攀枝花學院附屬醫(yī)院(617000) 陳小龍 何 劍 郭 莎

【提 要】 目的 為彰顯和傳承中醫(yī)藥在疾病治療中的優(yōu)勢,為滿足人民群眾日益增長的中醫(yī)藥服務需求,攀枝花市醫(yī)保局推行中醫(yī)按療效付費(DRGs)模式,該模式極大地鼓勵和推動了中醫(yī)藥的傳承和發(fā)展的經驗,值得借鑒。方法 對攀枝花市某三甲中西醫(yī)結合醫(yī)院2020年7月-2021年6月期間實行中醫(yī)療效付費(DRGs)的80例病例進行分析和描述統(tǒng)計。結果 80例病例中盈利病歷數73例,盈利病歷數占比為91.25%;手術組次均費用(7135元)高于非手術組次均費用(5703元)(t=12.6,P<0.05);虧損組平均住院天數(25.8天)高于盈利組平均住院天數(9.6天)(t=-9.4,P<0.05)。結論 攀枝花市醫(yī)保局有必要繼續(xù)納入中醫(yī)療效付費的組數;醫(yī)療機構自身應該推進中醫(yī)按療效付費入組率,實行精細化管理,控制入院天數等方式提高療效付費病組的運營效率,加強對療效付費方式的宣傳和指導,提高中醫(yī)藥在疾病治療中的參與率。

當前中醫(yī)藥在參與臨床診療過程中,由于未能夠合理地得到醫(yī)保支付而阻礙了中醫(yī)藥的傳承和發(fā)展。DRGs在國外已經普遍地應用于醫(yī)院精細化管理。20世紀80年代我國正式引入DRGs。DRGs的付費模式促進和提高了我國醫(yī)療工作的效率和績效考核,進一步提升了醫(yī)院的現(xiàn)代化管理水平[1-2]。

由于中醫(yī)疾病診斷編碼的滯后性,導致中醫(yī)按照病種付費不能全面體現(xiàn)疾病的情況,不能全面地把醫(yī)療費用插入到病組中;中醫(yī)病癥按照病種付費面臨著治療疾病的過程中涉及不同的病組可能需要用同一種不同劑量的藥物,不同的醫(yī)生對同一疾病可能開具的處方和藥味劑量不相同;不同的病人由于自身的體質需要治療的時間和恢復的周期不相同導致病組控費困難[3]?，F(xiàn)行的醫(yī)保一碗端的付費模式缺乏對中醫(yī)藥的考慮,在住院天數標準、病人的年齡、疾病的治療康復時間等體現(xiàn)中醫(yī)診療的整體性和診療特色上明顯阻礙了中醫(yī)藥的傳承發(fā)展。

攀枝花市作為首批被確定為DRGs付費30個城市之一,對試點目標、重點任務和工作安排作出了明確要求。2020年7月,攀枝花市醫(yī)保局按照中醫(yī)藥治療成本低于西醫(yī)治療成本并且達到相同治療效果的病組原則,明確中醫(yī)和西醫(yī)的診斷,鼓勵中醫(yī)診療方式達到西醫(yī)治療效果等同的中醫(yī)療效付費(DRGs)的方式極大地鼓勵和推動了中醫(yī)藥的傳承和發(fā)展[4]。

通過對納入的中醫(yī)優(yōu)勢病種付費的病組實行具體的支付原則和結算方式進行嚴格的病案質量管理,強化出入院的具體考核指針,細化患者療效考核批判,量化考核獎罰點數指標[4]。付費的考核按照西醫(yī)診斷的手術組別予以付費(圖1)。本研究通過對攀枝花市某三甲中西醫(yī)結合醫(yī)院實行中醫(yī)優(yōu)勢病組付費病例進行分析和描述統(tǒng)計。

圖1 攀枝花市中醫(yī)療效DRGs付費模式

資料來源與方法

對攀枝花市某三甲中西醫(yī)結合醫(yī)院2020年7月-2021年6月實施中醫(yī)療效付費的80份病例資料進行描述性統(tǒng)計分析,采用excel和SPSS 20.0分析。

結 果

1.基本情況

攀枝花市某三甲中西醫(yī)結合醫(yī)院2020年7月-2021年6月期間執(zhí)行中醫(yī)療效(DRGs)付費病組中女性患者46例(57.50%),男性患者34例(42.50%)。手術組為33例(41.25%),非手術組為47例(58.75%)。治療6個病組,具體情況見表1。

表1 患者基本信息描述

2.療效費用因素統(tǒng)計

80份病例中盈利73例,盈利病例數占比為91.25%;手術組次均費用(7135.4元)>非手術組次均費用(5703.0元)(t=12.6,P<0.05)(表2);手術組盈利率為90.90%,非手術組盈利率為91.48%,手術組與非手術組盈利率之間無差異性(χ2=0.008,P>0.05);虧損組平均住院天數(25.8天)>盈利組平均住院天數(9.6天)(t=-9.4,P<0.05)(表3)。提示中醫(yī)療效(DRGs)付費入組中需要控制住院的天數和費用。

表2 中醫(yī)療效(DRGs)付費手術組與非手術組次均費用比較

表3 中醫(yī)療效(DRGs)付費盈利組與虧損組住院天數比較

討 論

DRGs付費過程中,中醫(yī)醫(yī)療機構自身的院內制劑、特色療法等受到醫(yī)保總額預付制的影響而出現(xiàn)費用超支;中醫(yī)門診檢查、檢驗等醫(yī)療服務項目要比西醫(yī)收入低等因素,而導致中醫(yī)付出的人力和時間成本大于西醫(yī)。治療上,中醫(yī)講求的是“辨證論治”,西醫(yī)講求的是對癥治療,導致中醫(yī)治療病人遠遠超出了DRGs付費模式要求下的病床日、診療天數等要求,往往導致費用超支[3]。治療的基礎上采用針灸、拔罐、康復和理療等治療手段后住院費用上漲[5]。以攀枝花市該三甲中西醫(yī)結合醫(yī)院為例,2020年支付差的差值仍然達到了341萬元,嚴重影響和阻礙了中醫(yī)藥的傳承和發(fā)展。

建 議

1.擴大中醫(yī)療效(DRGs)付費病種范圍

攀枝花市醫(yī)保局推行的中醫(yī)療效(DRGs)付費模式目的是促進中醫(yī)藥的發(fā)展。然而支持的病種覆蓋面小,有必要將更多能體現(xiàn)中醫(yī)診療的病組納入療效付費模式中,鼓勵醫(yī)療機構采用中醫(yī)、中西醫(yī)結合的診療方式。將體現(xiàn)辨證施治、基層適用的中醫(yī)優(yōu)勢特色診療項目納入醫(yī)保支付的范疇之中,對咳嗽、痛經、子宮復舊、慢性咽炎、上呼吸道感染等優(yōu)勢病種在醫(yī)保的支付范疇內給予更多的傾斜,進一步優(yōu)化病種結構,找到既能控費又有效果的病種,對不符合中醫(yī)療效(DRGs)付費的病種堅決不使用[6]。

2.規(guī)范中醫(yī)療效(DRGs)付費的標準化和合理化

結合我國中醫(yī)藥的發(fā)展,對中醫(yī)療效(DRGs)病種進行疾病診斷的分類,確定診斷的醫(yī)療費用區(qū)間值進行付費,中醫(yī)療效(DRGs)付費的病種治愈標準要充分和合理地兼顧中醫(yī)治療的特色和恢復的標準[7]。針對特殊的中醫(yī)療效(DRGs)付費病組以及單個特殊病情合理兼顧治療天數,特別病組以及患者要進行特別付費處理,給予醫(yī)療機構申訴,保證醫(yī)保基金合理使用,保證和實現(xiàn)醫(yī)院、患者以及醫(yī)保部門互利共贏[8]。

3.提升中醫(yī)療效(DRGs)付費病組診療的水平

目前推行中醫(yī)療效(DRGs)9個病組,醫(yī)療機構執(zhí)行中醫(yī)療效(DRGs)病種治療數僅僅有6個病組,還未覆蓋所有的病組,中醫(yī)醫(yī)療機構自身應該抓住中醫(yī)療效(DRGs)付費的紅利,提升中醫(yī)藥參與臨床診療水平,加強宣傳力度引導患者使用中醫(yī)中藥的治療。進一步挖掘中醫(yī)優(yōu)勢病種,開展中醫(yī)為主的特色治療。通過推廣中醫(yī)療效付費病組數目,規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質量,進行合理的用藥[6]。同時進一步對參與中醫(yī)的科室建立獎勵機制,完善科室內中醫(yī)中藥參與治療績效考核的標準[9]。建立高度信息化體系,提高病案質量、完善病案首頁信息化,促進中醫(yī)療效(DRGs)病種付費體制建設,提高付費的效率。