韓 進

（貴州省遵義市道真仡佬族苗族自治縣人民醫(yī)院，貴州 道真 563500）

近年來，隨著全球范圍內(nèi)高血脂、高血壓、糖尿病、肥胖等疾病的發(fā)病率越來越高，慢性腎病患者的人數(shù)也逐漸增多[1]。慢性腎病病情進展至末期（腎衰竭）后，需要采用腎臟替代療法進行治療，其中維持性血液透析作為廣泛應(yīng)用的腎臟替代療法能夠有效延長患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量[2]。動靜脈人工血管內(nèi)瘺是進行維持性血液透析治療時常用的血管通路，部分患者因血管條件受限會選擇進行深靜脈置管。研究表明，深靜脈置管可誘發(fā)機體炎癥反應(yīng)，造成相關(guān)感染，最終可導(dǎo)致患者的死亡風(fēng)險增加[3]。有研究指出，機體的炎癥反應(yīng)與慢性腎病患者的營養(yǎng)不良、血栓、動脈粥樣硬化、感染、心腦血管疾病等不良事件密切相關(guān)[4]。目前針對不同的血管通路對血液透析患者炎癥水平的影響仍存在不同的觀點。本研究比較不同血管通路對血液透析患者療效、炎性因子水平的影響，以期為維持性血液透析患者血管通路的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核通過，研究對象或家屬已簽署了知情同意書。選取2019 年8 月至2022 年8 月于本院接受維持性血液透析治療的80例患者作為研究對象。根據(jù)血管通路的不同將其分為對照組（40 例，給予深靜脈置管）和研究組（40 例，給予動靜脈人工血管內(nèi)瘺術(shù)）。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)疾病、透析時長等臨床基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。如表1 所示。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎衰竭診療指南》[5]中血液透析治療的指征；透析時間超過6 個月，每周透析3 次，每次4 h；年齡18 ～75 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤疾病、免疫系統(tǒng)疾病者；骨髓造血功能異常者；合并嚴(yán)重臟器功能障礙，不能配合研究者；有近3 個月內(nèi)出血或輸血史者。

表1 臨床基線資料

1.2 方法

對照組給予深靜脈置管，研究組給予動靜脈人工血管內(nèi)瘺術(shù)。維持性血液透析治療：選取德國費森尤斯4008S 透析機進行透析，使用聚砜膜中空纖維透析器，膜面積1.5 m2，透析液與透析用水選用碳酸氫鹽與反滲水，透析液流量500 mL/min，血流量200 ～300 mL/min，3 次/ 周，4 h/ 次。采用低分子肝素或者普通肝素作為維持性血液透析治療過程中的抗凝治療藥物，對兩組患者均進行6 個月的治療和隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

透析療效：分別于建立通路前及建立通路6 個月后統(tǒng)計分析比較兩組患者的尿素清除指數(shù)(Kt/V)、尿素清除率(URR)，尿素清除指數(shù)=-Ln(R-0.008T)+(4-3.5R)×UF/W，其中Ln 為自然對數(shù),R 為透析后與透析前血清尿素氮濃度的比值，T 為每次透析時間,UF 為超濾量，W 為透析后病人體重。腎功能及炎癥因子水平：分別于建立通路前和建立通路6 個月后抽取所有受試者的空腹外周肘靜脈血2 mL，置于EDTA-K2 抗凝管中，應(yīng)用Neofuge 13 離心機(武漢益普生物科技有限公司生產(chǎn))離心10 min（速度為3000 rpm），取上清液，置于-70℃條件下保存?zhèn)溆?。采用HITACHI 7100 全自動生化儀，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、高敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6), 試劑均由寧波瑞源公司提供。 所有操作均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程進行。并發(fā)癥統(tǒng)計：統(tǒng)計分析兩組患者血栓、感染、出血、纖維鞘等并發(fā)癥的發(fā)生情況并進行分析比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者透析療效的比較

建立通路前，兩組患者的尿素清除率、尿素清除指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05）。建立通路后，兩組患者的尿素清除率、尿素清除指數(shù)均高于建立通路前，且研究組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者透析療效的比較（± s）

表2 兩組患者透析療效的比較（± s）

注：*與建立通路前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 尿素清除率（%） 尿素清除指數(shù)建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后研究組 40 55.6±7.3 71.8±8.9* 0.9±0.2 1.4±0.4*對照組 40 56.0±6.7 64.1±7.8* 0.9±0.3 1.2±0.3*t 值 0.255 4.115 0.000 6.325 P 值 0.799 0.000 1.000 0.000

2.2 兩組患者腎功能比較

建立通路前，兩組患者的血尿素氮、血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。建立通路后，兩組患者的血尿素氮、血肌酐水平均降低，且研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者腎功能比較（± s）

表3 兩組患者腎功能比較（± s）

注：*與建立通路前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) 血尿素氮（mmol/L） 血肌酐（μmol/L）建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后研究組 40 8.5±1.0 6.8±0.9* 123.6±11.7 92.5±8.6*對照組 40 8.3±1.1 7.6±0.8* 126.9±10.6 113.1±9.5*t 值 0.851 6.828 1.322 15.103 P 值 0.397 0.000 0.190 0.000

2.3 兩組患者炎癥因子的比較

建立通路前，兩組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。建立通路后，對照組的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均較建立通路前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平與建立通路前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者炎癥因子的比較（± s）

表4 兩組患者炎癥因子的比較（± s）

注：*與建立通路前比較，P ＜0.05。

組別 例數(shù) hs-CRP（mg/L） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L）建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后 建立通路前 建立通路后研究組 40 10.1±2.1 11.2±2.4 2.4±0.5 2.3±0.3 124.5±15.2 129.5±13.9對照組 40 9.8±2.7 12.5±2.3* 2.3±0.8 2.7±0.5* 126.2±19.7 145.2±25.1*t 值 0.555 2.473 0.670 4.339 0.432 3.461 P 值 0.581 0.016 0.505 0.000 0.667 0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

建立通路后，研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況：感染2 例，出血1 例，對照組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況：血栓2 例，感染3 例，出血2 例，纖維鞘4 例。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率（7.5%）低于對照組（27.5%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

維持性血液透析的治療周期較長，血管通路的選擇和維護顯得尤為重要[6]。血液循環(huán)易重復(fù)建立、血流充分、可長期使用以及感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險低是保證血液通路安全有效的重要前提[7-8]。動靜脈人工血管內(nèi)瘺術(shù)和深靜脈置管是臨床上常用的血管通路建立方法，其中動靜脈人工血管內(nèi)瘺屬于永久性血管通路，通過將手腕處的動脈和靜脈進行血管吻合建立動靜脈之間的通道，能夠保障血流充分，有利于血液透析，但部分患者會因手腕處相關(guān)血管內(nèi)腔的寬度不足等血管條件受限的情況而無法建立動靜脈人工血管內(nèi)瘺[9]。

本研究中，研究組和對照組分別建立動靜脈人工血管內(nèi)瘺和深靜脈置管血管通路，并均進行6 個月的治療。治療后，兩組患者的尿素清除率、尿素清除指數(shù)均高于治療前，且研究組高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者的血尿素氮、血肌酐水平均降低，且研究組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。提示動靜脈人工血管內(nèi)瘺能夠有效提高維持性血液透析患者的透析效果，改善患者的腎功能。其原因是：動靜脈人工血管內(nèi)瘺血管通路的穩(wěn)定性好，應(yīng)用時間較長，且穿刺操作簡單，傷口愈合較快，血流充分，能夠使長期的血液透析療效得到保障[10]。臨床研究指出，維持性血液透析患者的臨床感染相關(guān)征象并不明顯，但機體可能會出現(xiàn)持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)，hs-CRP、TNF-α、IL-6 等炎癥因子的表達會增高[11-13]。本研究的結(jié)果顯示，建立通路前，兩組患者的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。建立通路后，對照組的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均較建立通路前升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組的hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平與建立通路前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組的hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示深靜脈置管可能會誘發(fā)機體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致相關(guān)炎癥因子釋放的增加，而動靜脈人工血管內(nèi)瘺血管通路對機體炎癥反應(yīng)的影響較小。其原因是：深靜脈置管屬于侵襲性操作，具有一定的創(chuàng)傷性，可使血管內(nèi)皮細胞受損，血管通透性增加，從而可誘發(fā)機體的相關(guān)炎癥反應(yīng)。同時，深靜脈置管血管通路可能會存在血流不暢的情況，影響血運，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進一步加重，單核巨噬細胞趨向能力和黏附能力增加，hs-CRP、TNF-α、IL-6 大量釋放、聚集，并使凝血纖溶系統(tǒng)的平衡受到影響，纖維鞘、血栓、出血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加[14]。而動靜脈人工血管內(nèi)瘺術(shù)的創(chuàng)傷性較小，且血流充分，相比之下炎癥反應(yīng)明顯減輕。此外，進一步比較兩組患者的血管通路相關(guān)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，兩組的感染發(fā)生率無明顯差異，但建立動靜脈人工血管內(nèi)瘺血管通路的研究組其纖維鞘發(fā)生率及整體的并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組。杭孝佳等[15]研究指出，針對慢性腎衰竭患者采用動靜脈人工血管內(nèi)瘺血管通路進行相關(guān)透析治療,其血液透析效果顯著，對機體營養(yǎng)狀況的不良影響較小，有利于患者腎功能的改善, 且相關(guān)機體炎癥反應(yīng)較輕。

綜上所述，與深靜脈置管相比，動靜脈人工血管內(nèi)瘺血管通路能夠提高臨床療效，減輕相關(guān)炎癥反應(yīng)，改善腎功能，減少并發(fā)癥，安全性較好。