楊潤成，毛芝芳，楊建花

1. 衢州市第三醫(yī)院，浙江 衢州 324026；2. 衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000

脊髓損傷導致膀胱逼尿肌功能受限，脊髓排尿中樞對排尿感覺無應答，從而出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)腎功能衰竭，嚴重影響患者身心健康。對于脊髓損傷性患者而言，早期正確處理可改善膀胱功能，預防尿路感染發(fā)生[1]。脊髓損傷患者病情發(fā)展與炎癥反應有關，減輕炎癥反應可促進神經(jīng)功能修復[2]。中醫(yī)認為本病屬于癃閉范疇，發(fā)病的病位在膀胱，與腎相關，腎與膀胱相表里，腎主水，膀胱開闔正常是機體正常排尿的基礎，腎氣虧虛則膀胱氣化功能障礙，因此治療當從腎入手，臨床證型以腎陽虛為主[3]。溫腎利尿方是由右歸丸及五苓散聯(lián)合加減而來，具有較強的溫腎助陽、利尿作用。電針療法是在傳統(tǒng)針刺基礎上發(fā)展而來的中醫(yī)特色外治法，已有研究證實其對脊髓損傷的療效較好[4-5]。本研究采用溫腎利尿方聯(lián)合電針治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留（腎陽虛型）效果顯著，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[6]制定診斷標準?；颊哂屑顾柰鈧?，隨后出現(xiàn)排尿障礙，表現(xiàn)為尿頻尿急、排尿困難，但不存在尿痛；腹部彩超見膀胱尿潴留，殘余尿量＞100 mL。

1.2 辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]辨證為腎陽虛型。主癥：排尿不暢，尿頻尿急；次癥：腰膝酸軟，乏力，畏寒肢冷。舌淡胖，苔薄白，脈細沉。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；年齡18～75 歲；初次治療，且1 個月內(nèi)未接受其他臨床研究者；患者納入研究前均簽署知情同意書。

1.4 排除標準對受試藥物過敏者；合并脊柱腫瘤、脊柱滑脫、尿路感染等疾病者；非脊髓損傷引起的膀胱尿潴留；治療依從性差者；生命體征不平穩(wěn)者；肝腎功能損傷者。

1.5 一般資料選取2019 年11 月—2022 年3 月于衢州市第三醫(yī)院住院治療的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者130 例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各65 例。對照組男34 例，女31 例；年齡34～75 歲，平均（42.19±3.74）歲；體質(zhì)量56～88 kg，平均（68.14±4.92）kg；病程1～13 周，平均（2.94±0.34）周；受傷機制：墜落傷29 例，暴力傷8 例，車禍傷28 例；脊髓損傷部位：腰髓38 例，腰骶髓19 例，胸髓8 例；美國脊柱損傷協(xié)會（ASIA）分級標準：B 級29 例、C 級36 例。觀察組男35 例，女30 例；年齡35～74 歲，平均（43.62±3.95）歲；體質(zhì)量52～90 kg，平均（67.83±4.63）kg；病程1～15 周，平均（2.61±0.39）周；墜落傷31 例，暴力傷8 例，車禍傷26 例；脊髓損傷部位：腰髓36 例，腰骶髓21 例，胸髓8 例；ASIA 分級：B級31 例，C 級34 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過衢州市第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（20190803）。

2 治療方法

2.1 對照組采用西醫(yī)治療。予控制飲水，營養(yǎng)支持，間歇導尿。囑患者定時飲水，間隔4～6 h 行間歇導尿一次，導尿前行膀胱功能訓練，指導患者取臥位或站立位，做盆底肌功能訓練，進行提肛、收腹和呼吸功能鍛煉，每天1 次，每次30 min，每次訓練后，播放流水聲，誘導自主排尿。

2.2 觀察組在對照組基礎上聯(lián)合溫腎利尿方及電針治療。電針治療：選擇中極、八髎、腎俞、會陽為主穴，患者在治療床上取仰臥位，對施針處皮膚進行常規(guī)消毒，統(tǒng)一采用蘇州醫(yī)療用品生產(chǎn)的華佗牌毫針（規(guī)格：0.30 mm×25 mm）。八髎向內(nèi)向下斜刺，中極采用向下斜刺，會陽向外上斜刺，采用平補平瀉法，得氣后接電針儀（G6805），采用連續(xù)波，電流強度1～5 mA 為宜，留針30 min，注意詢問患者是否耐受。溫腎利尿方處方：熟地黃、巴戟天、山茱萸各15 g，狗脊、制附子、烏藥、茯苓、菟絲子、桂枝、炒白術各10 g，炙甘草3 g。乏力明顯加人參6 g；五更瀉者加吳茱萸6 g。由衢州市第三醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供中藥，每天1 劑，水煎取汁300 mL，分2 次溫服，每次150 mL。

2 組均連續(xù)治療12 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①血清神經(jīng)因子。檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、高遷移率族蛋白B1（HMGB1）水平。治療前后抽取患者空腹時靜脈血5 mL，離心分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法測定NSE、BDNF、HMGB1水平。ELISA 試劑盒由上海研卉公司提供（批號20191103、20210301、20211205）。②血清炎癥因子。治療前后抽取患者空腹時靜脈血5 mL，離心分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）水平。IL-1β、IL-6 所需ELISA試劑盒由武漢博士達公司提供（批號20191203、20201105、20211103）。③日均單次排尿量、最大尿流速率、最大膀胱容量、殘余尿量。日均單次排尿量、最大尿流速率采用普東光電potent 生產(chǎn)的尿流動力分析儀（NDLY11 系列），最大膀胱容量、殘余尿量采用徐州瑞華電子公司生產(chǎn)的彩超（型號DU8-M6）測定。測量時患者仰臥，排尿之后使用導尿管導出殘余尿，記錄數(shù)據(jù)為殘余尿量。將500 mL 生理鹽水掛于測評系統(tǒng)輸液架上，將各項測定設備連接好，將導尿管和生理鹽水之間的通道打開，將排尿系統(tǒng)關閉，將生理鹽水灌注到膀胱內(nèi)，灌注速度設置為中速，出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象結束灌注，記錄最大膀胱容量數(shù)值。④中醫(yī)證候積分。主癥按無、輕、中、重分別計0、2、4、6 分，次癥按無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分。主癥和次癥評分之和為中醫(yī)證候積分。⑤生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量量表（SF-36）評價患者生活質(zhì)量。SF-36 包括情緒角色、總體健康狀態(tài)、軀體功能、社會功能等維度，滿分140 分，生活質(zhì)量與分值呈正相關，數(shù)值越高則生活質(zhì)量越高。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準治愈：排尿功能正常，中醫(yī)證候積分降低≥95%，腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)膀胱殘尿量≤100 mL；顯效：排尿功能正常，70%≤中醫(yī)證候積分降低＜95%，膀胱殘尿量100～150 mL；有效：治療后排尿功能較前好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分降低＜70%，膀胱殘尿量151～200 mL；無效：癥狀體征未改善?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為95.38%，高于對照組81.54%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.183，P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后血清神經(jīng)因子比較見表2。治療前，2 組血清BDNF、NSE、HMGB1 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清BDNF較治療前升高，NSE、HMGB1 較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組血清BDNF 水平高于對照組，NSE、HMGB1 水平低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清神經(jīng)因子比較（）

表2 2 組治療前后血清神經(jīng)因子比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后血清IL-6、IL-1β 水平比較見表3。治療前，2 組血清IL-6、IL-1β 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清IL-6、IL-1β 水平較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組血清IL-6、IL-1β 水平低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清IL-6、IL-1β 水平比較（） pg/mL

表3 2 組治療前后血清IL-6、IL-1β 水平比較（） pg/mL

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后最大尿流速率、日均單次排尿量比較見表4。治療前，2 組最大尿流速率、日均單次排尿量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組最大尿流速率、日均單次排尿量較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組最大尿流速率、日均單次排尿量高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后日均單次排尿量、最大尿流速率比較（）

表4 2 組治療前后日均單次排尿量、最大尿流速率比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后殘余尿量、最大膀胱容量比較見表5。治療前，2 組殘余尿量、最大膀胱容量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組殘余尿量較治療前降低，最大膀胱容量較治療前升高（P＜0.05），且觀察組殘余尿量低于對照組，最大膀胱容量高于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后殘余尿量、最大膀胱容量比較（） mL

表5 2 組治療前后殘余尿量、最大膀胱容量比較（） mL

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.7 2 組治療前后SF-36 評分、中醫(yī)證候積分比較見表6。治療前，2 組SF-36 評分、中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組SF-36 評分較治療前升高，中醫(yī)證候積分較治療前降低（P＜0.05）；且觀察組SF-36 評分高于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組（P＜0.05）。

表6 2 組治療前后SF-36 評分、中醫(yī)證候積分比較（） 分

表6 2 組治療前后SF-36 評分、中醫(yī)證候積分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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5 討論

人體排尿過程受到脊髓低級排尿中樞、大腦高級中樞及周圍神經(jīng)控制，脊髓損傷可以起損傷平面以下運動、感覺減退甚至消失，由此引起神經(jīng)源性膀胱尿潴留[8]。脊髓損傷是引發(fā)神經(jīng)源性膀胱的主要原因之一，神經(jīng)源性膀胱是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變或損傷導致尿道及膀胱功能障礙性的疾病，脊髓是膀胱信號傳導的主要通路，可控制尿道括約肌、逼尿肌的初級排尿中樞，當脊髓受損后，支配尿道及膀胱的神經(jīng)纖維受損而發(fā)病[9]。神經(jīng)源性膀胱若得不到及時有效治療可引起尿潴留，患者還可出現(xiàn)泌尿系感染甚至急性腎功能衰竭而危及生命。膀胱功能訓練、間歇導尿術等保守干預方案是神經(jīng)源性膀胱尿潴留的主要治療措施，有助于促進癥狀改善，但仍然無法做到根治，同時長期行留置導尿可增大感染風險，并且影響患者康復[10]。

脊髓損傷患者存在炎癥反應，脊髓損傷時組織細胞水腫，以Th1/Th2 失衡為代表的促炎-抑制炎性失衡是炎癥反應發(fā)生的基礎[11]。脊髓損傷時脊髓組織中小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞被激活，促使機體中IL-1β、IL-6 等促炎因子合成及分泌增多[12]。脊髓損傷后，中性粒細胞可經(jīng)受損的血脊髓屏障滲出，釋放炎性細胞因子、彈性蛋白酶而加重脊髓損傷，IL-1β 升高后可影響神經(jīng)細胞正常代謝而加重神經(jīng)損傷[13]。IL-6 是由Th1 細胞分泌的促炎因子，可活化單核/巨噬細胞，使肥大細胞脫顆粒，刺激炎性滲出，引起組織水腫，還可影響細胞氧化代謝，促進自由基合成[14]。同時，IL-6 可促使中性粒細胞浸潤至受損的脊髓組織，引起局部免疫反應，加速脊髓神經(jīng)元凋亡，因此對于此類患者而言調(diào)控炎性因子水平具有重要意義[15]。本研究結果顯示，治療后觀察組血清IL-1β、IL-6 水平低于對照組，炎癥反應得到有效改善。

HMGB1 是一種可穩(wěn)定染色質(zhì)的組蛋白，目前認為與炎癥反應發(fā)生關系密切，在生理情況下HMGB1位于細胞核，在細胞壞死時或受損時HMGB1 從細胞核內(nèi)釋放至細胞外液，因此在脊髓損傷時呈高表達，其數(shù)值升幅有助于判斷脊髓受損的嚴重程度，已成為治療脊髓損傷的新靶點[16]。NSE 主要分布于神經(jīng)元細胞，脊髓損傷時NSE 可明顯升高，隨著病情改善后其數(shù)值可降低甚至恢復正常[17]。BDNF 主要分布于海馬齒狀回，BDNF 可促使神經(jīng)元分化發(fā)育，BDNF 升高可促使脊髓運動神經(jīng)元分化，維持神經(jīng)元細胞存活，同時BDNF 還參與損傷軸突再生，進而加速神經(jīng)功能修復[18]。本研究結果顯示，治療后觀察組血清BDNF、NSE 高于對照組，HMGB1 低于對照組，神經(jīng)功能恢復更理想。

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留屬于中醫(yī)學癃閉范疇，斗毆、交通事故、高空跌落等外因?qū)е录顾钃p傷而發(fā)病。癃閉的發(fā)生與脾、肺、腎、三焦相關，膀胱氣化功能失司是發(fā)病的基礎。《素問·靈蘭秘典論》中記載：“膀胱者，州都之官……氣化則能出矣?！薄端貑枴ば魑鍤狻罚骸鞍螂撞焕麨轳患s為遺溺。”膀胱氣化不利是發(fā)病的關鍵。腎主水，為先天之本，水火陰陽之宅，在維持機體水液代謝方面發(fā)揮著重要作用，《諸病源候論》“腎氣虛……不能制約其水液”，腎氣虧虛是癃閉發(fā)生的基礎，提出治療當從益腎入手。足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)相表里，督脈循行于脊柱，調(diào)控全身陽氣，腎虛則督脈失調(diào)；腎氣虧虛則可影響膀胱氣化功能，導致膀胱氣化不利，導致水液代謝失調(diào)，排出不利，引起尿潴留；腎虛日久，腎陽受累，表現(xiàn)為腎陽虛證，以腎虧虛為本，尿液潴留為標。電針是中醫(yī)特色外治法，針灸完畢后連接專用的治療儀器，治療時將中醫(yī)穴位及物理電刺激相結合。腎俞是腎氣流轉(zhuǎn)輸注之處，可調(diào)節(jié)腎臟功能，針刺可促進腎氣恢復，還可調(diào)節(jié)膀胱及腎的功能，促進膀胱開闔功能恢復正常；八髎共8 個穴位，包括上髎、中髎、次髎及下髎，可調(diào)節(jié)膀胱氣化功能；會陽是督脈和膀胱經(jīng)陽氣匯合之處，具有溫腎助陽、利尿功效，可促進尿液排出；中極為元氣之根本，具有利尿化瘀、溫腎助陽功效，促進膀胱氣化功能恢復。中極穴可調(diào)節(jié)膀胱功能，穴位處有髂腹下神經(jīng)前皮支走行，針刺時可促進膀胱收縮，促進尿液排出，降低殘余尿量。溫腎利尿方中熟地黃補益肝腎、填精，促進腎精恢復，為君藥；巴戟天溫腎助陽、益精血、祛風除濕；山茱萸補益肝腎、固精縮尿，加強熟地黃益腎功效；制附片溫通三焦陽氣，促進腎陽恢復，與熟地黃、山茱萸合用則陰陽同調(diào)，陰陽互根互用，因而腎陽化生有源；狗脊溫腎助陽、強腰膝，加強全方溫腎助陽功效；病痰飲者，當以溫藥合之，桂枝溫陽散寒、化飲，且善于溫通，促進水飲代謝及尿液排出；烏藥溫腎助陽、縮尿、行氣消脹，促進腎陽氣化功能，上述藥物合用為臣藥；菟絲子溫腎助陽、益精血，加強全方溫腎功效；茯苓健脾滲濕，炒白術入脾胃經(jīng)，具有燥濕健脾功效，兩藥合用則化濕健脾之力增，上述藥物合用為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

本研究結果顯示，治療后觀察組日均單次排尿量、最大膀胱容量、最大尿流速率更高，24 h 排尿次數(shù)、殘余尿量更低，尿動力學指標改善更顯著；與對照組治療后相比，治療后觀察組SF-36 評分升高，中醫(yī)證候積分降低，臨床癥狀改善更顯著，觀察組總有效率高達95.38%，提示觀察組方案在提高臨床療效方面效果顯著。溫腎利尿方及電針機制主要包括：①溫腎利尿方及電針有助于減輕炎癥反應，降低IL-1β、IL-6 水平，糾正Th1/Th2 失衡；②溫腎利尿方及電針可調(diào)節(jié)BDNF，促進神經(jīng)功能修復；③溫腎利尿方及電針有助于改善膀胱排尿量，促進尿動力學改善，提高臨床療效。