朱晟易，姚林華，危貴君

湖州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 湖州 313000

惡性腹水是晚期胃癌常見并發(fā)癥，因腫瘤生長(zhǎng)侵及胃壁及淋巴管，淋巴回流受阻，而淋巴管阻塞被認(rèn)為是惡性腹水形成最重要的機(jī)制[1-2]。腹水中存在大量的脫落細(xì)胞，易造成腹膜種植轉(zhuǎn)移，腹水量也隨之增多[3]。常規(guī)的化療方案因不良反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，甚至有可能加快晚期胃癌進(jìn)展，從而降低患者依從性[4]。經(jīng)臨床驗(yàn)證，中醫(yī)藥療法在改善化療患者臨床癥狀、提高其生活質(zhì)量方面有一定的積極作用[5-6]，使用中醫(yī)藥協(xié)同晚期胃癌化療已成為重要的治療方式之一[7]。本研究觀察胃復(fù)春膠囊輔助奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧治療晚期胃癌合并惡性腹水的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）《胃癌臨床實(shí)踐指南（2016 版）》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者無(wú)癥狀或有上腹部疼痛不適、食欲減退、消瘦、乏力、黑便等臨床表現(xiàn)，經(jīng)胃鏡病理組織學(xué)檢查確診為胃癌，且病理類型均為胃腺癌；且經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等檢查確診腹腔內(nèi)存在中至大量的腹水，病理學(xué)檢查確診為惡性腹水。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)惡性腹腔積液的診療指南（草案）》[9]中脾腎陽(yáng)虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見：腹部脹滿，納呆脘悶，肢冷浮腫，小便短少，大便稀薄，舌淡體胖有齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合以上診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；胃癌臨床分期為Ⅳ期；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3 個(gè)月；具有化療指征；患者知情同意本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)有心腦血管、呼吸衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全及慢性消耗性疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；有非癌性腹水、腹腔粘連、腸梗阻及腹腔內(nèi)感染等化療禁忌證；孕婦、精神疾病患者、過(guò)敏體質(zhì)患者。

1.5 一般資料選擇2021 年2 月—2022 年5 月湖州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的86 例晚期胃癌合并惡性腹水患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組45 例與對(duì)照組41 例。觀察組男29 例，女16 例；平均年齡（60.0±7.3）歲；平均卡氏功能評(píng)分（KPS）（56.09±5.88）分。對(duì)照組男23 例，女18 例；平均年齡（58.6±7.8）歲；平均KPS 評(píng)分（54.51±6.33）分。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組采用奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧化療方案治療。替吉奧膠囊（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100135，規(guī)格：20 mg）60 mg/m2，第1～14 天，早晚餐后口服；奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000337，規(guī)格：0.5 g）130 mg/m2，每周期第1 天，靜脈滴注2 h。21 d 為1 個(gè)周期。連續(xù)治療6 周。

2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服胃復(fù)春膠囊（杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20040003，規(guī)格：每粒0.35 g）。每天3 次，每次4 粒。連續(xù)治療6 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①KPS 評(píng)分。治療前后采用KPS 評(píng)分評(píng)估2 組生活質(zhì)量?？偡?～100 分，分?jǐn)?shù)越高生活自理能力越強(qiáng)。②中醫(yī)證候積分。治療前后根據(jù)2 組腹脹、腹痛、胸悶、納呆等主要癥狀按正常、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3 分。③臨床療效。治療6 周后評(píng)價(jià)2 組臨床療效。④不良反應(yīng)。治療期間依據(jù)美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)觀察不良反應(yīng)情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療方法

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的RECIST療效標(biāo)準(zhǔn)[10]，及治療前后腹部B 超評(píng)價(jià)2 組療效。將療效等級(jí)分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和惡化（PD）4 級(jí)。CR 指腹水完全消失，至少維持4 周以上；PR 指減少50%以上，至少維持4周；SD 指患者腹水較治療前減少幅度不足50%，增加不超過(guò)25%；PD 指腹腔積液較前增加超過(guò)25%?？傆行剩≧R）=完全緩解率（CR）+部分緩解率（PR）。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率33.33%，高于對(duì)照組14.63%，但2 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后KPS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前2 組KPS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組KPS 評(píng)分升高（P＜0.05），中醫(yī)證候積分降低（P＜0.05），且觀察組KPS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后KPS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2 組治療前后KPS 評(píng)分、中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較見表3。2 組均出現(xiàn)腹瀉、惡心嘔吐、骨髓抑制及肝腎功能損害等不良反應(yīng)。觀察組腹瀉發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），其余不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

5 討論

多數(shù)胃癌患者因早期癥狀不典型，確診時(shí)多為晚期，出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移并伴隨著惡性腹水[11]。這可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、腹痛、納差及呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存期及生活質(zhì)量[12]。目前奧沙利鉑與替吉奧化療方案廣泛應(yīng)用于治療晚期胃癌。奧沙利鉑作為新一代鉑類化療藥物，是治療晚期消化道腫瘤的主要藥物[13]。以DNA 為主要作用部位，鉑原子與DNA 鏈形成鏈內(nèi)、鏈間交聯(lián)，阻斷腫瘤細(xì)胞DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，發(fā)揮細(xì)胞毒作用和抗腫瘤活性。替吉奧是由奧替拉西鉀、吉美嘧啶、替加氟組成的第三代氟脲嘧啶衍生物口服抗癌劑[14]，其中替加氟可在肝臟經(jīng)細(xì)胞色素P450 系統(tǒng)作用生成5-氟尿嘧啶（5-Fu），口服生物利用度高。同時(shí)吉美嘧啶對(duì)二氫嘧啶脫氫酶具有拮抗作用[15]，阻止5-Fu 不被降解，半衰時(shí)間延長(zhǎng)，口服給藥能達(dá)到更高的5-Fu 血藥濃度，兩者協(xié)同作用可增強(qiáng)抗腫瘤作用。

惡性腹水歸屬中醫(yī)學(xué)臌脹范疇。水積于內(nèi)，腹脹于外，外似有余，內(nèi)實(shí)不足，病機(jī)為肝脾腎受病，氣血水瘀互結(jié)，三焦決瀆無(wú)權(quán)，水液內(nèi)聚而成鼓[16]，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾虛濕滯是指因先天不足或嗜食生冷油膩、生活作息不規(guī)律或疾病影響脾胃正常生理功能，濕從內(nèi)生；或久居潮濕陰冷之地、外出涉水淋雨等，濕從外而受；濕邪在內(nèi)郁阻氣機(jī)，出現(xiàn)納運(yùn)失常、體虛困重，日久阻滯血行，糟粕內(nèi)停難去而出現(xiàn)下利腹痛、氣血失調(diào)等滯下表現(xiàn)的一類病證。脾胃為氣血生化之本，濕瀉首責(zé)之脾虛，虛邪侵襲人體，在內(nèi)影響脾胃納運(yùn)，納水谷精氣而升清，運(yùn)津液潤(rùn)燥而降濁，脾喜溫喜燥，虛則津液難行難化，濕亦無(wú)所去，困之為濁而泄瀉?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生飧泄?！蹦壳芭R床治療癌性腹水一般在利水滲濕基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)補(bǔ)脾益氣。胃復(fù)春膠囊是一種用于治療胃部疾病的中成藥，有健脾益氣、活血解毒之功。方中紅參、香茶菜可補(bǔ)氣益血、清熱利濕，另輔以枳殼行氣之藥，能夠使氣機(jī)發(fā)揮正常的宣降功能，恢復(fù)胃降濁和脾升清的功能。諸藥合用，補(bǔ)而不滯，利而不傷，補(bǔ)脾胃，氣得行，濕則化，水則下，腫乃消，共奏健脾益氣、利水消脹、解毒抗癌之功[17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組RECIST 總有效率高于對(duì)照組，KPS 評(píng)分高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，說(shuō)明胃復(fù)春膠囊聯(lián)合化療可改善晚期胃癌合并惡性腹水患者臨床癥狀，同時(shí)還能提高其生活質(zhì)量。觀察組晚期胃癌合并惡性腹水患者腹瀉發(fā)生率較對(duì)照組低。究其原因，筆者認(rèn)為惡性腹水多為脾失健運(yùn)，氣滯水濕停留，胃復(fù)春膠囊可補(bǔ)中健脾，抗癌利水，其與化療相結(jié)合，使腹水量減少，減輕了患者出現(xiàn)的呼吸困難、腹脹腹痛等不適癥狀的同時(shí)又提高了患者免疫力以抗腫瘤?；熯^(guò)程中患者受化療藥物的攻伐，消除局部病灶的同時(shí)正氣亦傷[18]，而胃復(fù)春膠囊與化療藥相結(jié)合可以明顯提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)帶瘤生存期，能夠較好的防治復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

綜上，胃復(fù)春膠囊輔助奧沙利鉑聯(lián)合替吉奧治療晚期胃癌合并惡性腹水療效較好，可減輕患者臨床不適癥狀，提高患者生活質(zhì)量，降低腹瀉不良反應(yīng)的發(fā)生。但本研究納入的病例數(shù)較小，病情多樣化，以胃復(fù)春膠囊有效成分的作用機(jī)制尚不明確。故此結(jié)論還需大樣本、多中心研究深入探討其藥理機(jī)制及臨床個(gè)體化。