侯明杰

（焦作市人民醫(yī)院放射科，河南 焦作 454000）

子宮腺肌病是一種常見于育齡期婦女并且較難處理的婦科疾病，以30～50 歲的經(jīng)產(chǎn)婦居多，發(fā)病率為8.8%～31.0%，已嚴(yán)重影響我國女性的身體健康[1-2]。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能夠有效提高子宮腺肌病患者臨床療效，是治療該疾病的首選方法[3-4]，但術(shù)后仍有部分患者無法緩解癥狀。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是一種通過水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)為成像基礎(chǔ)顯示組織特征的技術(shù)，ADC 值能夠預(yù)測腫瘤組織病變與治療療效[5-7]。但目前尚未有關(guān)ADC 值預(yù)測子宮腺肌病術(shù)后病灶治療應(yīng)答的研究結(jié)果。因此，本研究通過分析術(shù)前ADC 值預(yù)測子宮腺肌病動(dòng)脈栓塞術(shù)后病灶治療應(yīng)答的臨床價(jià)值，為臨床有效預(yù)測子宮腺肌病動(dòng)脈栓塞術(shù)后療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2020 年2 月至2021 月2 月經(jīng)我院確診并進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的138 例子宮腺肌病患者作為研究對象，年齡28～50 歲，平均（41.69±6.11）歲。所有患者術(shù)前、術(shù)后1 月行MR檢查，并1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師對術(shù)后MR與術(shù)前MR 進(jìn)行對比，根據(jù)增強(qiáng)MR 序列評價(jià)病灶壞死情況，并將病灶壞死面積/治療前病灶面積≥90%的病例分為完全應(yīng)答組（n=96），將病灶壞死面積/治療前病灶面積＜90%的病例分為不完全應(yīng)答組（n=74）。本次研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合子宮腺肌病診斷與臨床癥狀[8]，并經(jīng)影像學(xué)以及病理學(xué)檢查確診者；（2）獲得患者及家屬的知情同意，并簽署知情同意書；（3）無子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)禁忌癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心血管疾病、嚴(yán)重感染性疾病、血液性疾病以及肝腎功能障礙者；（2）與主要臨床癥狀有關(guān)的其他婦科疾??；（3）合并卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等其他部位惡性腫瘤者；（4）既往有精神病史；（5）臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 常規(guī)消毒皮膚后采用Seldinger 技術(shù)將5F 導(dǎo)管鞘置入右側(cè)股動(dòng)脈中，再將5F 導(dǎo)管引入右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后造影，隨后根據(jù)造影表現(xiàn)鑒別子宮動(dòng)脈的開口。將導(dǎo)管置入子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端后，首先試注對比劑，在確定為子宮動(dòng)脈無誤后給予直徑為500～700 μm 栓塞微球進(jìn)行栓塞，注意在熒光顯示屏的監(jiān)控下勻速、均勻的注入栓塞材料，直至子宮動(dòng)脈血流阻斷，方可退出出3F微導(dǎo)管，將5F 導(dǎo)管退至子宮動(dòng)脈開口處，使用自制明膠海綿條栓塞子宮動(dòng)脈主干。同樣的方法執(zhí)行另一側(cè)子宮動(dòng)脈的栓塞。術(shù)后加壓包扎穿刺點(diǎn)，右下肢制動(dòng)6 h，絕對臥床24 h。

1.2.2 MR 檢查方法 術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月采用3.0T MR 掃描儀（美國GE 公司生產(chǎn)，Siements，Avanto，Erlangen，Germany）以及配備的相應(yīng)軟件、線圈進(jìn)行檢查，MR 檢查包括常規(guī)序列、擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）以及增強(qiáng)掃描。檢查前指導(dǎo)患者取仰臥位，首先進(jìn)行常規(guī)MR 平掃，采用T1WI、T2WI 橫斷位序列，T1WI 參數(shù)為TR 360～450 ms，TE 8～15 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 260 mmx260 mm，T2WI 參數(shù)為TR 2 800 ms，TE 68ms，層厚4 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV260 ram×260 mm。隨后進(jìn)行DWI，DWI 掃描參數(shù)為TR 3 500 m，TE61 ms，激發(fā)次數(shù)6，層厚6 mm，b 值分別為0 s/mm2和800 s/mm2。最后增強(qiáng)掃描為橫斷位、矢狀位T1WI 抑脂序列，對比劑采用釓噴酸葡胺，劑量0.2 mmol/kg，注射速度2～3 mL/s，掃描參數(shù)同平掃。

1.2.3 圖像分析及ADC 值測量 由2 名婦產(chǎn)科疾病影像診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析。首先將b 值為800 s/mm2的DWI 圖像的原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入AW4.5 圖像工作站，隨后利用感興趣區(qū)（ROI）選擇工具后在增厚的子宮腺肌病病灶邊緣以及中心部位進(jìn)行標(biāo)注，ROI 面積范圍為150～200 mm2，對每個(gè)病灶進(jìn)行3 次采集，用Functool 2 軟件分別得出ADC 值，平均ADC 值用于統(tǒng)計(jì)分析。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后對總體病灶進(jìn)行ADC 值測量，ROI 盡量與術(shù)前保持一致。

1.2.4 臨床基本資料 觀察記錄兩組患者年齡、增強(qiáng)T1信號強(qiáng)度比值（T1*SIR）、T2信號強(qiáng)度比值（T2SIR）、子宮體積、病灶類型（為彌漫型、局限型）、病灶位置（前壁、后壁、宮底、肌壁全層）、月經(jīng)量（指術(shù)前半年內(nèi)月經(jīng)期間使用護(hù)墊的平均數(shù)量）、是否伴發(fā)異位癥、是否伴發(fā)肌瘤以及血清CAl25 水平。血清CAl25 檢測：術(shù)前抽取清晨空腹外周靜脈血5 mL，離心后取上清備用，并電化學(xué)發(fā)光分析法測定本研究患者血清CAl25 水平，試劑盒均由伊利康生物技術(shù)有限公司提供，具體步驟嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理量，計(jì)量資料以（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料使用例數(shù)、百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)比較；采用ROC 曲線評估術(shù)前ADC 值對子宮腺肌病動(dòng)脈栓塞術(shù)后病灶治療應(yīng)答的預(yù)測價(jià)值；采用多因素Logistic 回歸分析影響子宮腺肌病動(dòng)脈栓塞術(shù)后病灶治療應(yīng)答的相關(guān)因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較 兩組年齡、性別、T2SIR、T1*SIR、子宮體積、病灶類型、病灶位置以及否伴發(fā)異位癥、是否伴發(fā)肌瘤比較無明顯拆（P<0.05）；完全應(yīng)答組血清CAl25 水平明顯低于不完全應(yīng)答組（P<0.05），見表1。

表1 兩組基線資料的比較

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后病灶平均ADC 值的比較 術(shù)前，完全應(yīng)答組平均ADC 值明顯低于不完全應(yīng)答組（P<0.05）；術(shù)后，兩組病灶平均ADC 值均增高，且完全應(yīng)答組平均ADC 值明顯高于不完全應(yīng)答組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后病灶平均ADC 值的比較（,×10-3 mm2/s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后病灶平均ADC 值的比較（,×10-3 mm2/s）

2.3 術(shù)前ADC 值對子宮腺肌病術(shù)后病灶治療應(yīng)答的預(yù)測價(jià)值分析 經(jīng)ROC 曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前ADC 的曲線下面積、靈敏度、特異度分別為0.829、94.3%、90.6%，血清CAl25 曲線下面積、靈敏度、特異度分別為0.754、88.6%、76.4%。相比血清CAl25，術(shù)前ADC 對子宮腺肌病術(shù)后病灶治療應(yīng)答的預(yù)測價(jià)值更高，見表3、圖1。

表3 術(shù)前ADC 值對子宮腺肌病術(shù)后病灶治療應(yīng)答的預(yù)測價(jià)值分析

圖1 術(shù)前ADC 預(yù)測子宮腺肌病術(shù)后病灶治療應(yīng)答ROC 曲線分析

2.4 子宮腺肌病術(shù)后病灶治療應(yīng)答的影響因素多因素Logistic 回歸分析 本研究以術(shù)前ADC、血清CAl25 為自變量，以術(shù)后病灶有無完全應(yīng)答為因變量（有=0、無=1），多因素Logistic 多因素回歸分析結(jié)果顯示：術(shù)前ADC≥1.12×10-3mm2/s、血清CAl25≥205.5 U/mL 均能夠作為影響子宮腺肌病術(shù)后病灶治療不完全應(yīng)答的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 子宮腺肌病術(shù)后病灶治療應(yīng)答的影響因素多因素Logistic 回歸分析

3 討論

子宮腺肌病發(fā)病率逐漸上升且有年輕化的趨勢，已成為危害生育期婦女一種常見且難以治愈的疾病[9]。而子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療是子宮腺肌病的常用微創(chuàng)治療方法，具有安全、有效、簡單及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10]，通過該方法能夠有效清除病灶，緩解率可高達(dá)96.67%[11]，子宮腺肌病術(shù)后長期有效率約65%[12]，但仍有部分患者術(shù)后未能獲得癥狀緩解。因此，尋找術(shù)前預(yù)測子宮腺肌病術(shù)后病灶治療應(yīng)答效果，從而提高治療療效的因子是目前婦科研究重點(diǎn)。雖然目前臨床上診斷子宮腺肌病的方法很多，但仍然缺乏無創(chuàng)靈敏、準(zhǔn)確度高以及特異性強(qiáng)并可用于早期預(yù)測子宮腺肌病介入治療的療效指標(biāo)[13]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后兩組病灶平均ADC 值均增高（P<0.05），術(shù)前完全應(yīng)答組平均ADC 值明顯低于不完全應(yīng)答組（P<0.05），說明術(shù)前ADC 值與術(shù)后病灶治療應(yīng)答存在密切關(guān)系，當(dāng)術(shù)前低ADC 值時(shí)，術(shù)后治療療效更好。同時(shí)本研究經(jīng)ROC 曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前ADC 的曲線下面積、靈敏度、特異度均明顯高于血清CAl25，說明術(shù)前ADC 值對子宮腺肌病術(shù)后病灶治療應(yīng)答的預(yù)測價(jià)值更高，并且當(dāng)術(shù)前ADC 值低于臨界值時(shí)，預(yù)示患者經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療可能會(huì)得到完全應(yīng)答。而既往有研究顯示，高ADC 值肝癌患者介入治療療效更好[14]。同時(shí)為進(jìn)一步分析術(shù)前ADC 值與子宮腺肌病術(shù)后治療療效關(guān)系，本研究經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前ADC≥1.12×10-3mm2/s、血清CA 125≥205.5 U/mL 均能夠作為影響子宮腺肌病術(shù)后病灶治療不完全應(yīng)答的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由此證實(shí)術(shù)前ADC 值與子宮腺肌病術(shù)后病灶治療不完全應(yīng)答密切相關(guān)，臨床可通過術(shù)前測量ADC 值評估術(shù)后治療效果，從而為臨床治療提高科學(xué)依據(jù)?？赡苁怯捎跀U(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是MR 檢查的一種特殊序列，同時(shí)是一種通過測量施加擴(kuò)散敏感梯度場前后組織信號強(qiáng)度的變化，檢測人體組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受限制的方向和程度的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查方法[15]。既往通過DWI可檢測出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和病理學(xué)的早期改變[16]。而表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）即ADC 值能夠反應(yīng)分子綜合微觀運(yùn)動(dòng)，臨床常通過測量ADC 值反應(yīng)機(jī)體水分子擴(kuò)散特性與組織生理及病理的變化，ADC 值與腫瘤惡性程度呈負(fù)相關(guān)[17-18]。而本研究中子宮腺肌病病灶內(nèi)大部分為異位內(nèi)膜腺體組織，當(dāng)術(shù)前ADC 值低時(shí)說明對浸潤程度低，因此通過介動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后治療效果更好。

綜上所述，完全應(yīng)答組術(shù)前平均ADC 值明顯低于不完全應(yīng)答組，術(shù)前ADC 值能夠作為預(yù)測子宮腺肌病術(shù)后病灶治療應(yīng)答的有效影像學(xué)指標(biāo)，從而為臨床治療提供有效依據(jù)。但本研究是一項(xiàng)單中心研究，并且只進(jìn)行短期隨訪，需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。