觀察組的臨床總有效率為74.42%，顯著高于對照組的53.49%，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組治療前后24h 房顫發(fā)作次數(shù)、單次房顫持續(xù)時間及心率的對比

兩組治療前的24 h 房顫發(fā)作次數(shù)、單次房顫持續(xù)時間、心率相比無統(tǒng)計學差異，P＞0.05。相較于治療前，兩組治療后的24 h 房顫發(fā)作次數(shù)均減少，單次房顫持續(xù)時間均縮短，心率均降低，P＜0.05。治療后，相較于對照組，觀察組的24 h 房顫發(fā)作次數(shù)更少，單次房顫持續(xù)時間更短，心率更低，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組治療前后24 h 房顫發(fā)作次數(shù)、單次房顫持續(xù)時間及心率的對比（± s）

表2 兩組治療前后24 h 房顫發(fā)作次數(shù)、單次房顫持續(xù)時間及心率的對比（± s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 24 h 房顫發(fā)作次數(shù)（次） 單次房顫持續(xù)時間（min） 心率（次/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=43） 12.37±1.54 5.21±0.47a 152.59±16.71 70.63±7.25a 110.29±11.62 78.81±7.39a對照組（n=43） 12.29±1.76 9.73±0.56a 151.94±1.83 134.55±16.74a 107.53±12.27 90.42±9.18a t 值 0.224 -40.541 0.254 -22.977 1.071 -6.460 P 值 0.823 ＜0.001 0.800 ＜0.001 0.287 ＜0.001

2.3 兩組治療前后左心房內(nèi)徑及血清H-FABP 水平的對比

兩組治療前的左心房內(nèi)徑、血清H-FABP 水平相比無統(tǒng)計學差異，P＞0.05。相較于治療前，兩組治療后的左心房內(nèi)徑均減小，血清H-FABP 水平均降低，P＜0.05。治療后，相較于對照組，觀察組的左心房內(nèi)徑更小，P＜0.05。兩組治療后的血清H-FABP水平相比無統(tǒng)計學差異，P＞0.05。詳見表3。

表3 兩組治療前后左心房內(nèi)徑及血清H-FABP 水平的對比（± s）

表3 兩組治療前后左心房內(nèi)徑及血清H-FABP 水平的對比（± s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 左心房內(nèi)徑（mm） H-FABP（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=43） 35.68±2.45 34.03±2.14a 2.88±1.59 2.21±1.38a對照組（n=43） 35.66±2.47 34.97±2.15a 2.91±1.62 2.19±1.40a t 值 0.038 -2.032 -0.087 0.067 P 值 0.970 0.045 0.931 0.947

2.4 兩組治療前后心功能指標的對比

兩組治療前的左室射血分數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑相比無統(tǒng)計學差異，P＞0.05。相較于治療前，兩組治療后的左室射血分數(shù)均升高，左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑均減小，P＜0.05。治療后，相較于對照組，觀察組的左室射血分數(shù)更高，左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑均更小，P＜0.05。詳見表4。

表4 兩組治療前后心功能指標的對比（± s）

表4 兩組治療前后心功能指標的對比（± s）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 左室射血分數(shù)（%） 左室舒張末期內(nèi)徑（mm） 左室收縮末期內(nèi)徑（mm）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n=43）38.27±3.54 45.07±4.03a 60.58±6.71 49.46±4.75a 50.51±5.14 44.02±4.05a對照組（n=43）38.81±3.26 41.01±3.48a 61.12±6.65 53.72±5.08a 50.62±4.59 48.83±3.57a t 值 -0.736 5.000 -0.375 -4.017 -0.105 -5.842 P 值 0.464 ＜0.001 0.709 ＜0.001 0.917 ＜0.001

3 討論

房顫的發(fā)作特征是：患者出現(xiàn)無序的心房激動，隨后出現(xiàn)心房機械功能退化。在導致房顫發(fā)病、反復發(fā)作或呈慢性維持狀態(tài)的機制中，心房重構(gòu)占有重要地位。因此，有效抑制心房重構(gòu)是治療房顫的關(guān)鍵所在[6]。H-FABP 是一種存在于心室組織中小分子細胞內(nèi)的非酶蛋白質(zhì)，具有可溶性，當心肌細胞發(fā)生缺血缺氧時，H-FABP 就會被釋放進入血液。當心肌發(fā)生損傷時，心肌細胞在缺氧缺血的狀態(tài)下會動員脂肪酸為心肌提供能量，此時存在于心肌細胞中的H-FABP就會快速升高[7]。另外，H-FABP 的分子質(zhì)量相對較小，釋放進入血液循環(huán)的速度很快。由于H-FABP 在心肌細胞中含量豐富，故該物質(zhì)成為了早期診斷心肌損傷的特異性標志物[8]。當房顫發(fā)生時，心房會出現(xiàn)短暫收縮消失的現(xiàn)象，使得心臟排血量明顯減少，心肌細胞出現(xiàn)退行性改變，導致心房擴大、纖維化、壞死，并出現(xiàn)脂肪變性、淀粉樣變性與炎癥性改變等，而上述病理改變均會導致心肌細胞發(fā)生缺血缺氧性損傷，最終導致患者血液中的H-FABP 含量增加。也就是說，血液中H-FABP 水平升高能夠在一定程度上提示房顫患者發(fā)生心肌損害[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床總有效率高于對照組，P＜0.05 ；治療后相較于對照組，觀察組的24 h 房顫發(fā)作次數(shù)更少，單次房顫持續(xù)時間更短，心率更低，左心房內(nèi)徑更小，P＜0.05；相較于治療前，兩組治療后的血清H-FABP 水平均更低，P＜0.05 ；治療后相較于對照組，觀察組的左室射血分數(shù)更高，左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑均更小，P＜0.05。說明曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療陣發(fā)性房顫能顯著減輕房顫造成的心肌損傷，具有延緩心房重構(gòu)與改善心功能的作用。作為一種β 受體阻滯劑，美托洛爾能通過抑制去甲腎上腺素的分泌阻斷內(nèi)源性兒茶酚胺的過度產(chǎn)生，增加β 受體的密度，從而降低心肌張力，減少心肌耗氧量，減緩心率。血管緊張素具有增加心肌細胞內(nèi)鈣離子負荷的作用，會引起心房肌電重構(gòu)。美托洛爾能夠抑制腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)的活性，從而使血管緊張素的生成量明顯減少，最終達到延緩心房重構(gòu)、減緩心率的目的[10]。曲美他嗪為新型抗心肌缺血藥物，屬于哌嗪類衍生物。已有研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪能夠減少房顫患者心肌細胞中鈣離子、鈉離子超載的現(xiàn)象，抑制氧自由基的形成，穩(wěn)定線粒體膜，最終起到抗氧化、抗心肌細胞凋亡、保護心肌細胞功能的作用[11]。另外，曲美他嗪能夠在保護心肌細胞、抑制脂肪酸氧化的同時不影響患者的血流動力學，并增加心房中一氧化氮合酶的活性，達到抑制心房重構(gòu)、改善心房代謝功能的目的[12]。

綜上所述，陣發(fā)性房顫患者使用曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療獲益明顯，能顯著降低房顫發(fā)作頻率并縮短發(fā)作持續(xù)時間，改善左心房內(nèi)徑與血清H-FABP 水平，對延緩心房重構(gòu)與改善心功能均具有積極意義。