陶靜怡 史姣姣

長興縣中醫(yī)院 浙江長興 313100

改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南[1]中對慢性腎臟病（CKD）作如下定義：①腎臟損傷指標(biāo)（具備至少1項(xiàng)）：白蛋白尿[尿白蛋白排泄率（AER）≥30mg/24h；尿白蛋白肌酐比值（ACR）≥3]、尿沉渣異常、腎小管功能障礙導(dǎo)致的電解質(zhì)異常及其他異常、組織病理學(xué)異常、影像學(xué)檢查提示的腎臟結(jié)果異常、腎移植經(jīng)歷；②腎小球?yàn)V過率（GFR）降低[GFR≤60mL/（min·1.73m2）]。上述任何一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過3 個月即可定義。本觀察在西藥治療基礎(chǔ)上給予養(yǎng)腎助陽湯治療慢性腎臟病脾腎陽虛證療效較好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象為2020年7月至2023年3月在長興縣中醫(yī)院腎內(nèi)科門診及住院就診，診斷為慢性腎臟病脾腎陽虛證的患者，共50例。隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組男16例，女14例；年齡29～80歲；病程1～8年。觀察組男12例，女8例；年齡30～76歲；病程0.5～12年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：分述如下。

1.2.1 西醫(yī)診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年KDIGO 指南[1]的定義與分期，并根據(jù)GFR 的水平進(jìn)行分期的劃分，選擇CKD2～4期的患者。

1.2.2 中醫(yī)癥狀積分及證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]制訂脾腎陽虛證的中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)。主癥：畏寒肢冷，體倦無力，面色無華，納差，腰酸膝軟；次癥：腰腹冷痛，腹部滿脹，便溏，夜尿頻；舌脈象：舌淡胖嫩，有齒痕，舌苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。具備2 項(xiàng)主癥或1項(xiàng)主癥兼2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18 至80 歲；符合上述CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)中第2～4 期[15mL/（min·1.73m2）≤GFR≤89mL/（min·1.73m2）]者；符合脾腎陽虛證候的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；未合并其他中藥治療，未行腎臟替代治療者；自愿接受中醫(yī)藥治療，并簽署知情同意書。

1.4 治療方法：對照組依據(jù)患者病情給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂，糾正貧血，補(bǔ)充氨基酸，控制血糖、血壓等治療措施。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用養(yǎng)腎助陽湯治療，方劑組成：肉桂、肉蓯蓉、黨參、白術(shù)、茯苓、川芎、熟地、當(dāng)歸、澤蘭各10g，黃芪30g，積雪草、牛膝、車前子、杜仲、桑寄生、佛手各15g，臨證適當(dāng)加減。養(yǎng)腎助陽湯為中藥飲片或者中藥顆粒劑，飲片每日1 劑，藥材一共煎取200～400mL，一分為二，早晚飯后40分鐘溫服。顆粒劑每日1劑，早上開水沖泡200mL 左右，早晚各服100mL。兩組均連續(xù)用藥治療1～4周。

1.5 觀察指標(biāo)：于治療前、治療后采集兩組晨起空腹靜脈血5mL，由本院生化分析儀對血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）進(jìn)行檢測。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：分述如下。

1.6.1 臨床療效判定：顯效：尿素氮、血肌酐恢復(fù)正常；有效：尿素氮、血肌酐改善；無效：尿素氮、血肌酐未見改善?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 中醫(yī)證候療效判定[2]：顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分系數(shù)（n）減少≥70%；有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，n減少≥30%；無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，n 減少＜30%。n=[（治療前證候積分-治療后證候積分）/治療前證候積分]×100%（計(jì)算公式：尼莫地平法）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：見表1。

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較：見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.3 兩組腎功能指標(biāo)比較：見表3。

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

Scr（μmol/L）193.79±11.18 150.52±10.23*#195.89±10.62 182.65±10.48*組別觀察組例數(shù)20對照組30時間治療前治療后治療前治療后BUN（mmol/L）8.48±1.75 7.82±1.47*#8.54±1.62 8.06±1.58*

3 討論

在我國，區(qū)域性一般人群的患病率調(diào)查研究結(jié)果顯示，CKD的患病率為11.8%～13.0%[3-5]。一項(xiàng)對于100萬余人的隨訪研究表明[6]，與腎功能正常者相比，腎功能輕中度下降者死亡率增加20%，心血管事件增加40%，并且隨著腎功能下降，風(fēng)險呈現(xiàn)線性增加趨勢。此外，有研究提示[7]，從估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）降至55mL/（min·1.73m2）開始，老年男性罹患惡性腫瘤的風(fēng)險開始增加。因此，越來越多的研究證據(jù)顯示對于CKD的認(rèn)識已經(jīng)從一個?？萍膊⊙葑?yōu)槿蛐怨残l(wèi)生問題。

在慢性腎臟病的病情發(fā)展過程中，脾腎陽虛之病機(jī)占有重要的地位。脾為后天之本，主運(yùn)化精微和水液，脾陽不足，健運(yùn)失司，清陽不升而濁陰亦不得降，中焦氣機(jī)失常，則常見惡心、嘔吐、納差等；脾胃為氣血化生之源，脾陽若虛，氣血無以化生，故見貧血、低蛋白血癥及頭暈、疲乏、氣短等癥；脾主統(tǒng)血，脾陽不足則血液失于統(tǒng)攝，故見血尿及各種出血癥狀。少陰腎為水臟，元陰元陽內(nèi)系，腎陽衰弱，氣化失司，水濕內(nèi)盛，開合不利，故見水腫、少尿、無尿抑或尿量增多；封藏為腎所主，腎陽虛損則腎關(guān)失固，精微外漏，故見蛋白尿；脾腎兩虧，脾不得升清降濁，腎不得分清泌濁，清濁相干，加之水液代謝失常，痰飲濕濁停留人體而成毒，故見酸中毒、電解質(zhì)代謝失衡及血肌酐、血尿素氮等病理產(chǎn)物升高。故運(yùn)用溫腎健脾兼以清利祛瘀之法治療慢性腎臟病，能取得不錯的療效。

自擬養(yǎng)腎助陽湯組方中，肉桂味辛甘，性熱，有補(bǔ)火助陽、引火歸元、溫通經(jīng)脈的功效，肉蓯蓉有補(bǔ)腎助陽、補(bǔ)益精血、通便排濁的作用，肉桂、肉蓯蓉二者結(jié)合更助于陽氣生發(fā)，助益精血，還可使?jié)岫咎禎褚徊糠纸?jīng)大便而出。黨參能益五臟六腑之氣，不僅補(bǔ)益脾肺，亦可入肝腎，補(bǔ)元?dú)?，生津?fù)脈。如補(bǔ)腎之時兼用黨參，寓生火于水中，益陽之時陰亦得生，陽中有陰，陰中有陽，體現(xiàn)陰陽互根互用之妙。黃芪味甘，性微溫，既可健脾補(bǔ)肺，又可利水消腫；既可補(bǔ)氣，又助生血；既可益氣補(bǔ)中，又可固表收斂；其亦善固攝精關(guān)，收納精微，對精微下漏之證收效顯著。黨參、黃芪二者同用，可增補(bǔ)虛益氣之效，還能調(diào)補(bǔ)營衛(wèi)，固護(hù)腠理，健運(yùn)中焦，消痰除濕，升提陽氣。白術(shù)、茯苓、佛手有益氣健脾滲濕而不傷陰之效；熟地、杜仲、桑寄生、牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，助陽而不傷陰；當(dāng)歸、川芎、澤蘭、積雪草、車前子清利滲濕，活血去濁。此方集補(bǔ)氣助陽、祛邪扶正于一體，寓攻于補(bǔ)，祛邪而不傷正氣，施補(bǔ)于攻，扶正而不助邪實(shí)。

綜上所述，養(yǎng)腎助陽湯對于慢性腎臟病脾腎陽虛患者效果較好，可降低血肌酐、尿素氮水平，改善臨床癥狀。本研究不足之處在于樣本量較小，尚待后續(xù)增大樣本量進(jìn)一步提供證據(jù)，且對養(yǎng)腎助陽湯降低血肌酐、尿素氮具體作用機(jī)制尚不完全明確，待后續(xù)結(jié)合動物實(shí)驗(yàn)來做進(jìn)一步闡釋。