徐振華，袁付成，岳春彥，經(jīng)留勝

（河南省駐馬店市確山縣人民醫(yī)院骨科，河南 駐馬店 463200）

髖關(guān)節(jié)置換能夠有效改善髖關(guān)節(jié)運(yùn)動功能，緩解髖關(guān)節(jié)疼痛并矯正關(guān)節(jié)畸形，臨床治療效果已得到充分肯定。但有研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)置換后常誘發(fā)下肢深靜脈血栓（Deep venous thrombosis,DVT）進(jìn)而造成關(guān)節(jié)靜脈回流障礙及靜脈腔阻塞，部分嚴(yán)重患者還可能并發(fā)肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。因此，髖關(guān)節(jié)置換后下肢深靜脈血栓的早期診斷和預(yù)防至關(guān)重要。機(jī)體凝血和纖維溶解功能與血栓形成關(guān)系密切，而其中D-二聚體（D-dimer,DD）及組織型纖溶酶原激活劑（Tissue plasminogen activator,t-PA）是重要的凝血纖溶指標(biāo)[2]，另有文獻(xiàn)[3]認(rèn)為凝血功能檢測無法綜合反映整體的凝血狀態(tài)。溶血磷脂酸（Lysophosphatidic acid,LPA）是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因子并具有重要的調(diào)節(jié)作用，但其與DVT 形成關(guān)系的相關(guān)研究較少[4]。本研究探討了D-D、LPA 及t-PA 對髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)DVT 的臨床診斷價值，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2019 年3 月我院實施髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的148 例患者為研究對象，根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生DVT 分為DVT 組（23例）和非DVT 組（125 例）。DVT 組，中年齡60～79歲，平均（69.3±7.6）歲；男11 例，女12 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均為（23.5±2.1）kg/m2；外傷原因：摔傷7 例，交通事故12 例，其他原因4 例。非DVT組，中年齡60～79 歲，平均（68.5±8.0）歲；男57 例，女68 例；BMI 平均為（23.2±1.9）kg/m2；外傷原因：摔傷40 例，交通事故78 例，其他原因7 例。兩組患者年齡、性別、BMI、外傷原因差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：DVT 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2 版）》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均在我院接受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)；（2）年齡≤79 歲；（3）DVT 患者均經(jīng)超聲、靜脈造影等檢查確診；（4）所有患者均簽訂知情同意書自愿參與本研究，符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有全身感染性疾?。唬?）原發(fā)性骨腫瘤、骨結(jié)核患者；（3）糖尿病未得到有效控制；（4）近3 個月使用抗凝血相關(guān)藥物；（5）嚴(yán)重的肝腎功能疾病。

1.3 方法

1.3.1 指標(biāo)檢測方法 取患者術(shù)后第2 天空腹靜脈血，應(yīng)用XN-1000 全自動血液分析儀（日本Sysmex 公司生產(chǎn)）及其配套試劑進(jìn)行血常規(guī)檢測，記錄血小板計數(shù)（PLT）水平。枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min離心后取血漿，分別應(yīng)用CA-6000 全自動血液凝固儀（日本Sysmex 公司生產(chǎn)）及凝血試劑（德國Siemens 生產(chǎn)），采用凝固法檢測血漿PT、APTT、INR 水平，免疫比濁法檢測D-D 水平（試劑盒由寧波瑞源生物科技有限公司生產(chǎn)）；Elx800 全自動酶標(biāo)儀（美國Bio-Tek 公司生產(chǎn)）雙抗體夾心ELISA法檢測LPA 水平（試劑盒由上海仁捷生物科技有限公司生產(chǎn)）和t-PA 水平（試劑盒由美國AMEKO公司生產(chǎn)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究中所有數(shù)據(jù)的分析均采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件，血漿D-D、LPA、t-PA 等指標(biāo)水平用表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗；兩組性別、外傷原因構(gòu)成等計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT 組和非DVT 組患者血漿D-D、LPA、t-PA水平比較 見表1。

表1 DVT 組和非DVT 組的血漿D-D、LPA、t-PA 測定值結(jié)果比較（）

表1 DVT 組和非DVT 組的血漿D-D、LPA、t-PA 測定值結(jié)果比較（）

2.2 DVT 組和非DVT 組患者凝血功能指標(biāo)比較見表2。

表2 DVT 組和非DVT 組的凝血功能指標(biāo)比較（）

表2 DVT 組和非DVT 組的凝血功能指標(biāo)比較（）

2.3 血漿D-D、LPA、t-PA 單獨(dú)及聯(lián)合檢測對髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)DVT 的診斷價值 見表3、圖1。

圖1 血漿D-D、LPA、t-PA 單獨(dú)及聯(lián)合檢測對髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)DVT 診斷的ROC 曲線

表3 血漿D-D、LPA、t-PA 單獨(dú)及聯(lián)合檢測對髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)DVT 診斷的效能參數(shù)

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后易并發(fā)下肢深靜脈血栓，給患者術(shù)后康復(fù)帶來了較大困擾[6-7]，對關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢靜脈血栓進(jìn)行早期預(yù)防及診斷具有重要臨床意義，但目前臨床尚缺乏高效的檢測指標(biāo)及方法。

本研究發(fā)現(xiàn)DVT 組患者的PT、APTT、INR 水平低于非DVT 組，PLT 水平高于DVT 組，證實髖關(guān)節(jié)置換并發(fā)DVT 患者多存在凝血功能障礙。髖關(guān)節(jié)置換后并發(fā)DVT 的因素較多，正常條件下，機(jī)體凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)保持動態(tài)平衡，但應(yīng)激反應(yīng)等可破壞上述平衡，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血液黏稠度，促使大量纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，進(jìn)而激活凝血酶系統(tǒng)，這也是血漿標(biāo)記物在血栓診斷應(yīng)用中的基礎(chǔ)理論[8-10]。

既往研究發(fā)現(xiàn)炎癥、壞死及腫瘤等非病理生理狀態(tài)也存在多種標(biāo)記物的異常升高[11]，因而探尋能反應(yīng)下肢深靜脈血栓形成的特異性指標(biāo)是十分必要的。D-D 是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)及纖溶酶水解所產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，機(jī)體D-D水平升高可說明血液的繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，纖維蛋白大量降解，提示體內(nèi)存在血栓和繼發(fā)性纖溶[12]。t-PA 是纖溶系統(tǒng)的重要組成部分，能夠使可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成不溶性纖維蛋白，使血液凝固，臨床檢測t-PA 有助于了解凝血功能狀態(tài)[13]。LPA 生物學(xué)活性廣泛，被證實與動脈粥樣硬化斑塊的形成密切相關(guān)，并在血栓形成早期的連鎖反應(yīng)中發(fā)揮重要的調(diào)控作用[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，DVT 組患者血漿D-D、LPA 水平高于非DVT 組，t-PA 水平低于非DVT 組，提示D-D、LPA、t-PA 水平均與髖關(guān)節(jié)置管術(shù)后DVT 形成存在一定的關(guān)系，能反應(yīng)髖關(guān)節(jié)置管術(shù)后患者體內(nèi)凝血過程及纖溶過程的實際變化狀況。

基于髖關(guān)節(jié)置管術(shù)后患者血漿D-D、LPA、t-PA 水平與DVT 形成的關(guān)聯(lián)，本研究進(jìn)一步繪制各指標(biāo)診斷DVT 的ROC 曲線，結(jié)果顯示，血漿D-D、LPA、t-PA 對髖關(guān)節(jié)置管術(shù)后并發(fā)DVT 均具有較高的臨床診斷價值（AUC 均接近或大于0.7），且血漿D-D、LPA 診斷的靈敏度和特異度均較高（＞70%）。而進(jìn)一步繪制三指標(biāo)聯(lián)合檢測的ROC 曲線顯示，聯(lián)合檢測的AUC 達(dá)0.944，明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測，且靈敏度、特異度也較各指標(biāo)單獨(dú)檢測有不同程度提高。血漿D-D、LPA、t-PA 檢測可綜合地反映患者體內(nèi)的凝血狀態(tài)，且操作簡便，具有較高臨床應(yīng)用價值[15-16]，而各指標(biāo)聯(lián)合檢測能進(jìn)一步提高對DVT 的診斷效能。

綜上所述，血漿D-D、LPA、t-PA 單獨(dú)檢測對髖關(guān)節(jié)置換患者并發(fā)DVT 均具有較高的臨床診斷價值，而三者聯(lián)合檢測的診斷價值更高，值得在臨床上應(yīng)用推廣。