梁 歡 盛 海 衛(wèi)海燕 楊 玉 杜紅偉 劉 芳 楊 利王美娜 王 莉 馬 青 張惠文 顧學(xué)范

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所兒內(nèi)分泌遺傳科（上海 200092）；2.安徽安科生物工程（集團(tuán)）股份有限公司 基因工程制藥安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（安徽合肥 230088）；3.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院 河南省兒童遺傳代謝性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（河南鄭州 450000）；4.江西省兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科（江西南昌 330006）；5.吉林大學(xué)第一醫(yī)院小兒內(nèi)分泌科（吉林長(zhǎng)春 130021）

身材矮小是指在相似環(huán)境下，兒童身高處于同種族、同年齡、同性別健康兒童生長(zhǎng)曲線-2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）以下，而特發(fā)性矮小癥（idiopathic short stature，ISS）是兒童矮小最常見的類型，亦稱非生長(zhǎng)激素缺乏性矮小，是指目前在常規(guī)檢查下尚未發(fā)現(xiàn)可認(rèn)知原因的身材矮小[1-2]，約占所有矮身材兒童（身高低于正常均值2 個(gè)SD 或以上）的60.0%～80.0%[2-4]，包括體質(zhì)性生長(zhǎng)及青春期發(fā)育延遲和家族性身材矮小。有資料顯示ISS 發(fā)病率約為23/1000[1]，累積矮小兒童數(shù)量相當(dāng)多。

重組人生長(zhǎng)激素（recombinant human growth hormone，rhGH）是促進(jìn)ISS患兒增高的主要治療手段。國(guó)外大量研究表明，rhGH 可增加ISS 患兒的年生長(zhǎng)速率（height velocity，HV）和預(yù)測(cè)成年身高。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)其對(duì)ISS 最終成年身高的改善有一定療效[2,5-7]，并且其安全性與其他生長(zhǎng)激素獲批適應(yīng)癥相似[2]。國(guó)內(nèi)亦有類似報(bào)道[8-9]，但大多為回顧性和觀察性研究。

基于多項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)和各種研究報(bào)道的meta分析，2003年8月美國(guó)食品藥品管理局（FDA）正式批準(zhǔn)了ISS為rhGH的治療適應(yīng)癥[10]，同時(shí)指出其安全性等問(wèn)題與用于其他適應(yīng)癥并無(wú)差別。rhGH對(duì)中國(guó)兒童ISS 患者的療效及安全性如何，尚缺乏相關(guān)的前瞻性臨床研究。本研究進(jìn)行了一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)，以評(píng)估rhGH在中國(guó)青春期前ISS患者中的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為2016年12月27日至2020年7月30日，從上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、江西省兒童醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院招募青春期前ISS患兒開展的一項(xiàng)隨機(jī)、開放、空白對(duì)照、多中心的為期52 周的Ⅲ期臨床試驗(yàn)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①青春發(fā)育期前兒童（Tanner Ⅰ期），年齡＞3周歲；②入組時(shí)絕對(duì)身高低于同年齡、同性別正常兒童身高均值2個(gè)SD，體態(tài)勻稱；③HV≤5 cm/a；④無(wú)全身性、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)性及染色體異常等情況；⑤1年內(nèi)兩項(xiàng)不同藥物GH激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)患兒血漿GH 峰值≥10 ng/mL；⑥骨齡（bone age，BA）半年內(nèi)檢查正?；蜓舆t，其中女孩≤9歲，男孩≤10歲；⑦受試者及其監(jiān)護(hù)人均自愿參加研究并簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常者；②乙型肝炎病毒檢測(cè)陽(yáng)性者；③高度過(guò)敏體質(zhì)；④患有系統(tǒng)性疾病或免疫功能低下者；⑤已確診的腫瘤患者；⑥精神病患者；⑦其他類型的生長(zhǎng)發(fā)育異?；颊?；⑧曾接受過(guò)可能干擾GH分泌或具有GH作用的藥物治療，或3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)其他激素治療；⑨研究者認(rèn)為不適合入選本臨床試驗(yàn)的其他情況。

本研究遵從研究方案，赫爾辛基宣言闡明的倫理學(xué)原則和藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XHEC-A-2016-005，2016年）臨審第（160914-190）號(hào)（PJ2016007，2017-01-004-F02），臨床試驗(yàn)注冊(cè)機(jī)構(gòu)為國(guó)家藥品監(jiān)督管理局，臨床試驗(yàn)登記號(hào)為CTR20130283。在入組前獲得了受試者、父母或監(jiān)護(hù)人的書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據(jù)美國(guó)FDA 的規(guī)定，用于治療兒童ISS 的rhGH 最大劑量為0.20 IU·kg-1·d-1。中國(guó)兒科內(nèi)分泌與代謝學(xué)會(huì)建議ISS 兒童應(yīng)接受rhGH的劑量為0.13～0.20 IU·kg-1·d-1[11]，因此本研究設(shè)置兩個(gè)試驗(yàn)組，分別為高劑量組（0.20 IU·kg-1·d-1，每周0.46 mg/kg）、低劑量組（0.15 IU·kg-1·d-1，每周0.35 mg/kg），另設(shè)對(duì)照組。本研究采用區(qū)組隨機(jī)化方法，隨機(jī)編碼由統(tǒng)計(jì)學(xué)人員采用SAS軟件完成，受試者篩選合格后，研究者登陸中央隨機(jī)系統(tǒng)DAS for IWRS系統(tǒng)（北京博之音科技有限公司提供），依據(jù)分配隨機(jī)號(hào)，各中心競(jìng)爭(zhēng)入組。受試者開始治療后，試驗(yàn)組（低劑量組、高劑量組）睡前皮下注射rhGH[安徽安科生物工程（集團(tuán)）股份有限公司生產(chǎn)]，對(duì)照組只隨訪不治療。

1.2.2 樣本預(yù)算 高劑量組、低劑量組和對(duì)照組的樣本量按3:3:1比例分配。基于先前的研究結(jié)果[11-12]，本試驗(yàn)預(yù)計(jì)治療52周結(jié)束時(shí)主要療效指標(biāo)，即身高標(biāo)準(zhǔn)差積分變化（ΔHT SDS），低劑量組為0.5，對(duì)照組為-0.01，公共SD預(yù)設(shè)為0.7，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05，β=0.2（功效為80%）；低劑量試驗(yàn)組與對(duì)照組按3:1 比例分配病例，低劑量試驗(yàn)組需要62例，對(duì)照組為21例。同時(shí)，本試驗(yàn)預(yù)計(jì)主要療效指標(biāo)ΔHT SDS，高劑量組為0.76，對(duì)照組為-0.01，公共SD預(yù)設(shè)為0.7，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05，β=0.2（功效為80%），高劑量試驗(yàn)組與對(duì)照組按3:1比例分配病例，高劑量試驗(yàn)組需要30 例，對(duì)照組為10 例。另考慮脫落因素（增加10%樣本量），同時(shí)在滿足隨機(jī)原則的前提下，本研究計(jì)劃納入研究對(duì)象168例，其中低劑量組和高劑量組各72例，對(duì)照組24例。

1.2.3 療效評(píng)估 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為治療前后實(shí)際年齡的ΔHT SDS；次要療效指標(biāo)為：①年HV（cm/a），即12×（治療結(jié)束時(shí)身高-治療開始時(shí)身高）/完成治療的時(shí)間（月）；②骨成熟情況為骨齡變化/實(shí)際年齡變化（ΔBA/ΔCA），為治療結(jié)束時(shí)骨齡與治療開始時(shí)骨齡之差除以實(shí)際年齡變化。在基線、第13 周、第26 周、第39 周、第52 周共進(jìn)行5 次訪視。每次隨訪均進(jìn)行體格檢查、體格發(fā)育評(píng)估，并行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查，胰島素樣生長(zhǎng)因子1（IGF-1）、胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白3（IGFBP-3）、糖代謝指標(biāo)和甲狀腺功能檢測(cè)。在基線、第26 周和第52 周進(jìn)行骨骼X 線檢測(cè)。對(duì)照組患者在基線、第26 周、第52 周隨訪時(shí)采集血樣用于檢測(cè)IGF-1、IGFBP-3。

1.2.4 安全性評(píng)估 試驗(yàn)藥物的安全性指標(biāo)評(píng)估是指記錄所有觀察到的或自發(fā)報(bào)告的不良事件，包括異常的臨床癥狀和生命體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查結(jié)果。評(píng)估指標(biāo)包括①一般指標(biāo)：體溫、心率、血壓、呼吸、臨床癥狀和體征；②耐受性指標(biāo)：局部皮膚注射反應(yīng)、體鈉潴留的癥狀；③實(shí)驗(yàn)室檢查異常結(jié)果：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、空腹血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素變化等。不良事件定義為接受研究用產(chǎn)品的受試者出現(xiàn)的任何不良的醫(yī)學(xué)事件，該事件并不一定與治療有因果關(guān)系，可以是任何不利和非預(yù)期的體征（包括異常實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）、癥狀或與使用試驗(yàn)藥物有時(shí)間相關(guān)性的疾病，其嚴(yán)重程度參考不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)第5 版進(jìn)行判斷[13]，在本研究中定義為臨床試驗(yàn)過(guò)程中發(fā)生需住院治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間、致傷致殘、影響工作能力、危及生命、導(dǎo)致先天畸形、死亡等事件。不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)是指臨床試驗(yàn)中的受試者出現(xiàn)的與試驗(yàn)藥物、處理有關(guān)的不良事件或嚴(yán)重不良事件。不良事件和不良反應(yīng)的主要區(qū)別在于因果關(guān)系是否確定。

1.2.5 退出和失訪處理 對(duì)于試驗(yàn)過(guò)程中，出現(xiàn)退出、失訪及方案偏離的受試者，保留其病例記錄表，并以其最后一次的檢測(cè)結(jié)果作為最終結(jié)果，對(duì)其療效和不良反應(yīng)進(jìn)行全數(shù)據(jù)集分析（FAS）。為保證主要療效指標(biāo)的準(zhǔn)確性，不納入符合方案集（PPS）進(jìn)行分析。方案偏離類型包括：受試者實(shí)驗(yàn)室檢查、隨訪超窗；實(shí)驗(yàn)室檢查漏檢；即使不符合入選標(biāo)準(zhǔn)但仍參加了研究；接受錯(cuò)誤治療方案或使用不正確藥物劑量及其他等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SAS 9.4 軟件進(jìn)行分析。分別采用FAS 分析基線數(shù)據(jù)和次要療效指標(biāo)，采用FAS和PPS分析主要療效指標(biāo)，采用安全數(shù)據(jù)集（SS）進(jìn)行安全性分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的以中位數(shù)（M）（P25～P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基線特征

試驗(yàn)共篩選205例受試者，其中37例篩選失敗，包括28 例違背納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)，9 例自愿退出。入組的168 例被隨機(jī)分至對(duì)照組（n=24）、高劑量組（n=72）和低劑量組（n=72）。4 個(gè)中心的入組病例分別為3、21、47 和97 例。試驗(yàn)過(guò)程中，共有18 例提前退出，最常見的退出原因?yàn)椴辉咐^續(xù)治療（n=6）或未按要求用藥（n=4），見圖1。基線時(shí)各組受試者的年齡、BA、性別、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)及HT-SDS、年HV、IGF-1 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 人口學(xué)資料及基線特征

圖1 試驗(yàn)研究對(duì)象入組情況

2.2 主要療效指標(biāo)結(jié)果

PPS 分析和FAS 分析均發(fā)現(xiàn)，第26、39、52 周，高劑量組、低劑量組和對(duì)照組之間ΔHT SDS的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；兩兩比較發(fā)現(xiàn)，高劑量和低劑量組的ΔHT SDS均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組間療效指標(biāo)比較（）

表2 三組間療效指標(biāo)比較（）

注：1)與對(duì)照組比較，P＜0.05

2.3 次要療效指標(biāo)結(jié)果

FAS分析發(fā)現(xiàn)，第13、26、39、52周，高劑量組、低劑量組和對(duì)照組之間HV 的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），兩兩比較發(fā)現(xiàn)，高劑量和低劑量組的HV均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。骨成熟情況分析結(jié)果顯示，第52周，各組之間ΔBA/ΔCA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4 安全性指標(biāo)

高劑量組、低劑量組和對(duì)照組之間治療期間不良事件（TEAE）以及導(dǎo)致藥物暫停的TEAE 發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），低劑量組與高劑量組的TEAE 發(fā)生率較高，見表3。研究過(guò)程中，各組均無(wú)死亡事件發(fā)生。

表3 研究期間不良事件分析[n(%)]

3 討論

本試驗(yàn)為多中心、隨機(jī)、開放、空白對(duì)照的臨床研究，旨在評(píng)價(jià)注射用rhGH治療中國(guó)青春期前ISS的有效性和安全性。研究發(fā)現(xiàn)，與空白對(duì)照組相比，治療組受試者的身高增長(zhǎng)率明顯升高，提示rhGH治療中國(guó)青春期前ISS患者52周能夠明顯促進(jìn)其身高增長(zhǎng)。此外，在52周時(shí)治療組的ΔHT SDS和HV顯著高于對(duì)照組，提示rhGH 用于ISS 治療時(shí)間越長(zhǎng)，效果可能更加明顯，但長(zhǎng)期使用的安全性和效果尚需更多的觀察與評(píng)估。

rhGH 用于ISS 治療的短期效果已有多項(xiàng)報(bào)道[14-17]。一項(xiàng)納入了6 個(gè)隨機(jī)化對(duì)照研究和4 個(gè)非隨機(jī)化對(duì)照研究的meta 分析發(fā)現(xiàn)，rhGH 治療ISS 患者1 年后，用藥組ΔHT SDS 與對(duì)照組差值為0.6，HV差值為（2.86±0.37）cm/a[5]。近期，一項(xiàng)rhGH 治療中國(guó)青春期前ISS 患者的研究也獲得了類似結(jié)果，以0.05 mg·kg-1·d-1的劑量治療52周后，用藥組ΔHT SDS 為1.04±0.31，顯著高于空白對(duì)照組的0.20±0.33（P＜0.001）；用藥組的HV達(dá)到（10.18±1.47）cm/a，顯著高于空白對(duì)照組[（5.81±1.68）cm/a][18]。這些研究結(jié)果表明，rhGH在ISS的短期治療中展示出了良好的效果。此前，一項(xiàng)meta分析納入了1985年至2010年的多項(xiàng)臨床對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)rhGH治療可以使ISS患者的成人身高增加約4 cm[19]，但個(gè)體之間差異性較大，目前缺乏高質(zhì)量證據(jù)和強(qiáng)烈推薦的循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。因此，長(zhǎng)期使用rhGH治療ISS對(duì)終身高的效果仍需繼續(xù)觀察與評(píng)估。

對(duì)骨成熟情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，各組受試者之間BA變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與此前的研究結(jié)果一致[14,20-21]。另外，我國(guó)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，BA/CA在基線時(shí)為0.81±0.15，治療52 周為0.85±0.13，略有增加，但仍保持在＜1的水平[17]。需注意的是，治療第1年BA的進(jìn)展與開始治療時(shí)BA的延遲程度相關(guān)，長(zhǎng)期治療可能會(huì)使BA趕上CA，逐漸BA/CA 比率將增加到1[22-23]。

本研究中，以0.20 IU/kg或0.15 IU/kg的劑量每日皮下注射rhGH安全性良好，試驗(yàn)藥與其在已獲批適應(yīng)癥中的安全性一致，未出現(xiàn)新的不良反應(yīng)。

綜上，注射用rhGH 治療ISS 療效確切，患兒用藥后有明顯的身高增長(zhǎng)，且未出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，但對(duì)終身高的獲益和安全性尚需更多的觀察與評(píng)估。

利益沖突聲明：本文所有作者均不存在利益沖突。