潘辰慧，張順先，張少言，邱磊，周偉，吳顯偉，吳定中，張惠勇，肖和平，鹿振輝*

1上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院呼吸疾病研究所，上海 200032；2同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院結(jié)核科，上海 200433

耐多藥肺結(jié)核(multi-drug resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，嚴(yán)重威脅2035年“終止結(jié)核病流行”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[1]。2020 年世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)報(bào)告全球新增肺結(jié)核病患者580 萬(wàn)例，其中6.3%為MDR-PTB 或利福平耐藥肺結(jié)核(rifampicin resistant tuberculosis，RR-PTB)[1]。2020 年我國(guó)新增耐藥結(jié)核病1.63 萬(wàn)例，其中約77%的RR-PTB 病例為MDR-PTB[2]。MDR-PTB 存在診斷率低、診斷延遲、療程長(zhǎng)、治療費(fèi)用高、藥物不良反應(yīng)多、患者依從性差等諸多臨床難題[3-6]，嚴(yán)重影響治療結(jié)果，導(dǎo)致其治療失敗率較高，病死率達(dá)12.60%～15.13%[7-10]。2020 年全球MDR-PTB 患者中接受治療者僅占32%，且平均治愈率僅為50%～75%[7-9,11-13]，而我國(guó)治療成功率為49.5%～68%[14-16]。雖然近年來(lái)結(jié)核病的快速診斷和新藥研究均取得了顯著進(jìn)展[17]，但僅少數(shù)國(guó)家MDR-PTB 患者治療成功率顯著提高。我國(guó)是MDRPTB的高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，疫情形勢(shì)較為嚴(yán)峻，MDRPTB 的廣泛傳播給我國(guó)結(jié)核病防控工作帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。評(píng)估影響MDR-PTB治療結(jié)局的危險(xiǎn)因素，有助于臨床醫(yī)師早期識(shí)別預(yù)后較差的MDR-PTB 患者，盡早改進(jìn)治療方案，促進(jìn)其治愈率和生活質(zhì)量的提高。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月－2017年12月就診于全國(guó)23個(gè)省(市)的22個(gè)結(jié)核病哨點(diǎn)醫(yī)院(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心、麗水市中醫(yī)院、云南省傳染病醫(yī)院、新疆維吾爾自治區(qū)胸科醫(yī)院、天津海河醫(yī)院、西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、陜西省結(jié)核病防治研究所、濰坊市呼吸疾病醫(yī)院、內(nèi)蒙古第四人民醫(yī)院、沈陽(yáng)市胸科醫(yī)院、江西省胸科醫(yī)院、南京市第二人民醫(yī)院、吉林省結(jié)核病醫(yī)院、長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院、武漢市肺科醫(yī)院、新鄉(xiāng)醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河北省胸科醫(yī)院、貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心、福州市肺科醫(yī)院、北京市胸科醫(yī)院、合肥市傳染病醫(yī)院)和1個(gè)三級(jí)綜合醫(yī)院(深圳市人民醫(yī)院)并被確診為MDR-PTB的患者332例進(jìn)行回顧性隊(duì)列分析。332 例患者中男226 例，女106例，年齡(39.0±14.0)歲。MDR-PTB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009)》[18]。本研究方案經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號(hào)：2012LCSY033)。納入研究的MDR-PTB患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組時(shí)痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；②痰結(jié)核分枝桿菌藥敏試驗(yàn)(drug sensitivity test，DST)結(jié)果顯示對(duì)異煙肼、利福平同時(shí)耐藥；③年齡18～70 歲，性別不限；④對(duì)本研究方案知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果為單一耐藥(利福平或異煙肼)、前廣泛耐藥肺結(jié)核或廣泛耐藥肺結(jié)核；②患精神疾病不能配合治療；③妊娠期、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期女性；④因其他疾病存在生存風(fēng)險(xiǎn)，不能完成治療；⑤病例資料不全，合規(guī)性差；⑥拒絕簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 結(jié)核桿菌培養(yǎng)及體外藥敏試驗(yàn) 以實(shí)驗(yàn)室痰涂片和結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果作為主要診斷依據(jù)及分組指標(biāo)。參照《WHO耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南——2008 年緊急修訂版》[19]，采用羅氏培養(yǎng)法篩選受試者，培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行菌種鑒定，鑒定為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群者使用比例法DST 進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)，明確對(duì)異煙肼(isoniazid，INH)、利福平(rifampicin，R)同時(shí)耐藥，同時(shí)檢測(cè)其對(duì)乙胺丁醇(ethambutol，EMB)、鏈霉素(streptomycin，SM)、卡那霉素(kanamycin，Km)、氧氟沙星(ofoxacin，Ofx)、對(duì)氨基水楊酸(P-aminosalicylic acid，PAS)、吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA)等藥物的敏感性。收集研究對(duì)象治療前(第0 個(gè)月)及治療第1、2、3、6、9、12 個(gè)月末的痰涂片和痰培養(yǎng)(羅氏培養(yǎng)法)檢測(cè)結(jié)果。

1.3.2 痰標(biāo)本 在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下留取痰標(biāo)本，為患者深呼吸后由肺部深處咳出的分泌物，標(biāo)本量為3～5 ml。痰標(biāo)本的質(zhì)量界定參照《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008版)》[20]。痰涂片操作參考《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃·痰涂片鏡檢標(biāo)準(zhǔn)化操作及質(zhì)量保證手冊(cè)》[21]，采用萋爾-尼爾遜抗酸染色法。痰涂片菌濃度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)抗酸桿菌陰性，連續(xù)觀察300 個(gè)不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；(2)抗酸桿菌陽(yáng)性，抗酸桿菌數(shù)為1～8 條/300 個(gè)視野；(3)抗酸桿菌陽(yáng)性(+)，3～9 條/100 個(gè)視野，連續(xù)觀察300 個(gè)視野；(4)抗酸桿菌陽(yáng)性(++)，1～9 條/10 個(gè)視野，連續(xù)觀察100 個(gè)視野；(5)抗酸桿菌陽(yáng)性(+++)，每個(gè)視野1～9條；(6)抗酸桿菌陽(yáng)性(++++)，每個(gè)視野≥10條。

1.3.3 治療方案 參考《WHO耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南——2008年緊急修訂版》[19]制定治療方案(6Am-Lfx-P-Z-Pto，18Lfx-P-Z-Pto)，服用劑量、頻次等參考指南要求；部分患者因?yàn)閲?yán)重不良反應(yīng)等原因，可適當(dāng)調(diào)整藥品劑量。標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)療程方案治療完成后進(jìn)行為期2年的隨訪。

1.3.4 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 收集患者的嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)事件，治療過(guò)程中每個(gè)月行血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)等檢查。

1.3.5 CT 圖像分析評(píng)估 MDR-PTB 患者在治療前(第0個(gè)月)及治療第6、12個(gè)月各進(jìn)行1次CT檢查隨訪，連續(xù)觀察肺內(nèi)病變的轉(zhuǎn)歸和進(jìn)展趨勢(shì)。采用遞進(jìn)讀片法(主要觀察吸收好轉(zhuǎn)病變)和倒溯性讀片法(主要觀察不可逆損傷病變)相結(jié)合的方法，了解諸病灶的演變特點(diǎn)。由3 名副高級(jí)或以上職稱的放射科醫(yī)師集中閱片，意見不一致時(shí)，以多數(shù)意見作為最終判定結(jié)論。影像學(xué)觀察內(nèi)容：病變范圍、空洞(包括空洞數(shù)量、空洞累及肺葉數(shù)、空洞壁最大厚度、空洞最大內(nèi)徑、空洞壁類型、空洞累及單側(cè)肺還是雙側(cè)肺、空洞內(nèi)壁是否光滑、空洞是否伴液平、空洞壁是否有鈣化、空洞周圍是否有衛(wèi)星病灶)、支氣管病變(包括支氣管是否有擴(kuò)張、支氣管管壁有無(wú)增厚、管腔有無(wú)狹窄、支氣管有無(wú)閉塞)、肺實(shí)變、肺不張、毀損肺、樹芽征、肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大、肺氣腫、胸腔積液、胸膜增厚、肺內(nèi)鈣化灶。

1.3.6 治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估 在療程末MDR-PTB的定義和患者的治療轉(zhuǎn)歸(治愈、完成治療、成功治療、丟失、死亡)參照WHO 發(fā)布的《結(jié)核病定義和報(bào)告框架——2013年修訂版》[22]的標(biāo)準(zhǔn)。(1)初治患者：指從未使用過(guò)抗結(jié)核藥物或使用抗結(jié)核藥物不超過(guò)1個(gè)月或首次行標(biāo)準(zhǔn)化療方案規(guī)律用藥而未滿療程，且從未登記過(guò)的肺結(jié)核患者。(2)復(fù)治患者：指使用抗結(jié)核藥物治療≥1 個(gè)月或初治失敗和復(fù)發(fā)的患者，包括復(fù)發(fā)、初治失敗、復(fù)治失敗、初治2 個(gè)月末痰涂片陽(yáng)性和其他(指由于既往治療情況不明，不能歸屬到上述復(fù)發(fā)等5個(gè)類別中的患者)。(3)治愈：按照國(guó)家指南完成治療療程，不存在治療失敗的證據(jù)，且強(qiáng)化期后間隔至少30 d連續(xù)3次或3次以上培養(yǎng)陰性。(4)完成治療：按照國(guó)家指南完成治療療程，不存在治療失敗的證據(jù)，但沒有證據(jù)顯示強(qiáng)化期后間隔至少30 d 連續(xù)3 次或者3 次以上培養(yǎng)陰性。(5)治療失?。河捎谝韵略蚪K止治療或需要永久性地更改治療方案中至少2 種抗結(jié)核藥物，包括強(qiáng)化期結(jié)束后沒有出現(xiàn)陰轉(zhuǎn)，或陰轉(zhuǎn)后又發(fā)生細(xì)菌學(xué)檢測(cè)結(jié)果逆轉(zhuǎn)，或證據(jù)顯示對(duì)氟喹諾酮類藥物或二線注射劑產(chǎn)生獲得性耐藥，或產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)。(6)死亡：治療過(guò)程中因?yàn)槿魏卧蛩劳觥?7)失訪：治療中斷連續(xù)2 個(gè)月或以上。(8)轉(zhuǎn)診：患者轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不知治療轉(zhuǎn)歸。(9)治療成功：包括治愈和完成治療。

1.4 數(shù)據(jù)收集 由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)研究人員從MDR-PTB患者的CRF表中詳細(xì)收集臨床和微生物學(xué)數(shù)據(jù)，包括患者基本情況［如年齡、性別、身高、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、職業(yè)、教育水平、吸煙史、飲酒史、婚姻狀況、居住地、病例來(lái)源等］、病史資料[基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等)，有無(wú)吸毒史，是否感染HIV/AIDS，是否出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等異常，是否出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，是否出現(xiàn)咯血等]、影像學(xué)資料(包括是否有空洞及病變范圍、是否累及雙肺、空洞數(shù)量及大小、是否合并肺外結(jié)核等)、微生物學(xué)資料(痰培養(yǎng)是否轉(zhuǎn)陰、痰涂片菌濃度)和治療相關(guān)資料(包括治療是否為復(fù)治、既往是否有過(guò)不規(guī)則治療、治療結(jié)局等)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel 2020 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 28.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)以xˉ±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料為偏態(tài)分布時(shí)則以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。使用非條件多因素 logistic 回歸模型分析MDR-PTB治療結(jié)局的影響因素，變量選擇采用逐步法，剔除和入選的標(biāo)準(zhǔn)均為α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MDR-PTB 患者的一般情況和治療結(jié)果 332 例MDR-PTB 患者的身高為(168.4±7.8) cm，體重為(57.9±10.1) kg，吸煙126例(38.0%)，居住地區(qū)為農(nóng)村192例(57.8%)，已婚234例(70.5%)，教育水平為初中及以下203例(61.1%)；結(jié)核病(tuberculosis，TB)病程(從TB 初診到接受MDR-PTB 治療的時(shí)間)為440.5(131.0，1515.0) d，MDR-PTB病程(從MDR-PTB初診到治療的時(shí)間)為35.5(17.3，82.8) d；初治185 例(55.7%)，不規(guī)則治療69 例(20.8%)；合并糖尿病15例(4.5%)，合并慢性阻塞性肺疾病25例(7.5%)，合并惡性腫瘤3 例(0.9%)；痰涂片菌濃度≥+++者116 例(34.9%)；入組治療前肺部有空洞者195 例(58.7%)，其中空洞數(shù)量≥3個(gè)者56例(16.9%)。

332 例MDR-PTB 中，治愈188 例(56.63%)，治療完成8 例(2.41%)，治療失敗76 例(22.89%)，失訪33例(9.94%)，死亡12 例(3.61%)，轉(zhuǎn)診15 例(4.52%)。最終治療成功196例(59.04%，圖1)。

圖1 本研究納入與排除的耐多藥肺結(jié)核(MDR-PTB)患者及治療結(jié)果流程圖Fig.1 Flowchart of inclusion and exclusion of MDR-PTB patients and their treatment outcomes in this study

2.2 MDR-PTB 預(yù)后的影響因素分析 納入MDRPTB 患者的社會(huì)人口學(xué)特征、生活習(xí)慣、疾病相關(guān)情況、臨床表現(xiàn)等42 個(gè)變量，單因素分析結(jié)果顯示，與MDR-PTB 治療結(jié)局有關(guān)聯(lián)(P＜0.05)的變量包括年齡(χ2=14.129，P＜0.001)、 體重(χ2=6.24，P=0.012)、TB 病程(從TB 初診到接受MDR-PTB 治療的時(shí)間間隔)(χ2=6.349，P=0.012)、MDR-PTB 病程(從MDR-PTB 初診到治療的時(shí)間間隔)(χ2=11.353，P=0.001)、不規(guī)則治療(χ2=22.648，P＜0.001)、復(fù)治(χ2=8.79，P=0.003)、第2 個(gè)月末痰培養(yǎng)(χ2=7.799，P=0.005)、第3 個(gè)月末痰培養(yǎng)(χ2=36.212，P＜0.001)、第6 個(gè)月末痰培養(yǎng)(χ2=20.817，P＜0.001)、第9 個(gè)月末痰培養(yǎng)(χ2=5.917，P=0.015)、第12 個(gè)月末痰培養(yǎng)(χ2=7.279，P=0.007)、治療前空洞數(shù)量≥3 個(gè)(χ2=4.398，P=0.036)、第6 個(gè)月末空洞閉合(χ2=9.391，P=0.002)(表1)。

表1 MDR-PTB患者治療結(jié)果影響因素的單因素分析[例(%)]Tab.1 Univariate analysis of prognostic factors in MDR-PTB patients [n(%)]

將上述單因素分析結(jié)果中P＜0.05 的變量納入多因素分析，包括年齡、體重、TB 病程、MDR-PTB病程、不規(guī)則治療、復(fù)治、治療前空洞數(shù)量≥3 個(gè)、第2個(gè)月末痰培養(yǎng)、第3個(gè)月末痰培養(yǎng)、第6個(gè)月末痰培養(yǎng)、第9 個(gè)月末痰培養(yǎng)、第12 個(gè)月末痰培養(yǎng)、第6個(gè)月末空洞閉合。變量賦值見表2。

表2 MDR-PTB患者治療結(jié)果影響因素的多因素分析賦值Tab.2 Multifactorial assignment table of prognostic factors in MDR-PTB patients

多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、MDRPTB病程、不規(guī)則治療、治療前空洞、第3個(gè)月末痰培養(yǎng)、第6個(gè)月末空洞閉合情況是影響MDR-PTB 患者治療結(jié)局的重要因素(P＜0.05，表3)；其中年齡≥50歲、MDR-PTB病程≥1年、不規(guī)則治療、治療前有空洞、第3個(gè)月末痰培養(yǎng)陽(yáng)性是MDR-PTB 患者治療失敗的預(yù)測(cè)因素，第6 個(gè)月末空洞閉合是MDR-PTB患者治療成功的預(yù)測(cè)因素。

表3 MDR-PTB患者治療結(jié)果影響因素的多因素logistic回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of prognostic factors in MDR-PTB patients

整體多因素分析判斷MDR-PTB患者預(yù)后的受試者工作曲線下面積為0.866(95%CI 0.818～0.914)。各預(yù)測(cè)因素的曲線下面積分別為：年齡0.617(95%CI 0.540～0.694)， MDR-PTB 病程0.568(95%CI0.489～0.647)，不規(guī)則治療0.633(95%CI 0.555～0.710)，治療前有無(wú)空洞0.587(95%CI 0.513～0.661)，第3個(gè)月末痰培養(yǎng)0.703(95%CI 0.637～0.769)，第6 個(gè)月空洞閉合0.603(95%CI 0.529～0.676，圖2)。

圖2 MDR-PTB治療結(jié)局預(yù)測(cè)的ROC曲線Fig.2 ROC curves of MDR-PTB treatment outcome predictive model

3 討 論

MDR-PTB是我國(guó)結(jié)核病防控工作中面臨的艱巨挑戰(zhàn)，對(duì)公眾健康危害較大。本研究通過(guò)評(píng)估MDR-PTB 患者治療轉(zhuǎn)歸的影響因素，建立基于多個(gè)變量的預(yù)測(cè)模型，準(zhǔn)確率可達(dá)85%以上，具有一定的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，治療期間痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰延遲是早期識(shí)別MDR-PTB患者預(yù)后不良的關(guān)鍵指標(biāo)之一；此外，胸部CT動(dòng)態(tài)征象變化顯示，在治療第6個(gè)月末空洞未閉合是治療失敗的重要預(yù)測(cè)因素。

本研究結(jié)果顯示，第3 個(gè)月末痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)預(yù)測(cè)MDR-PTB患者治療結(jié)局的準(zhǔn)確度較高。目前，病原學(xué)檢查是MDR-PTB診斷及治療轉(zhuǎn)歸、疾病復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)的主要手段[23]，在MDR-PTB的監(jiān)測(cè)中發(fā)揮著重要作用，痰菌轉(zhuǎn)陰被認(rèn)為是失去傳染性的一個(gè)可靠指標(biāo)；患者治療隨訪過(guò)程中的痰菌改變是預(yù)測(cè)治療轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，定期的痰培養(yǎng)監(jiān)測(cè)對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)治療失敗的MDR-PTB 患者至關(guān)重要[24]。Gadallah 等[25]報(bào)道痰培養(yǎng)延遲轉(zhuǎn)化時(shí)間為2 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間是治療失敗的預(yù)測(cè)因素。本研究結(jié)果還顯示，痰培養(yǎng)的預(yù)測(cè)能力高于痰涂片，提示痰培養(yǎng)法檢出耐藥結(jié)核分枝桿菌的能力高于痰涂片法；在MDR-PTB患者開始用藥后，耐藥結(jié)核分枝桿菌的活性降低，此時(shí)容易出現(xiàn)痰培養(yǎng)陰性而痰涂片陽(yáng)性的現(xiàn)象，這往往預(yù)示良好的治療結(jié)局。

影像學(xué)檢查在評(píng)價(jià)肺結(jié)核病變范圍、嚴(yán)重程度等方面可發(fā)揮重要作用。本研究顯示CT征象可在一定程度上預(yù)測(cè)MDR-PTB的治療結(jié)局，治療前有無(wú)空洞和第6個(gè)月末空洞閉合程度都能預(yù)測(cè)MDR-PTB 的結(jié)局，提示初篩時(shí)和第6個(gè)月末是影像學(xué)評(píng)價(jià)MDRPTB患者治療轉(zhuǎn)歸較好時(shí)間節(jié)點(diǎn)，這也提示CT檢查對(duì)MDR-PTB患者治療結(jié)果具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值，與其他研究結(jié)果基本一致[26]。有研究顯示MDR-PTB患者治愈組與治療失敗組的CT征象評(píng)分在療程第2個(gè)月開始出現(xiàn)差異，且在此后的所有治療階段均有差異[27]。本研究顯示，第6 個(gè)月末時(shí)未閉合空洞多屬于厚壁空洞，而厚壁空洞患者更容易治療失敗，其機(jī)制可能為厚壁有屏障作用，可顯著減少抗結(jié)核藥物的滲透，同時(shí)空洞周圍血管少，缺乏血供，通過(guò)血流向空洞內(nèi)滲透的抗結(jié)核藥物量更少，空洞壁血藥濃度維持在較低水平，難以有效抑菌及殺菌?？斩磧?nèi)大量隱匿的MTB得以存活，從而使空洞內(nèi)反復(fù)持續(xù)排菌，導(dǎo)致MDR-PTB 患者的療程增加，復(fù)發(fā)率、耐藥性和治療失敗率增高[27]。但也有研究顯示，MDR-PTB患者是否獲得治愈與初始影像學(xué)特征并無(wú)關(guān)聯(lián)，這可能是由于化療效果與化療方案、依從性、耐受性以及是否伴有喹諾酮類或氨基糖苷類藥物耐藥有關(guān)；同時(shí)，隨著抗結(jié)核新藥如貝達(dá)喹啉、德拉馬尼、利奈唑胺等應(yīng)用于臨床，治療成敗更取決于患者對(duì)這些藥物的耐受性、依從性及是否耐藥等因素[27]。

MDR-PTB患者治療轉(zhuǎn)歸的影響因素在不同地區(qū)的研究報(bào)道中存在較大差異。我國(guó)學(xué)者Liu等[28]報(bào)道吸煙、飲酒或痰涂片級(jí)別是MDR-PTB治療效果的影響因素。本研究顯示，年齡較大、不規(guī)則治療、從MDR-PTB初診到治療的時(shí)間間隔等是影響MDR-PTB治療轉(zhuǎn)歸的因素。印度的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，影響MDR-PTB 治療效果的危險(xiǎn)因素有藥物不良反應(yīng)、BMI＜18 kg/m2、強(qiáng)化期與持續(xù)期的不規(guī)則用藥、肺空洞、更長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間等；一些社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素也與MDR-PTB治療失敗有關(guān)，如受教育水平低、收入低、酗酒、失業(yè)和缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)[26]。Alemu 等[7]報(bào)道，HIV 狀態(tài)、是否存在非HIV 并發(fā)癥或合并感染、臨床并發(fā)癥、肺外受累、BMI＜18.5 kg/m2、貧血、治療延遲是治療結(jié)果不良的預(yù)測(cè)因素。

本研究存在一定局限性：(1)為觀察性研究，收集到的研究對(duì)象信息和實(shí)際情況可能存在偏差，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏倚；(2)亞組分析時(shí)由于某些亞組的樣本量較少，導(dǎo)致異質(zhì)性較高，結(jié)果可能存在偏倚。未來(lái)將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，以減少偏倚，使所得結(jié)果更加準(zhǔn)確，為臨床提供可靠性更高的循證依據(jù)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，年齡、MDR-PTB患者確診后到納入治療的時(shí)間、第3 個(gè)月末痰培養(yǎng)結(jié)果、治療前有無(wú)空洞等是MDR-PTB治療轉(zhuǎn)歸的主要影響因素，臨床醫(yī)師可據(jù)此早期鑒別并采取有針對(duì)性的個(gè)體化措施，促進(jìn)精準(zhǔn)治療，提升患者的治愈率，為MDR-PTB的防控提供技術(shù)支撐。