馬 原 黃裕翔 李 黎 余 莉△ 鐘志剛 黃詩堯 張依彤

【提 要】 目的 分析某婦產(chǎn)兒童專科醫(yī)院2016-2020年兒童罕見病住院患者的疾病特征與費(fèi)用構(gòu)成,為兒童罕見病防治、減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)提供參考。方法 采用文獻(xiàn)分析了解目前關(guān)于罕見病研究的前沿動(dòng)態(tài)。運(yùn)用描述性分析深入剖析患者的基本情況、疾病特征與醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果 2016-2020年,該院共計(jì)收治兒童罕見病患者7340人,順位前十的疾病占95.29%,罕見病患病人數(shù)、平均住院費(fèi)用在性別、年齡、民族分布中均具有顯著性差異。順位前十的疾病中,自身免疫性腦炎與萊倫氏綜合征患者的平均住院費(fèi)用分別為34736.51元(最高)與2139.26元(最低),住院費(fèi)用構(gòu)成以診斷費(fèi)為主,占比為49.33%。結(jié)論 兒童罕見病防治需要因地制宜,根據(jù)患者疾病特征分類施策,重點(diǎn)關(guān)注高發(fā)疾病,不斷完善罕見病的治療方法,豐富藥物目錄,逐步健全罕見病多層次醫(yī)療保障體系,減輕其費(fèi)用負(fù)擔(dān)水平。

罕見病(rare diseases)又稱孤兒病,是一類發(fā)病率極低的疾病總稱,具有病因復(fù)雜、病種繁多、缺乏有效診療手段、治療費(fèi)用昂貴等特點(diǎn)[1-2]。疾病可累及神經(jīng)、血液、心臟等多個(gè)系統(tǒng),且多為遺傳性疾病,導(dǎo)致個(gè)體殘疾、精神障礙、生活質(zhì)量下降等不良健康結(jié)局,甚至死亡[3-4]。雖然罕見病發(fā)病率較低,但是患病人口總量仍然龐大。據(jù)估計(jì),全球約有4億人受其影響,歐盟國家患病人數(shù)達(dá)2700萬～3600萬人,美國患病人數(shù)達(dá)總?cè)丝诘?～12%[5-7]。在我國,罕見病患者總數(shù)至少有1680萬,其中兒童占據(jù)多數(shù),疾病給家庭及社會(huì)帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8]。由此可見,罕見病已成為一項(xiàng)不容忽視的社會(huì)問題。

目前關(guān)于罕見病的研究主要集中于醫(yī)療保障、就醫(yī)行為、疾病負(fù)擔(dān)、用藥可及性等方面[9-12]。這些研究從多個(gè)角度剖析罕見病,但是鮮有研究以患者個(gè)體為對(duì)象,探究其疾病分布特征與費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。因此,本研究通過收集某婦產(chǎn)兒童?？漆t(yī)院2016-2020年兒童罕見病住院患者病案數(shù)據(jù),分析其疾病特征與費(fèi)用構(gòu)成,旨在為制定罕見病防治策略,減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)提供依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

基于國家衛(wèi)生健康委等五部委聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》,選取某婦產(chǎn)兒童專科醫(yī)院2016年1月1日至2020年12月31日收治的兒童罕見病住院患者為研究對(duì)象,研究數(shù)據(jù)源自醫(yī)院住院病案首頁。納入標(biāo)準(zhǔn):①出院主要診斷為罕見病;②年齡口徑為18歲以下兒童。排除標(biāo)準(zhǔn):①疾病診斷不明確;②主要信息缺失或數(shù)據(jù)異常。收集指標(biāo)包含患者基本信息(年齡、性別等)、住院過程信息(住院天數(shù)、入出院科別等)、診療信息(出院主要診斷及編碼、其他診斷及編碼等)、費(fèi)用信息(總費(fèi)用、藥品費(fèi)等)。最終共計(jì)納入7340例患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.研究方法

采用文獻(xiàn)分析,立足于已有學(xué)者研究,獲悉目前關(guān)于罕見病的前沿動(dòng)態(tài),形成本研究的著力點(diǎn)。運(yùn)用描述性分析對(duì)兒童罕見病住院患者的基本情況、疾病特征與醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行深入剖析。分析過程中,將患者的年齡劃分為5組:嬰兒(<1歲)、幼兒(1～2歲)、學(xué)齡前兒童(3～6歲)、學(xué)齡兒童(7～12歲)、青少年(13～18歲)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)整理并建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用Stata 14.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述與分析。采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和F檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷,以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)[13-14]。

結(jié) 果

1.兒童罕見病住院患者的基本情況

2016-2020年,該院收治兒童罕見病患者共計(jì)7340人。其中年齡以學(xué)齡前兒童居多,3492人(47.57%),其次是學(xué)齡兒童,3062人(41.72%);4117人(56.09%)為男性,女性有3223人(43.91%);民族以漢族為主,占96.5%;93.15%的患者住院天數(shù)≤7天,住院天數(shù)超出30天的患者僅占0.4%;付費(fèi)類型以醫(yī)保為主,占95.48%;96.44%的患者無轉(zhuǎn)科;6937人未進(jìn)行手術(shù),占94.51%;79.59%的患者無合并癥。見表1。

表1 兒童罕見病住院患者基本情況

2.兒童罕見病住院患者的疾病分布

篩選患者人數(shù)居順位前十的疾病進(jìn)行病例特征與費(fèi)用分析,共6994人,占全部研究對(duì)象的95.29%,涉及疾病有萊倫氏綜合征、特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、Dravet綜合征等。分析可知,順位前十的兒童罕見病在性別分布上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=70.28,P<0.001)。男性患者疾病分布主要以萊倫氏綜合征、特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、Dravet綜合征為主(占該組的94.17%);女性患者疾病分布主要是萊倫氏綜合征、特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、自身免疫性腦炎(占該組的92.11%)。此外,不同性別兒童罕見病患者平均住院費(fèi)用中,僅有萊倫氏綜合征、特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、糖原累積病的女性平均住院費(fèi)用高于男性,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兒童罕見病住院患者疾病的性別分布(前十位)

順位前十的兒童罕見病在年齡分布上差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4827.31,P<0.001),主要以學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童為主。嬰兒疾病分布主要是Dravet綜合征、21-羥化酶缺乏癥、糖原累積病(占該組的86.55%);幼兒疾病分布主要以Dravet綜合征與全身型重癥肌無力為主(占該組的58.05%);學(xué)齡前期、學(xué)齡期兒童以及青少年疾病分布均是以萊倫氏綜合征與特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥為主(分別占該組的94.36%、94.64%、87.62%)。值得注意地是,不同年齡組兒童罕見病患者的平均住院費(fèi)用存在差異,其中嬰兒特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥的平均住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他年齡組;幼兒萊倫氏綜合征相較于其他年齡組的平均住院費(fèi)用較高;學(xué)齡前兒童糖原累積病高于其他年齡組的平均住院費(fèi)用,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 兒童罕見病住院患者疾病的年齡分布(前十位)

順位前十的兒童罕見病在民族分布上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=224.73,P<0.001),以漢族患者居多。漢族患者疾病分布主要以萊倫氏綜合征與特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥為主(占該組的91.12%);少數(shù)民族除兼具漢族患者的主要疾病外,還以Dravet綜合征為主要分布,三者合計(jì)占該組的81.78%。同上,不同民族兒童罕見病患者的平均住院費(fèi)用亦具有差異,萊倫氏綜合征與甲基丙二酸血癥均是少數(shù)民族的平均住院費(fèi)用高于漢族患者,而全身型重癥肌無力則與之相反,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兒童罕見病住院患者疾病的民族分布(前十位)

3.兒童罕見病住院患者住院天數(shù)和費(fèi)用構(gòu)成

該院兒童罕見病住院患者平均住院天數(shù)居前三的疾病分別是自身免疫性腦炎(13.17天)、肝豆?fàn)詈俗冃?11.93天)、Dravet綜合征(11.60天);自身免疫性腦炎、Dravet綜合征、糖原累積病患者的平均住院費(fèi)用排列前三,分別為34736.51元、24791.66元、15721.19元;平均藥品費(fèi)用最高的三位依次是糖原累積病(10882.39元)、自身免疫性腦炎(7105.57元)、Dravet綜合征(5188.43元)。見表5。

表5 兒童罕見病住院患者的住院天數(shù)和費(fèi)用情況

總體上,順位前十的兒童罕見病住院患者住院費(fèi)用構(gòu)成中,診斷費(fèi)占比最高(49.33%),其次是綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品費(fèi)與耗材費(fèi),占比均超出10%,而治療費(fèi)僅占2.41%。不同類別兒童罕見病住院費(fèi)用構(gòu)成差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。平均住院費(fèi)用排列前三的疾病中,自身免疫性腦炎與糖原累積病的藥品費(fèi)占比均最高,分別為20.44%、69.22%,綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比次之(20.03%、13.57%),不同于總體情況;而Dravet綜合征則與總體情況一致,診斷費(fèi)占比居首位(30.08%),其次是綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比,為29.78%。見圖1。

圖1 兒童罕見病住院患者的住院費(fèi)用構(gòu)成情況

討 論

1.兒童罕見病防治需要因地制宜,科學(xué)施策

統(tǒng)計(jì)顯示,該院兒童罕見病住院患者的疾病構(gòu)成主要集中于順位前十的疾病,占全部研究對(duì)象的95.29%,依次是萊倫氏綜合征、特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥、Dravet綜合征、自身免疫性腦炎、全身型重癥肌無力、糖原累積病、21-羥化酶缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃?、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、甲基丙二酸血癥,均屬內(nèi)分泌代謝疾病與神經(jīng)系統(tǒng)疾病,這與北京醫(yī)學(xué)會(huì)罕見病分會(huì)和山東省罕見疾病防治協(xié)會(huì)分別對(duì)北京市三級(jí)甲等醫(yī)院5年住院病例和全國7省份93家三級(jí)甲等醫(yī)院10年住院病例進(jìn)行罕見病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果的疾病系統(tǒng)分布較為一致[15]。然而,不同地區(qū)兒童罕見病的疾病細(xì)目分布尚具有差異。其中肝豆?fàn)詈俗冃猿霈F(xiàn)于河南省兒童醫(yī)院罕見病順位前九[16],自身免疫性腦炎、21-羥化酶缺乏癥、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良3種疾病位于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒童罕見病順位前十[17],疾病排位也不盡相同。分析其原因,可能與不同地區(qū)兒童生活環(huán)境、罕見病認(rèn)知水平等關(guān)聯(lián)。不同生活環(huán)境導(dǎo)致疾病發(fā)病條件出現(xiàn)差異,加之對(duì)罕見病認(rèn)知不足影響疾病診斷能力,從而使得疾病譜具有地區(qū)特色。建議在制定兒童罕見病防治政策時(shí),不同地區(qū)衛(wèi)生健康部門應(yīng)充分掌握本地的實(shí)際情況,制定適宜的措施,同時(shí)也要設(shè)立罕見病學(xué)會(huì),定期舉辦學(xué)術(shù)會(huì)議,提升醫(yī)務(wù)人員的臨床篩查能力[2]。

2.不同類別兒童罕見病住院患者疾病分布特征具有差異

該院順位前十的兒童罕見病在性別、年齡、民族分布中均具有顯著性差異,研究結(jié)果對(duì)于制定兒童罕見病防治策略具有較好的提示意義,根據(jù)患者疾病特征分類制定針對(duì)性的措施,重點(diǎn)關(guān)注不同類別兒童高發(fā)疾病。例如,學(xué)齡前期、學(xué)齡期兒童以及青少年以萊倫氏綜合征為高發(fā)疾病,此病臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的生長遲緩,分為兩型:第一種類型是由于生長激素的受體基因缺損或突變,導(dǎo)致生長激素的作用受阻,屬于常染色體隱形遺傳模式;第二種類型則是生長激素受體后的缺陷,使得訊息傳導(dǎo)受阻,無法生成足量的類胰島素生長因子,針對(duì)這類疾病應(yīng)建立遺傳學(xué)檢查,產(chǎn)前篩查,產(chǎn)前診斷和新生兒篩查三道防線,早發(fā)現(xiàn)早干預(yù),降低生育風(fēng)險(xiǎn)并制定個(gè)體化的治療方案[18]。嬰幼兒的高發(fā)疾病為Dravet綜合征,臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體陣攣或雙側(cè)強(qiáng)直陣攣發(fā)作,發(fā)生癲癇猝死風(fēng)險(xiǎn)較高,較多患者存在不同程度的認(rèn)知發(fā)育落后,主要是由于SCN1A基因產(chǎn)生突變,建議利用基因診斷等先進(jìn)技術(shù)為具有家族疾病史的家庭提供遺傳咨詢與疾病篩查服務(wù),有效降低出生缺陷[19]。

3.兒童罕見病住院患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)較為沉重,主要以診斷費(fèi)為主

該院順位前十的兒童罕見病中,自身免疫性腦炎與萊倫氏綜合征患者的平均住院費(fèi)用分別呈現(xiàn)出最高與最低水平,前者為34736.51元,后者為2139.26元。由于罕見病多為遺傳性疾病,具有慢性、漸進(jìn)性等特點(diǎn),因此絕大部分患者需要反復(fù)住院,故而在現(xiàn)有費(fèi)用水平上考慮住院次數(shù),那么患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)將極為沉重,在一定程度上可能會(huì)給家庭帶來疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。分析住院費(fèi)用構(gòu)成,總體上診斷費(fèi)占比達(dá)49.33%,綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)與藥品費(fèi)分別為17.59%與12.53%,而治療費(fèi)僅占2.41%。目前罕見病治療方法較為缺乏,疾病知曉率較低[15],新藥研發(fā)往往也需要長達(dá)幾年甚至幾十年的時(shí)間[20],因而多數(shù)患者停留在依靠疾病診斷厘清病因?qū)用?用藥可及性方面亦存在較大問題,致使診斷費(fèi)位居高位,而藥品費(fèi)及治療費(fèi)占比較低。另一方面,罕見病藥物多數(shù)未在醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi),本身價(jià)格昂貴,使得患者家庭難以承受。遂建議引進(jìn)診療技術(shù)與自主研發(fā)并舉,不斷完善兒童罕見病的治療方法,豐富其罕見病藥物目錄[19]。此外,逐步健全兒童罕見病多層次醫(yī)療保障體系,以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ),充分發(fā)揮大病醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、專項(xiàng)基金、財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療救助、社會(huì)援助等途徑的補(bǔ)位作用[21],擴(kuò)大覆蓋范圍,加深保障程度,切實(shí)減輕兒童罕見病患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān),改善其生命質(zhì)量。