王潮虹，孫晴，廖鑫磊，晏君，龍嗣博，鄭邁克，趙艷，王桂榮

首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院檢驗科，北京 101149

骨關節(jié)結核是一種常見的肺外結核，占所有結核病的3%～10%，占肺外結核的15%[1]。近年來，骨關節(jié)結核發(fā)病率呈上升趨勢[2-3]。耐藥結核病作為嚴重的公共衛(wèi)生問題，越來越受到社會的關注[4]。臨床上抗結核治療的不規(guī)范，新型抗結核藥的研究進展緩慢，以及病灶中耐藥菌株的存在和播散，致使骨關節(jié)結核治療效果不佳且防控難度增大，給患者帶來了巨大的經濟負擔和心理壓力[5]。鑒于骨關節(jié)結核嚴峻的耐藥形勢，本研究分析了118 例骨關節(jié)結核患者的臨床特征及病原菌耐藥性，以期為臨床醫(yī)師制定合理的個體化用藥方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 通過首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)回顧性收集2016 年1 月－2022年6 月收治的118 例骨關節(jié)結核住院患者的臨床資料。納入標準：膿液或組織標本經分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定為結核分枝桿菌；分離到的結核分枝桿菌進行了16種抗結核藥物敏感性試驗。本研究通過本院倫理委員會審查(LW-2022-010)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者的性別、年齡、病史、藥物敏感性試驗結果等相關資料。

1.2.2 分枝桿菌培養(yǎng) 按照《結核病診斷實驗室檢查規(guī)程》推薦的方法，采用改良羅氏或MGIT960培養(yǎng)法培養(yǎng)膿液或組織標本。

1.2.3 菌種鑒定 對于在含對硝基苯甲酸培養(yǎng)基上不生長、初步鑒定為結核分枝桿菌復合群的菌株，參照文獻[6-8]的方法聯(lián)合測定16S rRNA、rpoB、16S～23S rRNA 間隔區(qū)(internally transcribed spacer，ITS)和hsp65基因序列，基因測序結果在http：//www.ncbi.nlm.nih.gov 網站上進行Blast 比對，確定菌種類型。

1.2.4 藥物敏感性試驗 應用分枝桿菌微孔板藥敏檢測試劑盒(培養(yǎng)法；珠海銀科醫(yī)學工程股份有限公司)測定結核分枝桿菌對鏈霉素(streptomycin，Sm)、異煙肼(isoniazid，INH)、利福平(rifampicin，RFP)、乙胺丁醇(ethambutol，EMB)、利福噴丁(rifapentine，Rft)、左氧左旋氧氟沙星(levofloxacin，Lfx)、阿米卡星(amikacin，Am)、卷曲霉素(capreomycin，Cm)、丙硫異煙胺(prothionamide，Pto)、對氨基水楊酸異煙肼(pasiniazid，Pa)、莫西沙星(moxifloxacin，Mfx)、對氨基水楊酸(p-aminosalicylic acid，PAS)、克拉霉素(clarithromycin，Clr)、利福布汀(rifabutin，Rfb)、卡那霉素(kanamycin，Km)和氯法齊明(clofazimine，Cfz)的敏感性。

1.3 相關定義 參照《耐藥結核病化學治療指南(2015)》[9]，單耐藥指結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實對一種抗結核藥耐藥；多耐藥指結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實對一種以上一線抗結核藥耐藥但不包括同時對RFP 和INH 耐藥；耐多藥指結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實至少同時對RFP 和INH耐藥；交叉耐藥是結核分枝桿菌經體外藥敏試驗證實對一種抗結核藥耐藥后，同時對另一種結構近似或作用性質相同的抗結核藥耐藥。

初治患者是指從未因結核病應用過抗結核藥治療，或使用抗結核藥治療＜1個月；復治患者是指既往不規(guī)律使用抗結核藥治療≥1個月以及初治失敗和復發(fā)者[10]。

1.4 觀察指標 分析骨關節(jié)結核患者的結核分枝桿菌培養(yǎng)結果、藥敏試驗結果、初治或復治情況，以及病原學確診為骨關節(jié)結核初治與復治患者的耐藥類型。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示，初治、復治患者耐藥率的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 共納入結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性骨關節(jié)結核患者118 例，其中初治患者88 例(74.6%)，復治患者30 例(25.4%)；男67 例(56.8%)，女51 例(43.2%)，男女比例為1.31∶1。年齡1～84 歲，中位年齡48歲，發(fā)病年齡呈M形雙波峰形態(tài)(圖1)，20～40歲和50～70 歲年齡段患者較多。農民患者58 例，占49.2%(表1)。118例骨關節(jié)結核患者中，膝關節(jié)感染者占比最高，為27.1%(32/118)，其次為髖關節(jié)感染者[11.9%(14/118)]；其中涉及兩個及以上骨關節(jié)部位感染者占8.5%(10/118)，合并脊柱結核感染者占8.5%(10/118) (表2)。

表1 118例骨關節(jié)結核患者的社會學和臨床特征[例(%)]Tab.1 Sociological and clinical characteristics of 118 patients with bone and joint tuberculosis [n(%)]

表2 118例骨關節(jié)結核患者患病部位分布情況[例(%)]Tab.2 Distribution of disease sites in 118 patients with bone and joint tuberculosis [n(%)]

2.2 骨關節(jié)結核患者總體耐藥情況

2.2.1 總耐藥率 118例骨關節(jié)結核患者分離菌株的總耐藥率為28.0%(33/118)，復治患者的總耐藥率明顯高于初治患者，差異有統(tǒng)計學意義[70.0%(21/30)vs.13.6%(12/88)，χ2=35.282，P＜0.001，表3]。

表3 任一耐藥類型在118 例初治和復治骨關節(jié)結核患者中的分布情況[例(%)]Tab.3 Distribution of drug resistance types among 118 newly treated and retreated patients with bone and joint tuberculosis[n(%)]

2.2.2 任一耐藥率 118例骨關節(jié)結核患者分離菌株對16種抗結核藥任一耐藥率順位前7位為Sm、INH、RFP、Rft、Rfb、Pa 和Clr；初治患者任一耐藥率順位前7 位為Sm、INH、Clr、Pa、RFP、Rft 和PAS；復治患者任一耐藥率順位前7 位為Sm、RFP、Rft、Rfb、INH、Pa和EMB(表3)。

2.3 骨關節(jié)結核患者耐藥類型分布

2.3.1 單耐藥情況 118例骨關節(jié)結核患者分離菌株中，僅對一種結核藥耐藥9 株，總單耐藥率為7.6%(9/118)。初治患者與復治患者單耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義[6.8%(6/88)vs.10.0%(3/30)，P=0.691]。

2.3.2 多耐藥情況 118例骨關節(jié)結核患者分離菌株中，多耐藥菌株10株，總多耐藥率為8.5%(10/118)。復治患者的多耐藥率高于初治患者，差異有統(tǒng)計學意義[20.0%(6/30)vs.4.5%(4/88)，P=0.017，表4]。

表4 不同多耐藥類型在118 例骨關節(jié)結核初治復治患者中的分布情況[例(%)]Tab.4 Distribution of different poly-drug resistance types in 118 newly treated and retreated patients with bone and joint tuberculosis [n(%)]

2.3.3 耐多藥情況 118例骨關節(jié)結核患者分離菌株中，同時對INH和RFP耐藥的菌株共14株，總耐多藥率為11.9%(14/118)。復治患者的耐多藥率明顯高于初治患者，差異有統(tǒng)計學意義[40.0%(12/30)vs.2.3%(2/88)，P＜0.001，表5]。

表5 不同耐多藥類型在118 例骨關節(jié)結核初治復治患者中的分布情況[例(%)]Tab.5 Distribution of different types of multidrug resistance in 118 newly treated and retreated patients with bone and joint tuberculosis [n(%)]

2.3.4 交叉耐藥情況 RFP與Rfb、Rft的交叉耐藥率分別為94.4%(17/18)、100.0%(18/18)；Rfb 與RFP、Rft 的交叉耐藥率分別為100.0%(17/17)、100.0%(17/17)；Rft 與RFP、Rfb 的交叉耐藥率分別為100.0%(18/18)、94.4%(17/18)。

2.4 復治骨關節(jié)結核患者初治時抗結核治療方案及耐藥情況 30例復治骨關節(jié)結核患者中，初治時27例為敏感患者，3例為耐藥患者。27例敏感患者中，81.5%(22/27)初治采用了規(guī)范的HREZ 抗結核或手術治療方案，18.5%(5/27)初治采用了HREZ 聯(lián)用氟喹諾酮類抗結核藥物治療。初治采用規(guī)范抗結核治療的骨關節(jié)結核復治患者中，10例(45.5%，10/22)對一線抗結核藥任一耐藥；采用規(guī)范抗結核藥聯(lián)用氟喹諾酮類藥物的5 例復治患者均對一線抗結核藥任一耐藥，無患者對氟喹諾酮類藥物產生耐藥。

3 討 論

肺外結核是指發(fā)生于肺部以外臟器的結核病，是結核病的重要組成部分[11-12]，其中骨結核居所有肺外結核的第3位，次于胸膜和淋巴結結核[2]。骨關節(jié)結核約占骨科結核總數(shù)的30%，主要累及膝關節(jié)、髖關節(jié)、肩關節(jié)、踝關節(jié)等較大的承重關節(jié)[2,13-14]，結核病病原菌通過淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)進入骨骼和關節(jié)，進行侵蝕破壞，侵蝕殘留物可能造成骨關節(jié)的進一步坍塌和變形，增加不良結局的發(fā)生風險[12]，故骨關節(jié)結核患者病殘率高，治療難度大，給患者家庭和社會帶來了沉重負擔。因此，骨關節(jié)結核已成為臨床醫(yī)師和結核病研究人員研究的重點，其有效的治療手段為手術固定與藥物治療相結合[15]。

2021 年WHO 全球結核病年報顯示，2020 年我國新增結核病患者84.2 萬例，僅次于印度，居于全球第2 位[16]。2020 年中國新診斷病原學陽性結核病患者中，共檢出耐多藥結核病(multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)/利福平耐藥結核病(rifampicin resistance-tuberculosis，RR-TB) 16 343例，準廣泛耐藥或廣泛耐藥結核病1185 例，合計17 528 例。由此可見，我國是結核病高負擔國家，結核病耐藥形勢不容樂觀。對于結核病尤其是MDR-TB 的控制，是疾病防治及我國公共衛(wèi)生工作最首要、最棘手的問題之一[17]。本研究結果顯示，來自于骨關節(jié)結核患者的118株結核分枝桿菌的總耐藥率為28.0%(33/118)，總多耐藥率為8.5%(10/118)，總耐多藥率為11.9%(14/118)，與第五次全國結核病流行病學調查[18]結果相比，總耐多藥率高于全國調查數(shù)據(jù)(11.9%vs.6.8%)。復治患者的多耐藥率和耐多藥率明顯高于初治患者(20.0%vs.4.5%，P=0.017；40.0%vs.2.3%，P＜0.001)，表明復治骨關節(jié)結核患者的耐藥情況較為嚴重。

骨關節(jié)結核發(fā)病常不典型，診斷具有一定難度，臨床上可通過手術獲取標本進行細菌學檢查。本研究118 例骨關節(jié)結核患者中，16.9%(20/118)未進行手術治療，這部分患者通過穿刺活檢或收集傷口分泌物等方式進行細菌學診斷。因此，對于初治患者，臨床醫(yī)師應根據(jù)藥敏結果制定合理的治療方案，保證連續(xù)治療，同時患者應遵醫(yī)囑規(guī)律服藥、合理營養(yǎng)飲食以提高自身免疫力，降低疾病復發(fā)的可能性；對于復治患者，臨床醫(yī)師應采取更謹慎的措施，因為這類患者的耐藥率明顯高于全國平均水平，根據(jù)分離菌株的藥敏試驗結果，在常規(guī)一線抗結核藥的基礎上合理使用二線抗結核藥，以提高治療效果。

本研究118 例骨關節(jié)結核患者的發(fā)病年齡呈M形雙波峰形態(tài)，高發(fā)年齡段為20～40 歲和50～70 歲，分別占31.4%(37/118)和37.3%(44/118)，與其他研究結果一致[2,19]，分析原因可能為20～40 歲年齡段人群處于事業(yè)起步期，學習工作壓力大，而50～70 歲年齡段人群發(fā)病率高可能與更年期有關。本研究中118例骨關節(jié)結核患者的職業(yè)主要為農民，占49.2%(58/118)，分析原因可能為農民從事農業(yè)耕種過程中易導致骨骼關節(jié)損傷，且接受健康教育的水平低或經濟收入較低，增加了就診和治療的難度。本研究納入的118 例骨關節(jié)結核患者中，營養(yǎng)不良者占39.8%(47/118)，合并高血壓、冠心病、糖尿病和免疫性疾病者分別占18.6%(22/118)、6.8%(8/118)、6.8%(8/118)和1.7%(2/118)。有研究顯示，糖尿病、高血壓等基礎疾病可能影響患者的免疫系統(tǒng)，導致他們易暴露于結核病病原體而發(fā)病[20]。本組118 例中，膝關節(jié)感染者占比最高[27.1%(32/118)]，其次為髖關節(jié)感染者[11.9%(14/118)]，涉及兩個及以上骨關節(jié)部位感染者占8.5%(10/118)，合并脊柱結核感染者占8.8%(10/118)，表明承重量大的骨骼關節(jié)更易感染結核菌。

脊柱結核和骨關節(jié)結核同屬于骨結核，前者約占骨結核總數(shù)的70%。筆者對2016 年1 月－2021 年12 月北京胸科醫(yī)院收治的脊柱結核住院患者的臨床特征及耐藥情況進行分析，結果顯示，脊柱結核患者對16 種藥物總耐藥率為34.63%(80/231)，其中初治和復治患者的耐藥率分別為21.26%(37/174)和75.44%(43/57)[21]。與本研究相比，兩者總耐藥率無統(tǒng)計學差異[34.63%(80/231)vs.28.0%(33/118)，P=0.208]。由此可見，骨結核的耐藥形勢嚴峻，耐藥發(fā)生率較高。

骨關節(jié)結核除采用手術治療外，通常需要長時間的規(guī)范藥物治療，初治不徹底易導致疾病復發(fā)，引發(fā)耐藥結核病的概率極高。臨床上在治療初發(fā)骨關節(jié)結核時，建議及時進行耐藥性監(jiān)測，掌握患者耐藥狀況，結合臨床癥狀，采取規(guī)范措施，提高治療成功率。

綜上所述，骨關節(jié)結核診斷難度大且耐藥形勢嚴峻，臨床上在對患者行手術治療的同時，應根據(jù)藥敏試驗結果制定有效的藥物治療方案，進而提高治療成功率。本研究存在一定局限性：研究對象僅來自北京胸科醫(yī)院，不能完全代表骨關節(jié)結核人群；標本較難獲取，且含菌量較低，可能影響藥敏試驗結果。未來仍需進一步開展多中心、大樣本研究以全面、深入地分析骨關節(jié)結核的藥物敏感性。