陳 嶺，張真真，鮑 勇

（上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科，上海 200023）

慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，本病患者的死亡率和再住院率居高不下[1]。特別是高齡患者，其5 年生存率僅為25%～50%[2]。有研究顯示，整體化的長(zhǎng)期管理模式可顯著改善慢性心力衰竭患者的臨床預(yù)后[3-4]，但管理模式目前尚無統(tǒng)一模板?；颊邎?bào)告結(jié)局（Patient reported outcome，PRO）的主要內(nèi)容包括患者期望、癥狀、功能、健康相關(guān)生命質(zhì)量等，將其應(yīng)用于慢性心力衰竭管理中的研究報(bào)道較少見，目前大多來自國外的PRO 評(píng)估，忽視了我國居民的自身體質(zhì)和文化差異[5-7]。本研究擬基于PRO對(duì)老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行強(qiáng)化院外管理，觀察此模式應(yīng)用的可行性，探討并分析其對(duì)老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響，旨在為改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2018 年11 月至2021 年5 月在上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院以慢性心力衰竭為主要病因住院的患者210 例為試驗(yàn)對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)）：（1）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中關(guān)于慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院時(shí)紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)；（3）年齡≥18 周歲，能正常溝通交流，且自愿簽署知情同意書；（4）接受院外管理，并至少完成12 個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)（滿足以下任意一項(xiàng)）（1）合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全或重大精神疾病等；（2）不愿意配合和參與本研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組108 例（男42 例、女66 例）和對(duì)照組102 例（男36 例、女66 例）。給予觀察組基于PRO 的院外管理，給予對(duì)照組常規(guī)院外管理。本研究經(jīng)上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 基線臨床資料的收集 患者的人口學(xué)特征及病史于入院當(dāng)天收集；NYHA 心功能分級(jí)、體檢、用藥情況取出院當(dāng)天數(shù)據(jù)；心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、血脂、肝腎功能、N 末端B 型利那肽原（NT-proBNP）等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及簡(jiǎn)易堪薩斯城心肌病調(diào)查問卷（KCCQ-12）和自制患者報(bào)告結(jié)局（PRO）量表評(píng)分取出院前最后一次數(shù)據(jù)。

1.2.2 院外管理方法 出院前向所有患者發(fā)放由我院編制的《心力衰竭患者自我管理手冊(cè)》，內(nèi)容參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]，包括病情監(jiān)測(cè)和記錄、預(yù)警癥狀及處理、門診復(fù)查時(shí)間、復(fù)查內(nèi)容等。囑患者出院后注意觀察肢體浮腫情況，正確測(cè)量體重、心率、血壓等。觀察組采用本院自制的PRO 量表進(jìn)行定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、治療領(lǐng)域、社會(huì)領(lǐng)域4 個(gè)領(lǐng)域、16 個(gè)維度、64 個(gè)條目，以患者為中心真實(shí)全面地反映生命質(zhì)量狀況。具體的管理內(nèi)容包括：（1）住院期間，心力衰竭管理團(tuán)隊(duì)即對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，并完成知情同意書的簽署。（2）根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)分層制定隨訪方案，包括是否需要帶心電遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)儀回家。（3）對(duì)于心律失?；颊?，經(jīng)其同意后在出院1 ～3 個(gè)月內(nèi)給予間歇性使用“恩識(shí)”隨心貼進(jìn)行心電遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)預(yù)警和及時(shí)干預(yù)，并評(píng)估是否有植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）和心臟再同步化治療（CRT）指征。（4）將患者拉入專業(yè)的醫(yī)護(hù)隨訪群，在群中指導(dǎo)其保持健康的生活方式，隨時(shí)解答疑問，實(shí)現(xiàn)患者的自我管理。（5）出院后定期于門診隨訪，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化藥物治療，按指南合理調(diào)整用藥方案。（6）囑患者病情變化時(shí)及時(shí)入院。觀察組嚴(yán)格執(zhí)行隨訪計(jì)劃，由專職護(hù)士預(yù)約門診時(shí)間并電話提醒，以專病門診訪視為主。給予對(duì)照組常規(guī)院外管理，即在出院小結(jié)上注明專病門診開設(shè)時(shí)間，護(hù)士不再電話提醒跟蹤。

1.2.3 隨訪及結(jié)局事件 兩組隨訪12 月后，再次給予KCCQ-12 評(píng)分及自制PRO 量表評(píng)分；記錄入組1 年內(nèi)的再入院情況；結(jié)局事件定義為隨訪期間發(fā)生的全因死亡、心血管死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05 時(shí)為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線臨床資料的對(duì)比

本研究共納入患者210 例，其中觀察組108 例（51.43%）、對(duì)照組102 例（48.57%）。兩組患者的基線臨床資料詳見表1 和表2。

表1 兩組患者基線臨床資料的對(duì)比（± s）

表1 兩組患者基線臨床資料的對(duì)比（± s）

變量 觀察組（n=108） 對(duì)照組（n=102） P 值年齡（歲） 83.2±7.52 84.76±7.22 0.127收縮壓（mmHg）125.31±17.94 127.17±17.41 0.447舒張壓（mmHg）68.06±9.84 69.56±9.75 0.267靜息心率（次/min） 75.19±14.12 75.9±13.54 0.712空腹血糖（mmol/L） 5.50±1.43 6.03±2.45 0.059血肌酐（mmol/L）100.05±46.18 99.46±49.96 0.930血紅蛋白（g/L） 115.61±19.47 115.75±23.68 0.964鈉（mmol/L） 140.26±3.75 140.81±4.15 0.310鉀（mmol/L） 4.06±0.45 4.37±3.31 0.345尿酸（μmol/L） 406.69±134.06 385.18±143.9 0.266 NT-proBNP（pg/mL） 2885.87±4505.38 3533.51±4885.09 0.320左室射血分?jǐn)?shù)（%） 60.19±10.03 60.95±10.92 0.600左室舒張末期徑（mm） 48.71±8.02 47.24±6.15 0.137出院前KCCQ-12 評(píng)分（分） 59.51±13.98 57.35±15.02 0.282

表2 兩組患者基線臨床資料的對(duì)比（例）

2.2 兩組患者結(jié)局事件的對(duì)比

隨訪12 個(gè)月后，兩組患者的結(jié)局事件如表3 所示，其中觀察組的全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭再住院率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者結(jié)局事件的對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組患者KCCQ-12 評(píng)分及PRO 量表評(píng)分的對(duì)比

隨訪12 個(gè)月后，在KCCQ-12 評(píng)分方面，觀察組的基線評(píng)分和結(jié)局評(píng)分相比差異不顯著（P＞0.05）；對(duì)照組的結(jié)局評(píng)分顯著低于基線評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪12 個(gè)月后，在自制PRO 量表評(píng)分方面，觀察組的結(jié)局評(píng)分顯著高于基線評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組的基線評(píng)分和結(jié)局評(píng)分相比差異不顯著（P＞0.05）。詳見表4。該結(jié)果表明，基于PRO 的院外管理能夠提高老年慢性心力衰竭患者的生命質(zhì)量。

表4 兩組患者KCCQ-12 評(píng)分及PRO 量表評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表4 兩組患者KCCQ-12 評(píng)分及PRO 量表評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

指標(biāo) KCCQ-12 PRO 量表觀察組（n=108） 對(duì)照組（n=102） 觀察組（n=108） 對(duì)照組（n=102）基線評(píng)分 59.51±13.98 57.35±15.02 220.63±17.86 213.29±8.52結(jié)局評(píng)分 60.94±14.16 42.64±23.8 248.42±22.41 210.87±11.34 t 值 3.524 3.227 -13.454 1.245 P 值 0.821 0.001 0.001 0.326

3 討論

近年來隨著我國人口老齡化的加劇，慢性心力衰竭的危害不言而喻[1-2]。在如今醫(yī)療信息化和大數(shù)據(jù)時(shí)代到來的背景下，積極開展院外管理很有意義。目前，臨床上常用于慢性心力衰竭評(píng)估的量表有明尼蘇達(dá)心力衰竭量表、堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表、歐洲五維健康量表等，但是這些量表均來自國外，是否適合我國居民一直是研究的焦點(diǎn)[8-10]。孫榮國等[9]應(yīng)用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷表對(duì)122 例慢性心力衰竭患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明院外管理模式可提高患者的生活質(zhì)量、降低死亡率和再住院率。還有研究表明，出院后患者得到管理團(tuán)隊(duì)的協(xié)助，特別是護(hù)理參與能降低死亡率，減少住院次數(shù)，改善生存質(zhì)量[10]。雖然慢性心力衰是心臟疾病的終末階段，但對(duì)于患者而言，生存質(zhì)量的保證是他們?cè)敢饨邮苤委煹膭?dòng)力。本研究采用的是自制PRO 量表，其是以我國居民自身體質(zhì)和文化為基礎(chǔ)而制作的評(píng)估量表。在本研究中，我們分析了基于PRO 的院外管理對(duì)老年慢性心力衰患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示：隨訪12 個(gè)月后，觀察組的全因死亡率、心血管死亡率、心力衰竭再住院率均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；在KCCQ-12 評(píng)分方面，觀察組的基線評(píng)分和結(jié)局評(píng)分相比差異不顯著（P＞0.05），對(duì)照組的結(jié)局評(píng)分顯著低于基線評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在自制PRO 量表評(píng)分方面，觀察組的結(jié)局評(píng)分顯著高于基線評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組的基線評(píng)分和結(jié)局評(píng)分相比差異不顯著（P＞0.05）。這與其他國內(nèi)相關(guān)研究[8-11]的報(bào)道一致。這一結(jié)果說明基于PRO的院外管理能夠提高老年慢性心力衰竭患者的生命質(zhì)量，降低死亡率和再住院率，對(duì)延長(zhǎng)患者生存期和提高生活質(zhì)量具有重要的意義。

綜上所述，給予老年慢性心力衰竭患者基于PRO的院外管理具有一定的可行性，能夠取得良好的效果，為今后實(shí)現(xiàn)有效的臨床管理、改善患者預(yù)后提供了參考價(jià)值。