蘇鴻莉, 李玲霞, 劉艷玲, 白延斌

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)是現(xiàn)階段臨床治療晚期風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎的主要方法,能緩解患者的疼痛癥狀,對(duì)膝關(guān)節(jié)功能改善具有積極效果[1-2]。全身麻醉是TKA的麻醉方式,麻醉深度易控制,但對(duì)于老年患者而言,全身麻醉存在呼吸抑制、術(shù)后蘇醒延遲等風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此,提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量、改善鎮(zhèn)痛效果對(duì)老年TKA患者尤為重要。膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯作為超聲引導(dǎo)的新型神經(jīng)阻滯,對(duì)膝關(guān)節(jié)后方具有良好的鎮(zhèn)痛效果,有利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯可分為遠(yuǎn)端入路及近端入路,前者于股骨髁遠(yuǎn)端進(jìn)行阻滯,后者于股骨遠(yuǎn)端髕骨上緣進(jìn)行阻滯[5]。目前,臨床關(guān)于膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯在老年TKA應(yīng)用的報(bào)道多集中于不同入路對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響,對(duì)于患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒質(zhì)量的關(guān)注較少。鑒此,本研究旨在探討不同入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯對(duì)老年TKA患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及蘇醒質(zhì)量的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 招募2019年10月至2021年10月我院收治的老年TKA患者84例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組,每組42例。兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。本研究獲延安大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):YYLL201910DL103),研究對(duì)象知情同意參與。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)滿足單側(cè)TKA指征[6];(2)年齡≥60歲;(3)ASA分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí);(4)術(shù)前血紅蛋白、凝血功能正常,無(wú)靜脈血栓。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)視聽功能障礙者;(2)精神、認(rèn)知功能嚴(yán)重?fù)p傷者;(3)有神經(jīng)阻滯禁忌證者;(4)長(zhǎng)期服用精神類藥物或鎮(zhèn)痛類藥物者;(5)腎、心等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者;(6)對(duì)麻醉藥物過(guò)敏者;(7)臨床資料不全者。

1.3麻醉方法 兩組術(shù)前8 h禁飲、禁食,入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖,并開放靜脈通路。(1)對(duì)照組采用近端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯:取仰臥位,外展患側(cè)髖關(guān)節(jié),膝關(guān)節(jié)屈曲,在內(nèi)側(cè)髕骨上緣2 cm處與股骨交界處放置探頭,超聲下確定腘動(dòng)脈、股骨,予1%利多卡因(石藥銀湖制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):H14024045)進(jìn)行局部浸潤(rùn),短軸平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針,針尖到達(dá)腘動(dòng)脈和股骨間隙、腘動(dòng)脈外側(cè)緣前方1.5 cm處,注射20 ml 0.25%羅哌卡因(宜昌人福醫(yī)藥,批準(zhǔn)文號(hào):H20103636),邊注藥邊退針。阻滯成功標(biāo)志為超聲顯示關(guān)節(jié)后囊內(nèi)麻醉藥物均勻滲透。(2)觀察組采用遠(yuǎn)端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯:取仰臥位,膝關(guān)節(jié)屈曲,腘窩褶皺與股骨交界處放置探頭,將探頭移動(dòng)至股骨髁及股骨干交點(diǎn),超聲下確定腘動(dòng)脈、股骨,予1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn),短軸平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針,針尖到達(dá)腘動(dòng)脈外緣1.5 cm處,注射20 ml 0.25%羅哌卡因,邊注藥邊退針。阻滯成功標(biāo)志為超聲顯示關(guān)節(jié)后囊內(nèi)麻醉藥物均勻滲透。兩組均在完成膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯后進(jìn)行收肌管阻滯:外展外旋患側(cè),在股骨大轉(zhuǎn)子及髕骨上緣連線中點(diǎn)水平處放置探頭,確定收肌管結(jié)構(gòu),予1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn),采用短軸平面內(nèi)技術(shù)由前內(nèi)向后外側(cè)進(jìn)針,針尖到達(dá)收肌管、股動(dòng)脈外側(cè)三角形區(qū)域,注射15 ml 0.5%羅哌卡因,固定穿刺針,留置導(dǎo)管并固定。麻醉誘導(dǎo):注射順式阿曲庫(kù)銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20061298)0.2 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):H32022379)0.2 mg/kg、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥,批準(zhǔn)文號(hào):H20054171)0.2 μg/kg,完成注射后置入喉罩,連接呼吸機(jī)。麻醉維持:微量泵持續(xù)泵入順式阿曲庫(kù)銨0.07 mg/(kg·h)、瑞芬太尼(宜昌人福醫(yī)藥,批準(zhǔn)文號(hào):H20030197)5 μg/(kg·h)、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20040300)4 mg/(kg·h)、右美托咪定(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):H20183219)0.2 μg/(kg·h),維持腦電雙頻指數(shù)在40～60。

1.4觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué):記錄阻滯前(T0)、阻滯后(T1)、手術(shù)開始后10 min(T2)、關(guān)節(jié)置換時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)。(2)蘇醒質(zhì)量:記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、完全清醒時(shí)間(手術(shù)結(jié)束至患者可送出復(fù)蘇室)、呼之睜眼時(shí)間。(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果:采用視覺(jué)模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分[7]對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。記錄兩組術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h運(yùn)動(dòng)及靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分,評(píng)分越高提示疼痛感越強(qiáng)烈。(4)術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:記錄患者術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。使用專業(yè)量角器進(jìn)行測(cè)量:患者取仰臥位,量角器對(duì)準(zhǔn)股骨外側(cè)髁測(cè)量股骨長(zhǎng)軸,確保固定臂平行于長(zhǎng)軸,移動(dòng)臂平行于脛骨,屈曲膝關(guān)節(jié),使移動(dòng)臂隨小腿的運(yùn)動(dòng)而活動(dòng),膝關(guān)節(jié)屈曲到最大程度時(shí)兩臂之間的夾角為膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較 在T1～T4時(shí)間點(diǎn),兩組MAP、HR均低于T0時(shí)間點(diǎn),且觀察組水平較對(duì)照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較

2.2兩組蘇醒質(zhì)量比較 觀察組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組蘇醒質(zhì)量比較

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 在術(shù)后2 h、6 h,兩組運(yùn)動(dòng)及靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后12 h、24 h、48 h,觀察組運(yùn)動(dòng)及靜息狀態(tài)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分]

2.4兩組不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 在術(shù)后12 h、24 h、48 h,觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均大于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后72 h,兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生嘔吐2例,惡心2例。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生嘔吐4例,惡心1例。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9.52% vs 11.90%;χ2=0.000,P=1.000)?；颊卟涣挤磻?yīng)程度均較輕微,未予特殊干預(yù),術(shù)后12 h均自行緩解。

3 討論

3.1TKA是臨床治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)退行性病變治療的金標(biāo)準(zhǔn),也是改善終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要方法。有報(bào)道顯示我國(guó)每年行TKA治療的患者約有40萬(wàn)例[8-9]。隨著年齡增加,老年患者的生理功能不斷降低,免疫功能及心肺儲(chǔ)備能力等明顯衰退,極易在TKA圍術(shù)期出現(xiàn)血壓升高、心率增快等血流動(dòng)力學(xué)異常表現(xiàn)[10-11]。相比于青壯年患者,老年患者對(duì)TKA與麻醉的耐受性較差,切皮、氣管插拔管等有創(chuàng)操作均會(huì)造成強(qiáng)烈刺激,使交感神經(jīng)興奮,引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致疼痛感加劇[12]。減輕老年TKA患者疼痛感是臨床研究的重點(diǎn),有效的鎮(zhèn)痛方法可以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),確保治療效果。近年來(lái)神經(jīng)阻滯技術(shù)不斷完善,膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯逐漸應(yīng)用于老年TKA,在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確進(jìn)行阻滯,有利于提高鎮(zhèn)痛效果[13-14]。

3.2本研究結(jié)果顯示,觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR水平低于對(duì)照組,蘇醒質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組,提示遠(yuǎn)端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯能有效調(diào)節(jié)老年TKA患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué),提高蘇醒質(zhì)量。分析原因?yàn)?遠(yuǎn)端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于近端入路,能有效抑制TKA術(shù)中疼痛信號(hào)傳導(dǎo),減輕應(yīng)激反應(yīng),有利于改善血流動(dòng)力學(xué)異常狀態(tài)?，F(xiàn)階段膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯入路方式主要有近端入路和遠(yuǎn)端入路。前者為股骨遠(yuǎn)端髕骨上緣1～2橫指水平,阻滯分布于間隙前內(nèi)側(cè)的神經(jīng),麻醉藥物主要分布于股骨后髁上緣及收肌腱裂孔之間的區(qū)域[15]。后者為股骨髁水平,阻滯分布間隙前外側(cè)的神經(jīng),麻醉藥物主要分布于關(guān)節(jié)線水平及收肌腱裂孔之間的區(qū)域[16]。近端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯靠近坐骨神經(jīng)主干,而遠(yuǎn)端入路的位置較低,腓總神經(jīng)遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)后囊,表明遠(yuǎn)端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯的腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯率相對(duì)于近端入路更低,利于患者術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。臨床研究顯示,不同入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯的區(qū)域及鎮(zhèn)痛作用存在明顯差異[17]。

3.3本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組,提示遠(yuǎn)端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯能有效緩解老年TKA患者術(shù)后疼痛。TKA術(shù)后疼痛不僅會(huì)加重患者痛苦,還會(huì)影響術(shù)后患肢康復(fù)訓(xùn)練,增加膝關(guān)節(jié)粘連風(fēng)險(xiǎn),造成不良預(yù)后[18]。因此,對(duì)TKA患者采取有效措施以減少術(shù)后疼痛具有重要的臨床意義。TKA術(shù)后疼痛分為膝前疼痛及膝后疼痛,膝前感覺(jué)主要受隱神經(jīng)分支影響,收肌管阻滯能有效緩解膝前疼痛。膝后感覺(jué)主要受坐骨神經(jīng)分支影響,在遠(yuǎn)端靠近腘窩處坐骨神經(jīng)分為腓總神經(jīng)及脛神經(jīng),從而支配足部、踝部感覺(jué)運(yùn)動(dòng)。TKA術(shù)后疼痛與麻醉藥物及阻滯方法有關(guān)。本研究中兩組所用麻醉藥物、麻醉誘導(dǎo)藥物均相同,可排除麻醉藥物對(duì)研究結(jié)果的影響。近端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯注射藥物主要分布于股骨后髁上緣及收肌腱裂孔間,較少向腘叢方向擴(kuò)散,故對(duì)膝后疼痛信號(hào)傳導(dǎo)的阻斷效果較差。遠(yuǎn)端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯注射藥物能擴(kuò)散至閉孔神經(jīng)后支及脛神經(jīng)等腘叢神經(jīng),這些腘叢神經(jīng)能有效支配膝后感覺(jué)[19]。因此,相較于近端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯,遠(yuǎn)端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果更為顯著。

3.4本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)后12 h、24 h、48 h的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組,提示遠(yuǎn)端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯對(duì)老年TKA患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的影響較小。TKA術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵在于緩解術(shù)后疼痛的同時(shí)顯著改善膝關(guān)節(jié)功能,這需要神經(jīng)阻滯不僅要有良好的鎮(zhèn)痛效果,更要避免影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能[20]。臨床研究發(fā)現(xiàn),近端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯與近坐骨神經(jīng)主干相近,脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)并未完全分離,導(dǎo)致腓總神阻滯率增加,影響了腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)功能[21]。在股骨髁水平,腘動(dòng)脈深面及股骨表層間存在支配膝關(guān)節(jié)后部的感覺(jué)纖維,腘動(dòng)脈淺層存在腓總神經(jīng)及脛神經(jīng),而遠(yuǎn)端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯將麻醉藥物擴(kuò)散至坐骨神經(jīng)及閉孔神經(jīng)形成的腘叢神經(jīng),僅對(duì)腘窩神經(jīng)叢形成的髁間區(qū)進(jìn)行阻滯,未阻滯脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)分支,保留了其運(yùn)動(dòng)功能,利于患者在TKA術(shù)后進(jìn)行早期鍛煉。本研究?jī)山M不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異,提示不同入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯的安全性相當(dāng)。

綜上所述,遠(yuǎn)端入路膝關(guān)節(jié)囊后間隙阻滯能有效調(diào)節(jié)老年TKA患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué),提高蘇醒質(zhì)量,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好,對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能影響較小,有利于患者術(shù)后快速康復(fù),值得臨床推廣。