劉欣，李艷紅，宋嬋嬋

（濮陽(yáng)市安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，河南 安陽(yáng) 455000）

重癥患者由于機(jī)體免疫力低下，常發(fā)生肺侵襲性曲霉菌感染（Invasive pulmonary aspergillosis,IPA），臨床流行病學(xué)顯示，近年來(lái)肺侵襲性曲霉菌感染的發(fā)病率逐年上升[1-2]。肺侵襲性曲霉菌感染患病早期常無(wú)特異性癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)，唯一確診方法為組織活檢，但鑒于危重病人的危險(xiǎn)性故常常難以實(shí)施。G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)屬于微生物學(xué)檢查方法，具有方便、快捷、準(zhǔn)確度高等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床侵襲性肺部真菌感染早期診斷中[3-4]。本研究旨在探討血液及支氣管肺泡灌洗液G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)在肺侵襲性曲霉菌感染中的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2019 年6 月至2021 年1月期間本院收治的侵襲性肺部曲霉菌感染患者30例為研究組，其中男16 例，女14 例；年齡25～75歲，平均年齡（63.3±5.9）歲。原發(fā)疾?。郝宰枞苑渭膊?1 例，糖尿病10 例，間質(zhì)性肺疾病3 例，肺癌2 例，慢性腎臟疾病7 例，有3 例患者合并上述2 種以上基礎(chǔ)疾病。入組標(biāo)準(zhǔn)：體溫升高且經(jīng)抗生素治療3～4 d 后無(wú)效；影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺部新病灶；符合歐洲癌癥研究治療組織和真菌病研究組制定的侵襲性肺部曲霉菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]和《侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則》。排除標(biāo)準(zhǔn)：G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)前已經(jīng)試驗(yàn)性使用抗真菌藥物治療的患者；真菌抗原檢測(cè)前近期行可能干擾G 試驗(yàn)及GM 試驗(yàn)結(jié)果的治療，包括可能導(dǎo)致假陽(yáng)性的抗生素、免疫球蛋白、白蛋白以及使用纖維素膜透析等。研究組30 例患者中包括確診2例，臨床診斷17 例，擬診11 例。隨機(jī)選擇同期本院收治的細(xì)菌性肺炎患者30 例為對(duì)照組，其中男17 例，女13 例，年齡22～70 歲，平均年齡（64.5±5.7）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 支氣管肺泡灌洗液G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn) 灌洗術(shù)前進(jìn)行常規(guī)準(zhǔn)備，灌洗肺段局麻（2%利多卡因1～2 mL）后，纖維支氣管鏡頂端楔入目標(biāo)支氣管開(kāi)口處，快速注入生理鹽水（無(wú)菌）后吸引回收并記錄灌洗液的量。將獲得的灌洗液低溫離心后采集上清液，分別進(jìn)行G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)。G 試驗(yàn)采用GKT-5M 動(dòng)態(tài)真菌檢測(cè)試劑盒，由微生物動(dòng)態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算樣本中（1，3）-β-D 葡聚糖（BG）含量，G 試驗(yàn)以檢測(cè)所得到的BG 含量＞95 pg/mL 為陽(yáng)性。GM 試驗(yàn)采用ELISA 法（Platelia Aspergillus 試劑盒），計(jì)算I 值（I 值=待測(cè)標(biāo)本吸光光度值/標(biāo)準(zhǔn)血清吸光光度值），以I 值＞1.0 為陽(yáng)性。

1.2.2 血清GM 試驗(yàn) 清晨取各組患者肘靜脈血3 mL，抗凝后經(jīng)3 000 r/min 離心5 min，采集血清后進(jìn)行GM 試驗(yàn)（半乳甘露聚糖檢測(cè)），試驗(yàn)方法同上。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組支氣管肺泡灌洗液BG 濃度及I 值，分別統(tǒng)計(jì)并比較支氣管肺泡灌洗液G試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)、G 試驗(yàn)+GM 試驗(yàn)對(duì)肺侵襲性曲霉菌感染的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。比較兩組血清GM 試驗(yàn)I 值并統(tǒng)計(jì)血清GM 試驗(yàn)對(duì)肺侵襲性曲霉菌感染診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。所有研究對(duì)象均經(jīng)支氣管鏡進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，以檢查結(jié)果作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS 9.0 軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，行方差齊性分析，方差齊者兩樣本均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，方差不齊者采用秩和檢驗(yàn)。四格表資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組支氣管肺泡灌洗液中G 試驗(yàn)及GM 試驗(yàn)結(jié)果 研究組（確診、臨床診斷、擬診病例）患者支氣管肺泡灌洗液中BG 濃度均明顯高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。研究組（包括確診、臨床診斷、擬診）支氣管肺泡灌洗液I 值均明顯高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組支氣管肺泡灌洗液中BG 濃度比較（pg/mL，）

表1 兩組支氣管肺泡灌洗液中BG 濃度比較（pg/mL，）

注：與對(duì)照組比較，**P＜0.01。

表2 兩組支氣管肺泡灌洗液GM 試驗(yàn)結(jié)果的比較

2.2 支氣管肺泡灌洗液G 試驗(yàn)及GM 試驗(yàn)對(duì)肺侵襲性曲霉菌感染的診斷價(jià)值 分別統(tǒng)計(jì)并比較支氣管肺泡灌洗液G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)、G 試驗(yàn)+GM 試驗(yàn)對(duì)肺侵襲性曲霉菌感染診斷的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，結(jié)果顯示兩種試驗(yàn)方法相結(jié)合對(duì)肺侵襲性曲霉菌感染的診斷學(xué)指標(biāo)均明顯高于G 試驗(yàn)、GM 試驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。G 試驗(yàn)的診斷學(xué)指標(biāo)明顯高于GM試驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 支氣管肺泡灌洗液G 試驗(yàn)及GM 試驗(yàn)對(duì)肺侵襲性曲霉菌感染的診斷價(jià)值（%）

2.3 兩組血清GM 試驗(yàn)結(jié)果 比較兩組血清GM 試驗(yàn)I 值可見(jiàn)，研究組（包括確診、臨床診斷、擬診病例）患者血清GM 試驗(yàn)I 值均明顯高于對(duì)照組，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。統(tǒng)計(jì)血清GM 試驗(yàn)對(duì)肺侵襲性曲霉菌感染的診斷學(xué)各指標(biāo)：準(zhǔn)確度80.0%（48/60），敏感度80.0%（24/30），特異度80.0%（24/30），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80.0%（24/30），陰性預(yù)測(cè)值80.0%（24/30）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，上述各統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)均明顯低于支氣管肺泡灌洗液GM 試驗(yàn)的診斷指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 兩組血清GM 試驗(yàn)結(jié)果的比較

2.4 支氣管肺泡灌洗液及血清GM 試驗(yàn)的ROC 曲線(xiàn)繪制及曲線(xiàn)下面積分析 以支氣管肺泡灌洗液為樣本進(jìn)行GM 試驗(yàn)時(shí)，ROC 曲線(xiàn)下面積為0.921，95%CI 為0.853～0.988，P=0.000。以血清樣本進(jìn)行GM 試驗(yàn)時(shí)，ROC 曲線(xiàn)下面積為0.862，95%CI為0.767～0.957，P=0.000。見(jiàn)圖1。由此可見(jiàn)以支氣管肺泡灌洗液為樣本進(jìn)行GM 試驗(yàn)的診斷價(jià)值高于血清檢測(cè)。

圖1 支氣管肺泡灌洗液及血清GM 試驗(yàn)的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

近年來(lái)，臨床真菌抗原檢測(cè)技術(shù)（G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)）快速發(fā)展，解決了組織學(xué)、影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于肺侵襲性曲霉菌感染診斷中出現(xiàn)的耗時(shí)、敏感度不高等問(wèn)題[5-6]。已被歐美許多國(guó)家批準(zhǔn)用于腫瘤等免疫系統(tǒng)受損患者發(fā)生肺侵襲性曲霉菌感染的診斷中[7-8]。一般檢測(cè)標(biāo)本為血液及支氣管肺泡灌洗液。

國(guó)內(nèi)外諸多研究均表明，血液標(biāo)本的G 試驗(yàn)受到多種因素影響，直接影響了檢測(cè)方法敏感度[9-10]。G 試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程中主要檢測(cè)的是BG 水平，即真菌的代謝產(chǎn)物，一般感染早期時(shí)，機(jī)體釋放入血液的BG 水平較低，但在治療過(guò)程中血液中BG 水平明顯升高，因此在肺部侵襲性曲霉菌感染發(fā)生早期，僅診斷血液中BG 水平的意義不大[11]。目前，支氣管肺泡灌洗液G 試驗(yàn)在肺侵襲性曲霉菌感染中的診斷價(jià)值已得到臨床公認(rèn)[12]。分析其原因，是肺泡中存在大量吞噬細(xì)菌，當(dāng)機(jī)體發(fā)生肺侵襲性曲霉菌感染后，肺泡中的吞噬細(xì)菌在吞噬真菌過(guò)程中可釋放高水平的BG，當(dāng)實(shí)施支氣管肺泡灌術(shù)后，灌洗液中可檢測(cè)到較高水平的BG[13]。因此本研究?jī)H對(duì)肺侵襲性曲霉菌感染患者支氣管肺泡灌洗液進(jìn)行了G 試驗(yàn)，并分別統(tǒng)計(jì)了各組患者支氣管肺泡灌洗液中的BG 水平。結(jié)果表明，肺侵襲性曲霉菌感染患者支氣管肺泡灌洗液中BG 水平為（48.85±4.66）pg/mL，明顯高于細(xì)菌性肺炎患者（9.92±1.23）pg/mL。將支氣管鏡組織病理學(xué)檢查結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，支氣管肺泡灌洗液G 試驗(yàn)的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均為90%。

除了支氣管肺泡灌洗液，其他體液如血液、腦脊液、胸腹水、尿液等也可進(jìn)行真菌抗原的檢測(cè)。目前，曲霉半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（GM 試驗(yàn)）在肺侵襲性曲霉菌感染中的診斷價(jià)值尚未得到公認(rèn)，選擇何種體液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)的敏感度更佳尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，血清GM 檢測(cè)結(jié)果在國(guó)外廣泛開(kāi)展，被認(rèn)為也可作為IPA 的輔助診斷手段[14-15]。因此，本研究選擇血液及支氣管肺泡灌洗液分別進(jìn)行GM 試驗(yàn)，并通過(guò)Elisa 方法分別檢測(cè)血液中及支氣管肺泡灌洗液中的半乳甘露聚糖水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組兩種檢測(cè)標(biāo)本中的半乳甘露聚糖水平均明顯高于對(duì)照組。進(jìn)一步分析診斷學(xué)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡灌洗液GM 試驗(yàn)的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為85.0%、86.7%、83.3%、83.9%、86.2%，血液GM 試驗(yàn)的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均為80%。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示支氣管肺泡灌洗液GM 試驗(yàn)的診斷價(jià)值明顯優(yōu)于血液GM 試驗(yàn)?？梢?jiàn)，對(duì)肺侵襲性曲霉菌感染患者來(lái)說(shuō)，GM 試驗(yàn)選擇支氣管肺泡灌洗液作為檢測(cè)標(biāo)本更具有診斷意義。我們還對(duì)支氣管肺泡灌洗液G 試驗(yàn)聯(lián)合GM 試驗(yàn)的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將兩種試驗(yàn)方法相結(jié)合的診斷意義明顯優(yōu)于單純進(jìn)行G 試驗(yàn)或GM 試驗(yàn)。

當(dāng)然，本研究尚存在諸多局限性，比如樣本量不多、樣本的采集沒(méi)有考慮到感染發(fā)生程度是否統(tǒng)一等。但通過(guò)研究，我們認(rèn)為支氣管肺泡灌洗液G 試驗(yàn)及GM 試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果能夠成為肺侵襲性曲霉菌感染的早期診斷依據(jù)，G 試驗(yàn)和GM 試驗(yàn)檢測(cè)物質(zhì)不同，同時(shí)檢測(cè)能夠提高診斷的靈敏度和特異度，臨床研究中應(yīng)盡量同時(shí)進(jìn)行，再結(jié)合臨床癥狀及體征對(duì)病情做出合理診斷。