林惠娟，康鵬飛，鄒漳峰

漳州市第二醫(yī)院急診科創(chuàng)傷中心，福建漳州 363100

在糖尿病并發(fā)癥中，糖尿病足潰瘍屬于發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一。糖尿病足多是因?yàn)樘悄虿』颊呦轮h(yuǎn)端存在外周血管病變、神經(jīng)異常等情況而使得足部產(chǎn)生組織潰瘍、破壞、感染等癥狀。但進(jìn)展至Ⅲ級(jí)時(shí)，則多半感染嚴(yán)重，并伴有全層皮膚損傷、膿腫、骨髓炎等情況，嚴(yán)重影響患者生命健康[1]。隨著近年來我國醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展水平的全面提升，糖尿病治療手段也不斷增加，各種抗菌藥物、血糖管控等手段的出現(xiàn)已經(jīng)大大降低了糖尿病足潰瘍的截肢率，但是創(chuàng)面恢復(fù)護(hù)理問題也成為了患者關(guān)注的重點(diǎn)問題[2]。為此，本文將詳細(xì)分析糖尿病足潰瘍創(chuàng)面護(hù)理中康惠爾銀離子藻酸鹽抗菌敷料的應(yīng)用價(jià)值，選取2019年1月—2022年1月期間于漳州市第二醫(yī)院接受治療的56例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院接受治療的56例糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行研究，根據(jù)抽簽法將患者分為常規(guī)組和研究組，每組28例。常規(guī)組：男14例、女14例；年齡38~75歲，平均（55.4±10.6）歲。研究組：男15例、女13例；年齡37~77歲，平均（55.3±10.5）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊吆图覍偻獠⒑炇鹬委熗鈺?，本研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

入院之后所有研究對(duì)象均實(shí)施常規(guī)治療，護(hù)理人員為患者實(shí)施藥敏實(shí)驗(yàn)、分泌物培養(yǎng)和創(chuàng)面感染情況研究，根據(jù)醫(yī)囑要求對(duì)其進(jìn)行抗生素針對(duì)性治療，利用蠶食狀對(duì)患者創(chuàng)面進(jìn)行分層次處理。鑒于部分患者的創(chuàng)面較為嚴(yán)重，還需要借助無菌剪刀對(duì)壞死組織進(jìn)行徹底處理，并采用生理鹽水反復(fù)沖洗。

常規(guī)組患者接受常規(guī)輔料治療，護(hù)理人員需要利用無菌凡士林紗布[國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2014第3641551號(hào)]進(jìn)行潰瘍面覆蓋，定時(shí)進(jìn)行患者創(chuàng)面清理，2次/d，隔天進(jìn)行換藥操作，持續(xù)治療1個(gè)月。

研究組患者應(yīng)用康惠爾銀離子藻酸鹽抗菌敷料[國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第3642900號(hào)（更）]，將銀離子敷料剪成條狀，一端填充傷口內(nèi)，外用無菌敷料固定傷口。觀察患者的傷口滲液情況，分泌物少時(shí)可每2 d換藥1次；當(dāng)滲液量滲透?jìng)诘囊话霑r(shí)，即可更換敷料；處理方法：使用碘伏消毒結(jié)痂處的皮膚及周圍組織。每日觀察創(chuàng)面情況定期更換紗布和敷料，持續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組療效。顯效：創(chuàng)面愈合面積較大，皮膚狀態(tài)明顯改善。有效：創(chuàng)面呈現(xiàn)愈合趨勢(shì)，皮膚狀態(tài)和顏色均有所改善。無效：創(chuàng)面沒有愈合趨勢(shì)，且皮膚狀態(tài)無變化。治療有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

對(duì)比兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間和創(chuàng)面縮小面積。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)指標(biāo)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料（）滿足正態(tài)分布，以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）及率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

研究組治療有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果對(duì)比

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合對(duì)比

研究組創(chuàng)面縮小面積大于常規(guī)組，創(chuàng)面愈合時(shí)間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合情況對(duì)比()

組別研究組（n=28）常規(guī)組（n=28）t值P值創(chuàng)面縮小面積（%）46.82±7.51 32.46±5.81 8.003<0.001創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）31.12±8.14 48.12±11.63 6.337<0.001

3 討論

糖尿病的典型特征是血糖數(shù)值升高，一般情況，正常人空腹血糖≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.9 mmol/L，餐后3 h血糖恢復(fù)到≤6.1 mmol/L，這時(shí)機(jī)體胰島能發(fā)揮調(diào)節(jié)血糖的作用，保持血糖處于較穩(wěn)定的狀態(tài)[3]。若胰島功能受損或缺陷，胰島素分泌不足或功能下降，對(duì)血糖的調(diào)節(jié)作用減弱，那么血糖水平就會(huì)高于正常水平，稱之為高血糖，長期高血糖狀態(tài)，且控制不佳時(shí)，對(duì)機(jī)體組織、器官的危害極大，可引起心血管、大腦、腎臟及眼睛等慢性損害，導(dǎo)致功能障礙，稱之為糖尿病[4]。常見并發(fā)癥有視網(wǎng)膜血管病變、傷口不易愈合、糖尿病足、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病腎病、感染及多發(fā)性神經(jīng)炎等。

糖尿病足主要是糖尿病患者高血糖狀態(tài)損傷血管后，引起肢體遠(yuǎn)端血管病變和神經(jīng)異常，尤其是足部，缺乏相應(yīng)的血液營養(yǎng)供應(yīng)，易發(fā)生感染、潰瘍或壞疽。糖尿病足的發(fā)病機(jī)制主要與血管、神經(jīng)損傷，傷口愈合不佳、反復(fù)感染及免疫力下降等因素有關(guān)[5]。并發(fā)糖尿病足的患者多見于肥胖、足部護(hù)理不當(dāng)、足外傷、血糖控制不佳者，以老年男性為主，可合并眼部損傷及糖尿病腎病。另外足部創(chuàng)傷后缺乏神經(jīng)、血管的營養(yǎng)供給，不易愈合，導(dǎo)致足部潰瘍，引起感染，從而導(dǎo)致糖尿病足致殘率極高。潰瘍的形成一方面是足部反復(fù)的小外傷導(dǎo)致，另一方面足繭形成會(huì)加重腳步壓力，誘發(fā)損傷，這些都與長期穿不適合的鞋襪及行走時(shí)雙腳受力不均有關(guān)[6]。

糖尿病足的形成病因包括：①感染。自主神經(jīng)功能發(fā)生障礙破壞皮膚的軟組織，導(dǎo)致外源細(xì)菌入侵?；瘜W(xué)趨向變化造成細(xì)胞的反應(yīng)效果下降。另外，營養(yǎng)不良、氧分壓下降、高血糖等可以引起組織發(fā)生水腫、高滲、酸積聚、抵消無氧代謝。這種環(huán)境與細(xì)菌生長相符，并讓白細(xì)胞功能受阻。另外，血管疾病容易導(dǎo)致運(yùn)輸抗生素局限，從而導(dǎo)致清除細(xì)菌的效果低下，造成局部的軟組織發(fā)生感染，甚至于形成骨髓炎[7]。②足趾畸形。若是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)生病變可能會(huì)造成足內(nèi)在肌發(fā)生痙攣，導(dǎo)致足部發(fā)生爪狀趾典型的畸形[8]。③夏科氏關(guān)節(jié)病。此類關(guān)節(jié)炎屬于關(guān)節(jié)漸進(jìn)性負(fù)重破壞引起的病變，基于神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說角度而言，失去痛覺與自身感覺后，足部容易受到反復(fù)性機(jī)械損傷或單發(fā)性創(chuàng)傷誘發(fā)夏科氏關(guān)節(jié)??；基于神經(jīng)血管學(xué)說角度而言，自身神經(jīng)功能發(fā)生紊亂所致的病變區(qū)供血增加造成骨骼的吸收能力與強(qiáng)度下降，從而導(dǎo)致重復(fù)性創(chuàng)傷導(dǎo)致骨骼不穩(wěn)定和受到破壞[9]。④潰瘍。糖尿病諸多患者的足部并發(fā)癥，源于感覺神經(jīng)病變以及輕度自主和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)生病變。感覺神經(jīng)病變合并機(jī)械應(yīng)力，誘發(fā)足部感染與潰瘍的始動(dòng)因素。炎癥和組織損傷作為反復(fù)可在指定失去感覺區(qū)域結(jié)果中發(fā)揮作用。源于鞋子、地面、其他相鄰足趾壓力或者剪切力造成的潰瘍，因正常保護(hù)神經(jīng)的機(jī)制缺乏，經(jīng)常會(huì)因存在骨突而加劇。自主神經(jīng)病變導(dǎo)致正常調(diào)節(jié)皮膚排汗能力、皮膚能力與血運(yùn)能力消失，造成局部足趾的柔韌度下降，繼而產(chǎn)生胼胝及容易破碎與裂縫。另外，失去正常的排汗能力容易阻斷局部組織再水化，進(jìn)一步破壞組織，讓腎部組織定植細(xì)菌[10]。糖尿病足發(fā)病中，發(fā)揮重要作用的就是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)生病變，足內(nèi)在肌攣縮導(dǎo)致足部爪狀趾典型畸形。跖趾關(guān)節(jié)過伸也代表直接增加跖骨下壓力，導(dǎo)致這個(gè)部分產(chǎn)生潰瘍的可能性很大。近趾之間的關(guān)節(jié)屈曲增加趾間關(guān)節(jié)的背側(cè)突起和趾間跖側(cè)潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而血管病變還會(huì)破壞到組織，導(dǎo)致其愈合困難。

臨床上大部分采用Wagner分級(jí)系統(tǒng)[11]，一共分為6級(jí)，分級(jí)方法如下：①0級(jí)指病足表現(xiàn)為病足皮膚完整，但因趾端供血不足，皮膚呈青紫色或白色。若觸碰，則感覺趾端發(fā)涼，患者自述足部麻木。這時(shí)患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，密切關(guān)注足部是否有進(jìn)一步病變。②1級(jí)為患者足部出現(xiàn)雞眼、水皰、血泡等損傷，皮膚完整性受損，形成開放性病灶。有些患者出現(xiàn)大大小小的足部潰瘍，尤其是好發(fā)于足跟部、趾底部，大部分為足部壓力承受點(diǎn)。但此期尚未發(fā)生感染，僅僅表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍。此期及時(shí)去醫(yī)院就診，遵醫(yī)囑使用外用藥膏，注意足部衛(wèi)生，可有效避免惡化。③2級(jí)為形成較深的潰瘍，甚至穿透性的潰瘍，潰瘍已經(jīng)累及足部深層肌肉組織?；甲悴课怀？梢娸p度蜂窩組織炎，嚴(yán)重者則出現(xiàn)竇道。此期潰瘍常合并軟組織感染，分泌物較多，故常引起多發(fā)性膿灶。 足部形成干性壞疽，足部肌腱處于完整狀態(tài)。④3級(jí)為較2級(jí)范圍更大、深度更深的潰瘍。通常會(huì)影響到骨組織，但骨質(zhì)破壞尚不嚴(yán)重?？尚纬缮畈磕撃[或骨髓炎。⑤4級(jí)為缺血性潰瘍，屬重度壞疽。由于局部感染嚴(yán)重，導(dǎo)致足部長期處于膿腔中，直接加速加重骨髓炎、骨質(zhì)破壞或形成假關(guān)節(jié)。常合并神經(jīng)病變，部分指趾或部分手足發(fā)生濕性或干性的嚴(yán)重壞疽。⑥5級(jí)屬于極重度壞疽。由于趾端大動(dòng)脈嚴(yán)重阻塞，常常導(dǎo)致病足干性壞疽的出現(xiàn)。嚴(yán)重的感染、足部出現(xiàn)大量膿性分泌物，造成嚴(yán)重的濕性壞疽。更有甚者，可能同時(shí)出現(xiàn)干濕性兩種壞疽，給患者足部造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至威脅患者生命。

目前，臨床上在對(duì)糖尿病足創(chuàng)面進(jìn)行治療時(shí)，一般會(huì)選擇傳統(tǒng)敷料對(duì)其進(jìn)行基本處理，如紗布和棉墊等都是臨床上常見的敷料，此敷料的優(yōu)點(diǎn)為：能夠保護(hù)創(chuàng)面；具有非常強(qiáng)的有吸水性；制作流程簡(jiǎn)單，價(jià)格也非常便宜；可以進(jìn)行重復(fù)使用。但是此敷料也存在一定的缺點(diǎn)：不能保持創(chuàng)面的濕潤性，這會(huì)延遲創(chuàng)面愈合，敷料的纖維容易脫落，導(dǎo)致創(chuàng)面出現(xiàn)異物反應(yīng)，對(duì)其愈合帶來影響。同時(shí)，創(chuàng)面的肉芽組織在生長中容易長入紗布網(wǎng)眼中，在換藥的時(shí)候容易造成損傷。病原體非常容易通過滲透敷料，引起創(chuàng)面感染，整體的換藥工作量比較大[12]。雖然傳統(tǒng)敷料能夠保護(hù)創(chuàng)面，但是其不能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。此外，如果在敷料中，使用抗生素，可能會(huì)引起局部的細(xì)菌耐藥，抑創(chuàng)面的愈合，在更換敷料的時(shí)候，會(huì)損傷肉芽的組織，這會(huì)延遲創(chuàng)面的愈合等。雖然部分方法，可以改善傳統(tǒng)敷料自身的性能，但是也難以更好地克服其先天性的缺陷。

溫特醫(yī)生于1962年進(jìn)行的動(dòng)物試驗(yàn)證明，在潮濕的條件下，創(chuàng)面的恢復(fù)要優(yōu)于在無菌條件下的創(chuàng)面，并由此建立起了濕潤創(chuàng)面的修復(fù)機(jī)制。在MEBO原理的指引下，新型創(chuàng)面護(hù)理技術(shù)的研發(fā)、生產(chǎn)和應(yīng)用都得到了極大的發(fā)展。藻酸鹽是一種新型的濕性繃帶，它的吸收性、止血、促進(jìn)傷口的恢復(fù)，使其在醫(yī)學(xué)上應(yīng)用日益普遍。其使用優(yōu)點(diǎn)包括：①具有強(qiáng)大而快速吸收滲液的能力，能吸收高于自身重量的17~20倍的滲液。②形成凝膠，能保持創(chuàng)面濕潤且不粘創(chuàng)面，保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛；③與滲出液接觸后發(fā)生Na+和Ca2+交換，釋放出Ca2+，起到止血和穩(wěn)定生物膜作用。藻酸鹽是從海帶中提取的天然多糖碳水化合物，而藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無紡織纖維，它含有85%天然藻酸鹽纖維，15%的羧甲基纖維素鈉。藻酸鹽是現(xiàn)代的一種濕潤敷料，它的主要作用成分是一種高度親水性、類似凝膠并可被生物分解的藻朊，它可以與氯化鈣發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，形成一種類似于絲綢的纖纖，并按照特定的次序交錯(cuò)，然后經(jīng)過壓縮，形成2 mm厚度的藻酸鹽繃帶。該產(chǎn)品在涂敷傷口后，與傷口發(fā)生滲透，使其發(fā)生離子交換，轉(zhuǎn)化成水藻酸鈉，并能釋放出鈣，從而達(dá)到止血作用；可作為手術(shù)后傷口填充物的有效的止血和引流劑；其吸收率高，可吸收其自身重量的20多倍（約為5~7）。它會(huì)在傷口表面形成一種柔軟濕潤的凝膠狀黏稠物，隔離傷口和外面的空氣，形成一個(gè)封閉的、沒有空氣的氧氣空間，促進(jìn)了新的微細(xì)血管生長。維持濕潤環(huán)境，提高表皮細(xì)胞再生能力，促進(jìn)表皮細(xì)胞運(yùn)動(dòng)；因此，對(duì)傷口的修復(fù)具有一定的指導(dǎo)作用。

在本研究中發(fā)現(xiàn)，研究組患者的臨床治療效果和創(chuàng)面愈合情況明顯優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）。究其原因在于海藻酸是白色至淺黃色纖維狀或顆粒狀粉末，溶于水形成黏稠糊狀膠體溶液，常用的藻酸鹽主要有藻酸鈉和藻酸鈣。將水溶性的藻酸鈉溶解在水中形成紡絲溶液，通過噴絲孔擠入化鈣凝固液后可以得到藻酸鈣纖維。在紡絲成型過程中，水溶性的藻酸鈉被轉(zhuǎn)換成不溶于水的藻酸鈣。當(dāng)與含鈉離子的傷口滲出液接觸時(shí)，藻酸鈣纖維通過離子交換被轉(zhuǎn)換成藻酸鈉纖維而形成纖維狀的膠體，可吸收相當(dāng)于自身重量17~20倍的滲液量，吸收液體后膨脹成藻酸鈉凝膠，在創(chuàng)面上形成柔軟、潮濕、類似凝膠的半固體物質(zhì)，使傷口同外界隔絕，形成一個(gè)密閉的無大氣氧境，加速新生微血管增生，可以維持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，提高表皮細(xì)胞的再生能力、加快表皮細(xì)胞移動(dòng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

綜上所述，在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面護(hù)理中，康惠爾銀離子藻酸鹽抗菌敷料治療效果顯著，可促進(jìn)創(chuàng)面面積縮小，加速創(chuàng)面愈合時(shí)間。