浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院心內(nèi)科(322100) 夏志強(qiáng) 金婷婷

【提 要】 目的 老年急性心肌梗死(AMI)嚴(yán)重威脅老年人的健康,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療后容易發(fā)生心功能不全,進(jìn)而造成長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究擬通過(guò)回顧性分析,探討與AMI患者PCI后一年內(nèi)死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。方法 選取2019年1月-2021年12月浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的老年AMI患者為研究對(duì)象,進(jìn)行回顧性分析。通過(guò)logistic 回歸模型建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,用R包rms繪制列線圖,并且用校準(zhǔn)曲線,受試者工作特征曲線(ROC)和決策曲線(DCA)分析該模型的預(yù)測(cè)效能。結(jié)果 與存活組相比,一年內(nèi)死亡組年齡較高,CKMB水平升高,具有急性心衰、多支病變和ICU入住史,并且收縮壓較低。結(jié)論 年齡、CKMB、急性心衰、多支病變和ICU入住是影響一年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而收縮壓是保護(hù)因素。該預(yù)測(cè)模型結(jié)果準(zhǔn)確,具有較好的臨床凈收益,可供臨床使用。

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管死亡的重要原因,近年來(lái)發(fā)病率持續(xù)上升[1]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為冠狀動(dòng)脈血液供應(yīng)急劇減少或紊亂,導(dǎo)致嚴(yán)重且持續(xù)的急性心肌缺血及心肌壞死[2]。在人口老齡化加速的背景下, 老年AMI已成為臨床心血管醫(yī)學(xué)中的常見(jiàn)病[3],該病以起病快、進(jìn)展快為特征,伴有心律失常、心源性休克和持續(xù)性胸骨后疼痛,對(duì)老年患者構(gòu)成嚴(yán)重威脅[4]。老年患者由于臟器功能減退,基礎(chǔ)疾病較多,因此發(fā)生AMI時(shí),其死亡的風(fēng)險(xiǎn)較其他年齡組顯著增高[5]。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治療AMI最常用的治療手段,可迅速恢復(fù)冠脈血流,保護(hù)更多的心肌細(xì)胞。近年來(lái),隨著球囊擴(kuò)張、金屬裸支架和藥物洗脫支架等醫(yī)療手段的應(yīng)用,越來(lái)越多的老年AMI患者接收PCI治療[6]。老年AMI患者病變常累及大血管,導(dǎo)致嚴(yán)重的病變?nèi)绻跔顒?dòng)脈左主干病變、完全閉塞病變或者多支病變等,再加上合并基礎(chǔ)疾病,心功能偏差,耐受心肌缺血能力減弱,PCI術(shù)后容易發(fā)生心功能不全,進(jìn)而造成長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。

目前對(duì)于老年AMI患者預(yù)后評(píng)估的研究較少[7],并且大部分為短期(90天)死亡風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型未見(jiàn)報(bào)道。PCI手術(shù)造成的血管內(nèi)皮損傷,心肌細(xì)胞嚴(yán)重壞死等因素可能會(huì)造成長(zhǎng)期影響,危急患者的生命。因此,本研究擬通過(guò)對(duì)老年AMI患者PCI后一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行回顧性分析,探討相關(guān)的危險(xiǎn)因素,進(jìn)而識(shí)別高?；颊?指導(dǎo)其術(shù)后康復(fù),改善預(yù)后。

資料和方法

1.研究對(duì)象

本研究選取2019年1月-2021年12月浙江省東陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的老年AMI患者為研究對(duì)象,進(jìn)行回顧性分析。AMI診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)和中國(guó)循環(huán)雜志編輯委員會(huì)于2001年聯(lián)合制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》。本研究病例納入標(biāo)準(zhǔn)為:①年齡>60歲;②有臨床缺血性胸痛史;③心肌壞死相關(guān)血清標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化;④心電圖有動(dòng)態(tài)演變圖形。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①患有主動(dòng)脈夾層、心肌炎、肺心病等非冠心病患者;②合并有嚴(yán)重心肺功能不全,重度高血壓及其他系統(tǒng)性疾病患者;③患有惡性腫瘤患者;④患者死于其他因素。通過(guò)對(duì)所有患者臨床資料篩選,本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的老年AMI患者374名,其中男性263名,平均年齡為(71.72±8.21)歲,女性111名,平均年齡為(76.22±8.52)歲。

2.治療方案、觀察指標(biāo)及臨床結(jié)局

所有患者急診入院后予以冠脈內(nèi)支架植入治療,常規(guī)給予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷抗血小板及阿托伐他汀治療,心衰的患者使用呋塞米、螺內(nèi)酯治療。所有入組患者收集一般臨床資料,包括年齡、性別、血壓、是否有高血壓和糖尿病等,同時(shí)收集患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo),包括血紅蛋白、D二聚體(Dminer)、總膽紅素、肌鈣蛋白(troponin T,TnT)、肌酸激酶(creatine kinase-MB,CKMB)等。患者出院一年后通過(guò)隨診及回訪調(diào)查臨床結(jié)局,本研究中臨床結(jié)局分別為存活和死亡。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析,計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示)的用t檢驗(yàn)比較組間差異,不符合正態(tài)分布(中位數(shù)-極值表示)的用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較組間差異。在單因素分析基礎(chǔ)上,將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析,篩選出與老年AMI一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素,用R包rms繪制列線圖模型,并用校準(zhǔn)曲線、ROC曲線及決策曲線(DCA)對(duì)該模型進(jìn)行評(píng)估。

結(jié) 果

1.入組患者基本資料及單因素分析

本研究共納入老年AMI患者374名(表1),其中死亡29例(7.75%),男性14例,女性15例,平均年齡為(79.07±9.012)歲;存活345例(92.25%),其中男性249例,女性96例,平均年齡為(72.55±8.32)歲。單因素分析發(fā)現(xiàn),老年AMI一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)在男女之間存在顯著性差異,女性患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)高于男性患者(P=0.007),并且死亡組平均年均高于存活組。另外年齡、收縮壓、急性心衰、多支病變、ICU入住、Dminer、TnT、CKMB等因素在死亡組和存活組之間有顯著性差異。而高血壓、糖尿病、總膽紅素、血紅蛋白等因素在兩組之間無(wú)顯著性差異。

表1 老年AMI患者臨床資料

2.老年AMI一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic回歸分析

以老年AMI一年內(nèi)臨床結(jié)局為因變量(0為存活,1為死亡),將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的自變量納入多因素logistic回歸分析。結(jié)果表明(表2),患者的年齡是術(shù)后一年內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素,患者發(fā)病時(shí)年齡越大,一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。而收縮壓是影響因素,收縮壓高的患者較收縮壓低的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)低。另外,CKMB、急性心衰、多支病變和ICU入住均為AMI患者一年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其他單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素在多因素分析時(shí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 老年AMI一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素logistic回歸分析

3.老年AMI一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可視化

根據(jù)多因素logistic回歸結(jié)果,將年齡、收縮壓、CKMB、急性心衰、多支病變、ICU入住等因素用R包rms繪制列線圖模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者年齡每增加一歲,模型評(píng)分增加1.2分;而收縮壓每降低20mmHg,模型評(píng)分增加10分;CKMB增加100,模型評(píng)分增加5分。發(fā)生急性心衰的患者較未發(fā)生的患者模型評(píng)分增加36分,而多支病變患者增加25分,而ICU入住患者增加32分。

圖1 老年AMI一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型

4.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的效能評(píng)估

為了驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)效能,本研究使用了校準(zhǔn)曲線、ROC曲線和DCA曲線進(jìn)行評(píng)估。由校準(zhǔn)曲線(圖2A)可知,內(nèi)部矯正曲線(apparent)和外部矯正曲線(bais-corrected)均接近理想情況下的預(yù)測(cè)結(jié)果,說(shuō)明該模型有較高的準(zhǔn)確性。ROC曲線(圖2B)顯示該預(yù)測(cè)模型的AUC為0.917,說(shuō)明該模型對(duì)老年AMI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力十分顯著。DCA曲線(圖2C)表明,使用該模型預(yù)測(cè)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)后,將獲得較好的凈收益。以上結(jié)果表明該預(yù)測(cè)模型具有較好的預(yù)測(cè)效能,可供臨床使用。

圖2 老年急性心肌梗死一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線,

討 論

近年來(lái),隨著生活水平和醫(yī)療水平的提高,人均壽命越來(lái)越長(zhǎng),老年人比例越來(lái)越高。AMI是最嚴(yán)重的一種冠心病,目前已經(jīng)成為老年人致殘和死亡的主要原因[8]。治療AMI的關(guān)鍵在于通過(guò)溶栓療法和PCI盡早重建冠脈血運(yùn),進(jìn)而挽救缺血心肌,改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后[9]。另外,通過(guò)預(yù)測(cè)模型對(duì)AMI患者PCI術(shù)后患者死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)干預(yù)和治療,能有效改善患者的臨床結(jié)局[10]。目前,對(duì)老年AMI長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型未見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)對(duì)老年AMI患者的臨床資料進(jìn)行單因素logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)收縮壓、Dminer、肌鈣蛋白、CKMB、急性心衰、多支病變、ICU入住等因素與一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)有顯著相關(guān)性。而多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),年齡、CKMB、急性心衰、多支病變和ICU入住是影響一年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而較高的收縮壓是保護(hù)因素。

研究表明,AMI患者的預(yù)后與年齡有很大的相關(guān)性,年齡越高的患者發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年輕患者[11-12]。本研究患者中,死亡組的平均年齡為(79.07±9.012)歲,而存活組為(72.55±8.32)歲,兩組之間具有顯著差異。logistic回歸結(jié)果表明,患者年齡每增加一歲,發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加0.093倍。死亡風(fēng)險(xiǎn)的增高可能與老年患者多合并有高血壓和陳舊性的心肌梗死有關(guān)。另外,老年患者發(fā)生冠脈多支病變、心率失常等風(fēng)險(xiǎn)高于年輕患者,并且老年人免疫力降低,心肺功能顯著減退,發(fā)生感染的幾率大大增加,這些原因都可能導(dǎo)致老年AMI患者死亡率的增加。

CKMB是一種肌酸激酶同工酶,能靈敏地反映心肌損傷程度。陳力行[13]的研究結(jié)果顯示,血清CKMB升高的患者,一年內(nèi)發(fā)生心肌梗死加重、心肌再梗阻甚至心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。CKMB是AMI患者近期和遠(yuǎn)期發(fā)生心血管不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Leisong[14]等分析了2485例慢性全阻塞患者PCI術(shù)后的CKMB和TnI水平,發(fā)現(xiàn)CKMB大于5倍參考值時(shí)會(huì)增加五年內(nèi)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)(OR=9.88,95%CI:3.06～31.9)。CKMB增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)可能的原因是CKMB水平與心肌梗死面積正相關(guān)[15-16],CKMB水平越高說(shuō)明梗死面積越大,進(jìn)而導(dǎo)致患者長(zhǎng)期預(yù)后不佳。與上述研究結(jié)果一致,本研究同樣發(fā)現(xiàn)CKMB為老年AMI患者一年內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外,本研究結(jié)果提示多支病變、急性心衰和ICU入住為老年AMI患者一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,提示非單支冠脈病變、急性心衰及ICU入住史的患者在一年內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)做好及時(shí)監(jiān)測(cè)和干預(yù)。

本研究通過(guò)多因素logistic分析確定了與老年AMI一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的6個(gè)因素,并建立了列線圖模型。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示模型的預(yù)測(cè)結(jié)果和實(shí)際結(jié)果具有良好的一致性。ROC曲線顯示AUC為0.917,說(shuō)明該模型能很好地預(yù)測(cè)一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。并且DCA曲線表明,該模型有較高的臨床凈效益,具有臨床實(shí)用價(jià)值。

綜上所述,本研究對(duì)374例老年AMI患者的臨床資料進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)年齡、CKMB、急性心衰、多支病變和ICU入住與一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。PCI術(shù)后對(duì)以上指標(biāo)異常的患者加強(qiáng)健康管理,可以降低長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。