袁紅昌，高漸聯(lián)，，郭錦,，王鵬偉，朱超男，鄧智建,3

（1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 臨床藥學(xué)辦公室，河南 新鄉(xiāng) 453100；2.新鄉(xiāng)市免疫性疾病個(gè)體化用藥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；3.河南省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科臨床藥學(xué)）

癲癇是一種腦神經(jīng)細(xì)胞異常放電引起的短暫性神經(jīng)功能失常疾病。具有突發(fā)性、反復(fù)性、持續(xù)性發(fā)作的特點(diǎn)。發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)全身性強(qiáng)直-陣攣性驚厥樣癥狀，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，嚴(yán)重威脅著患者的身心健康。目前，臨床上丙戊酸鈉和卡馬西平是治療癲癇的常用藥物，療效顯著[1-2]。但這兩種藥物的治療窗較窄，毒副反應(yīng)較大[3-5]?；蚨鄳B(tài)性與藥物的個(gè)體化差異性密切相關(guān)。不同基因型的患者使用丙戊酸鈉可引起肝損害和衰竭，線(xiàn)粒體聚合酶γ（Mitochondrial DNA polymerase γ，POLG）基因與其密切相關(guān)，常見(jiàn)的突變基因?yàn)镻OLG（A467T，G＞A）和POLG（W748S，C＞G）[6]。細(xì)胞色素P450 2C9（CYP2C9）主要參與丙戊酸鈉的體內(nèi)代謝，常見(jiàn)的突變基因?yàn)镃YP2C9*3（1075A＞C）[6]。使用卡馬西平可出現(xiàn)Steven-Johnson綜合征（SJS）和中毒性表皮壞死松解（Toxic epidermal necrolysis，TEN）等不良反應(yīng)[6-7]。其風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)主要是人類(lèi)白細(xì)胞抗原（Human leukocyte antigen，HLA），常見(jiàn)的突變基因?yàn)镠LA-B*1502TA（C＞G）和HLA-B*1502TB（C＞T）[6]。因此，在使用丙戊酸鈉和卡馬西平治療癲癇時(shí)應(yīng)做藥物的基因檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果制定個(gè)體化用藥方案。不同地區(qū)人群的基因型各異，本研究分析豫北地區(qū)（河南省北部）漢族癲癇患者CYP2C9*3（1075A＞C）等5 個(gè)基因型的分布特點(diǎn)，分析其臨床意義。

1 方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為2017 年1 月1 日至2020 年11 月30 日新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的豫北地區(qū)漢族癲癇患者。采取回顧性研究的方法收集患者CYP2C9*3（1075A＞C）等基因的檢測(cè)結(jié)果，一些情況如下：CYP2C9*3（1075A＞C）288例，平均年齡（13.95±18.62）歲；POLG（A467T，G＞A）和POLG（W748S，C＞G）584 例，平均年齡（8.30±10.52）歲；HLA-B*1502TA（C＞G）和HLA-B*1502TB（C＞T）106 例，平均年齡（7.76±10.96）歲。

1.2 儀器與試劑 RT-Cycler TM 436/TL988 熒光檢測(cè)儀（博奧生物科技公司）；TDZ4A-WS 低速離心機(jī)（湘儀離心機(jī)儀器公司）；CJV1000-Y 潔凈工作臺(tái)（山東新華醫(yī)療器械有限公司）；Pharm-gene 01 SNP 樣本分析保存液（北京華夏時(shí)代基因公司，生產(chǎn)批號(hào)：20190514）；Pharm-gene 200 SNP 樣本處理試劑（北京華夏時(shí)代基因公司，生產(chǎn)批號(hào)20181009）；測(cè)序反應(yīng)試劑盒（北京華夏時(shí)代基因公司，生產(chǎn)批號(hào)0220190608）。

1.3 檢測(cè)方法 采集患者外周靜脈血3 mL 置于EDTA 抗凝管中。取靜脈血200 μL 加至含1 mL1%NH4CL 的離心管中裂解紅細(xì)胞，靜置5 min 后3 000 r/min 條件下離心5 min，棄去上層液。加入0.9% 生理鹽水1 mL 重懸白細(xì)胞，3 000 r/min 再次離心5 min 后棄去上層液。加入PHARM-GENE 01 SNP 分析保存液30 μL 靜置30 min。移取上述樣本1.8 μL 加至相應(yīng)的PHARM-GENE 200 SNP分析樣本處理試劑中。采用熒光檢測(cè)儀檢測(cè)基因型，CYP2C9*3（1075A＞C）、HLA-B*1502TA（C＞G）和HLA-B*1502TB（C＞T）的檢測(cè)位點(diǎn)溫度為62℃，POLG（A467T，G＞A）和POLG（W748S，C＞G）的位點(diǎn)溫度為64℃。Microseq 微測(cè)序程序分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 軟件處理數(shù)據(jù)。χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率法比較計(jì)數(shù)資料，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。判斷基因型分布是否符合Hardy-Weinberg 平衡，P＞0.05 表示有群體代表性。

2 結(jié)果

2.1 Hardy-Weinberg 平衡定律 CYP2C9*3（1075A＞C）、POLG（A467T，G＞A）、POLG（W748S，C＞G）、HLAB*1502TA（C＞G）及HLA-B*1502TB（C＞T）基因的P 值分別為0.135、0.999、0.997、0.940 及0.323。基因型分布符合平衡定律（P＞0.05），表明研究人群有群體代表性。

2.2 基因分布 研究表明，豫北地區(qū)漢族癲癇患者CYP2C9*3（1075A＞C）、POLG（A467T，G＞A）、POLG（W748S，C＞G）、HLA-B*1502TA（C＞G）及HLAB*1502TB（C＞T）等位基因的突變率分別為6.08%、0.17%、0.34%、3.30%及17.45%。見(jiàn)表1。

2.3 性別之間的基因差異 CYP2C9*3（1075A＞C）等5 個(gè)基因不同性別之間的突變率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)圖1。

圖1 CYP2C9*3（1075A＞C）等不同性別之間基因多態(tài)性分布

3 討論

研究藥物代謝酶基因多態(tài)性的意義重大[8]。丙戊酸鈉治療兒童癲癇的有效劑量為20～30 mg/kg.d，成人為20 mg/kg.d。丙戊酸的血液濃度應(yīng)維持在50～100 μg/mL 范圍，超過(guò)142 μg/mL 易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。因此，應(yīng)嚴(yán)格控制給藥劑量[6]。CYP2C9 基因型影響丙戊酸的血藥濃度[9-10]。CYP2C9*1/*1 型的代謝活性較強(qiáng)，若給予標(biāo)準(zhǔn)劑量，平均血藥濃度的波動(dòng)范圍較大，部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹瀉等消化系統(tǒng)，以及嗜睡、平衡失調(diào)、乏力等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)[11]。CYP2C9*3/*3 患者的給藥劑量應(yīng)減少50%，以及CYP2C9*1/*3 的給藥劑量應(yīng)減少25%以避免嚴(yán)重的不良反應(yīng)。POLG（A467T，G＞A）基因的未突變類(lèi)型為GG 型，POLG（W748S，C＞G）的未突變類(lèi)型為CC 型，未突變基因型可用丙戊酸；而POLG（A467T，G＞A）的GA 型和POLG（W748S，C＞G）的CG 型等雜合突變者有肝損害和死亡風(fēng)險(xiǎn)，建議不用丙戊酸[6]。POLG（A467T，G＞A）AA 型和POLG（W748S，C＞G）GG 型等基因純和突變者發(fā)生肝損害和死亡風(fēng)險(xiǎn)高，禁用丙戊酸[6]。丙戊酸鈉血藥濃度與不良反應(yīng)存在年齡段特異性[12-13]。本研究表明，有0.34% POLG（A467T，G＞A）和0.68% POLG（W748S，C＞G）患者為基因雜合突變，建議不用丙戊酸。

不同基因型的患者使用卡馬西平可出現(xiàn)眩暈、手指震顫、共濟(jì)失調(diào)、SJS 和TEN 綜合征等不良反應(yīng)[6,11]。SJS 綜合征屬于多形紅斑重癥型，臨床表現(xiàn)為口腔水腫、充血及糜爛，眼結(jié)膜充血、眼瞼水腫、內(nèi)眥糜爛，分泌物過(guò)多等結(jié)膜炎或角膜炎樣癥狀，皮膚出現(xiàn)靶樣紅斑等[14]。TEN 綜合征是一種罕見(jiàn)的皮膚性疾病，與遺傳密切相關(guān)，患者的皮膚非常脆弱，嚴(yán)重影響患者的正常生活。HLAB*1502TA（C＞G）和HLA-B*1502TB（C＞T）分別為白細(xì)胞分化抗原B1502 標(biāo)簽位點(diǎn)A 和位點(diǎn)B，屬于毒副作用風(fēng)險(xiǎn)基因位點(diǎn)[6]。兩個(gè)位點(diǎn)可分別預(yù)測(cè)50%和77%的SJS 綜合征。HLA-B*1502TA（C＞G）的G 基和HLA-B*1502TB（C＞T）的T 基均為HLA-B*1502 陽(yáng)性，使用卡馬西平時(shí)可出現(xiàn)SJS 和TEN 綜合征的風(fēng)險(xiǎn)非常高，應(yīng)禁用卡馬西平[6,15]。本研究表明，HLA-B*1502TA（C ＞G）和HLAB*1502TB（C＞T）等位基因的突變率分別為3.30%和17.45%，表明該人群使用卡馬西平極易出現(xiàn)SJS和TEN 綜合征，建議不用卡馬西平。

豫北地區(qū)漢族癲癇患者CYP2C9*3（1075A＞C）等5 個(gè)基因型存在差異性，建議使用丙戊酸鈉和卡馬西平等藥物時(shí)應(yīng)檢測(cè)基因，制定個(gè)體化給藥方案。