胡 靚 金月娥 陳 彩

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院 浙江金華 321017

本研究旨在探討解毒通腑方治療膿毒癥伴胃腸道功能障礙的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷依據(jù)《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》[1]中關(guān)于膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)；符合《多器官功能障礙綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)（2015）》[2]中關(guān)于胃腸功能障礙標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[2]：辨證屬胃熱腑實(shí)證，主要表現(xiàn)：高熱，汗多，口渴，小便短黃，大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，臍腹脹滿硬痛，甚則神昏譫語、狂亂，舌質(zhì)紅、苔黃厚而燥，脈沉數(shù)（或遲）有力。

1.3 一般資料：選擇我院2020年3月～2022年3月膿毒癥胃腸功能障礙患者82例，隨機(jī)分為觀察組、對照組各41例。觀察組中男25例，女16例；年齡23～68 歲，平均（45.82±7.84）歲；急性病理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分（22.83±4.35）分；感染灶分布：下呼吸道23例，泌尿系2例，腸道6例，血液10例。對照組中男23例，女18例；年齡25～72 歲，平均（46.23±8.23）歲；APACHE Ⅱ評分（23.25±4.56）分；感染灶分布：下呼吸道21例，泌尿系3例，腸道5例，血液12例。兩組資料均衡（P＞0.05）。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，并辨證屬胃熱腑實(shí)證；年齡＞18 歲；臨床資料完整；得到研究對象的知情和同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并消化道出血、惡性腫瘤者；嚴(yán)重精神疾病者；由于外傷而損傷胃腸道、胃腸術(shù)后患者；過敏體質(zhì)者；妊娠或哺乳期婦女。

1.6 治療方法：對照組采取常規(guī)西醫(yī)治療，予以抗感染處理、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、營養(yǎng)干預(yù)等措施，并積極改善胃腸功能障礙，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)、灌腸清除腸道毒素、調(diào)整腸道菌群、保護(hù)腸道屏障等處理。觀察組于對照組基礎(chǔ)上加用解毒通腑方，組成包括：姜半夏12g，生大黃、芒硝、黃連、黃芩、竹茹各10g，枳實(shí)20g，人參、玄參、生地各15g，甘草6g。水煎，每日于早晨、中午、傍晚口服3次，單次劑量180mL。兩組治療療程14天。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：APACHE Ⅱ評分降低≥70%，癥狀、體征基本恢復(fù)；有效：APACHE Ⅱ評分降低≥30%，癥狀、體征好轉(zhuǎn)；無效：APACHE Ⅱ評分降低＜30%，體征和癥狀未有任何好轉(zhuǎn)。

1.8 觀察指標(biāo)：①胃腸功能障礙及APACHE Ⅱ評分與腹腔壓力改變；②腸黏膜屏障功能變化：D-乳酸、二胺氧化酶（DAO）及細(xì)菌內(nèi)毒素含量；③胃腸激素水平變化：胃動(dòng)素（MTL）和胃泌素（GAS）水平；④炎性指標(biāo)變化：白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）含量；⑤28d 內(nèi)的病死比例。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS 23.0 軟件處理。計(jì)量資料用±s表示，比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，比較行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后各項(xiàng)得分以及腹腔壓力比較：兩組治療后APACHE Ⅱ及胃腸功能障礙得分與腹腔壓力和治療前相比下降（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的降幅大于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后各項(xiàng)得分以及腹腔壓力比較（±s）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)得分以及腹腔壓力比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

腹腔壓力（cmH2O）13.79±1.43 9.56±1.27#*13.48±1.76 11.43±1.18#組別觀察組（n=41）對照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后APACHE Ⅱ評分（分）22.83±4.35 11.74±3.14#*23.25±4.56 15.42±2.87#胃腸功能障礙評分（分）2.28±0.43 0.94±0.17#*2.31±0.49 1.35±0.23#

2.3 兩組治療前后腸黏膜屏障功能比較：兩組治療后D-乳酸、DAO 及細(xì)菌內(nèi)毒素含量和治療前相比下降（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的降幅超過對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后腸黏膜有關(guān)屏障功能比較（±s）

表3 兩組治療前后腸黏膜有關(guān)屏障功能比較（±s）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

細(xì)菌內(nèi)毒素（U/L）組別時(shí)間D-乳酸（mg/L）DAO（U/L）12.08±1.32 8.48±1.19#*12.21±1.03 10.13±1.27#觀察組（n=41）對照組（n=41）治療前治療后治療前治療后23.17±3.24 13.20±2.37#*22.83±3.98 16.56±2.41#17.48±2.89 8.20±1.97#*16.92±3.21 12.25±2.34#

2.4 兩組治療前后胃腸激素水平比較：兩組治療后的MTL 含量和治療前相比升高，GAS 含量下降（P＜0.05），且觀察組的升高及下降幅度超過對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后胃腸激素水平比較（±s，ng/L）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

GAS 178.64±21.24 115.42±17.48#*180.09±26.52 143.21±16.52#組別觀察組（n=41）對照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后MTL 78.52±12.13 121.32±18.87#*76.78±13.25 98.45±9.97#

2.5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較：兩組治療后IL-6、TNF-α 含量和治療前相比下降（P＜0.05），且觀察組的下降幅度超過對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s，pg/mL）

表5 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s，pg/mL）

注：與同組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

TNF-α 82.31±8.85 43.24±7.76#*83.18±9.96 57.42±10.29#組別觀察組（n=41）對照組（n=41）時(shí)間治療前治療后治療前治療后IL-6 68.57±12.31 28.42±6.52#*70.10±15.54 39.48±7.71#

2.6 兩組28d內(nèi)病死率比較：觀察組在28d內(nèi)的病死比例較對照組低（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組28d內(nèi)病死率比較[n（%）]

3 討論

中醫(yī)學(xué)將膿毒癥胃腸功能障礙歸屬于“腹痛”“泄瀉”“痞滿”等范疇[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥主要是“毒邪”致病，毒邪有內(nèi)毒和外毒之分，外毒比較多見。外毒進(jìn)入機(jī)體中轉(zhuǎn)變?yōu)闊岫?，熱毒使得津液煎熬，氣虛不能行血，故而毒邪是膿毒癥致病的根本病理因素，而其中毒邪內(nèi)蘊(yùn)是根本發(fā)病基礎(chǔ)。胃熱腑實(shí)證多為胃部存在濕熱，大便燥結(jié)，津液被灼，大腸傳導(dǎo)不利。若出現(xiàn)大腸傳導(dǎo)失常，腸燥便秘造成胃氣上逆，胃失和降，出現(xiàn)嘔惡、噯氣等癥。脾失健運(yùn)，無法將水谷精微化成氣、血、精、津液并散布以養(yǎng)全身，而成瘀濁、痰濕積聚體內(nèi)，影響五臟六腑氣機(jī)升降，而引起氣機(jī)不暢、胃熱腑實(shí)。因此，應(yīng)以解毒通腑調(diào)氣為治療法則。解毒通腑方中，姜半夏燥濕化痰，降逆和胃止嘔；人參補(bǔ)脾潤肺，大補(bǔ)元?dú)猓?；生大黃涼血解毒，清熱瀉火，瀉下攻積；芒硝瀉下攻積，清熱消腫，潤燥軟堅(jiān)；枳實(shí)化痰除痞，破氣消積；玄參清熱涼血，瀉火解毒；生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津；黃連、黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；竹茹清熱化痰，除煩止嘔；甘草調(diào)和。諸藥聯(lián)用，調(diào)節(jié)氣機(jī)，清熱祛痰解毒，蕩滌腸胃。

膿毒癥胃腸障礙會(huì)破壞腸黏膜的屏障功能。腸黏膜有關(guān)細(xì)胞損傷以及壞死后，DAO 釋放到達(dá)血液內(nèi)，從而造成血清DAO 活性增加，故而測定DAO 活性能夠反映腸黏膜屏障損傷和修復(fù)。D-乳酸是腸道有關(guān)固有細(xì)菌主要代謝產(chǎn)物之一，機(jī)體在重度創(chuàng)傷、腸梗阻以及腸屏障損傷的狀態(tài)下，腸道細(xì)菌能生成較多的D-乳酸，經(jīng)過損傷的腸黏膜至血液循環(huán)，使得D-乳酸含量上升。細(xì)菌內(nèi)毒素為革蘭氏陰性菌有關(guān)細(xì)胞壁內(nèi)脂多糖，腸屏障損傷后，細(xì)菌內(nèi)毒素經(jīng)腸黏膜到達(dá)血液循環(huán)。觀察組血清D-乳酸、DAO 及細(xì)菌內(nèi)毒素比對照組低，可見解毒通腑方可改善患者腸黏膜屏障功能。MTL 能夠促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，以此可使腸內(nèi)容物排出加速。GAS 可促進(jìn)消化液分泌，而胃酸過度分泌可導(dǎo)致胃黏膜損傷，使胃腸功能障礙病情加重。觀察組治療后MT 含量高于對照組，GAS 含量低于對照組，可見解毒通腑方可改善患者胃腸激素水平。

綜上，解毒通腑方用于膿毒癥伴胃腸道功能障礙效果佳，能對腸黏膜屏障功能起到改善作用，調(diào)整胃腸激素的釋放，并減輕炎性反應(yīng)。