張曉麗，文健秋，段小妹，關滿虹，何玲虹

（1.大理大學，云南 大理 671000；2.大理白族自治州人民醫(yī)院，云南 大理 671000；3.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是各種原因引起的腦部血液供應障礙，血管閉塞使局部的腦組織發(fā)生缺血、缺氧，造成腦組織的不可逆性損害[1]。根據(jù)腦梗死部位不同可出現(xiàn)不同的癥狀和體征，如語言障礙、意識障礙、運動障礙等。流行病學資料顯示，超過80%的缺血性腦卒中患者會出現(xiàn)不同程度的肢體偏癱[2]。偏癱是腦梗死臨床表現(xiàn)中較嚴重的一種，偏癱患者往往出現(xiàn)肌張力增強、肌力下降、運動功能受限以及自理能力下降等癥狀和體征，嚴重影響患者的日常生活，對患者家庭及其社會功能都有巨大影響，需要積極預防和治療。及時有效地治療腦梗死，解決腦梗死患者的偏癱問題，能夠直接促進患者的心理和身體健康，促進患者家庭和社會功能的有效恢復。因此，幫助其恢復生活自理能力成為臨床治療中的一個重要目標，進而達到實現(xiàn)患者家庭功能和社會功能恢復的最終目標。

目前，腦卒中的中西醫(yī)結(jié)合康復治療已經(jīng)成為研究熱點，其中針刺療法具有綠色療法（經(jīng)濟實惠、療效好且無毒副作用）的特點，在康復治療中發(fā)揮重要作用[3]。研究表明，傳統(tǒng)針刺可改善缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能及運動功能，提升日常生活能力[4]。崔振華等[5]在針灸與康復療法干預腦缺血模型大鼠神經(jīng)功能及腸道菌群的變化中發(fā)現(xiàn)，可通過針灸聯(lián)合康復療法刺激缺血半暗帶區(qū)神經(jīng)元再生，改善腦缺血大鼠的神經(jīng)功能，減輕氧化應激反應和炎癥反應，調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，對缺血性腦卒中具有保護作用。腕踝針是由海軍軍醫(yī)大學附屬醫(yī)院張心曙教授在傳統(tǒng)針灸基礎之上改良的一種針灸方法，是在手腕和腳踝相應的區(qū)位進行針刺，以達到快速緩解癥狀、治療疾病的目的。腕踝針治療腦卒中患者與常規(guī)臨床藥物治療相比不良反應少、成本低，在幫助神經(jīng)功能的恢復上同藥物治療一樣有效。

近年來，廣大學者對腕踝針的研究越來越深入，并且腕踝針的治療效果在很多疾病治療中取得良好效果，得到廣泛應用。腕踝針在疼痛緩解上發(fā)揮著重要作用，可用于不同原因引起的疼痛，如術(shù)中疼痛、泌尿系結(jié)石引起的腎絞痛、原發(fā)性痛經(jīng)、腰痛、偏癱肩痛等[6-10]，方華等[9]在腕踝針治療腰痛的Meta 分析中表明，腕踝針治療腰痛效果優(yōu)于其他針刺療法。但是缺乏腦梗死偏癱患者治療效果研究數(shù)據(jù)，而腦梗死后偏癱問題嚴重影響患者的日常生活，使其社會功能和自理能力下降，早期針刺治療可以刺激患者已經(jīng)受損但未發(fā)生死亡的神經(jīng)，促進患者偏癱癥狀的改善，故本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，在常規(guī)治療基礎上增加腕踝針針刺療法，通過腕踝針針刺來調(diào)節(jié)人體十二經(jīng)絡元氣，補氣養(yǎng)血，溫經(jīng)通絡，達到“治本”作用，腕踝針選穴在人體偏癱肢體腕部及踝部，改善肢體偏癱癥狀，以此達到“治標”作用，從而“標本兼治”，改善患者癥狀、縮短住院時間、減少住院成本，以達到快速康復的治療目的。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例來源采用方便抽樣法抽取甘肅省某 “三甲” 醫(yī)院2020 年11 月至2021 年2 月神經(jīng)內(nèi)科首次入院的腦梗死偏癱患者60 例為研究對象，患者均為急性發(fā)病。

1.1.2 診斷標準（1）西醫(yī)診斷：以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》為參考標準[11]。（2）中醫(yī)診斷：以《中藥新藥治療中風臨床研究技術(shù)指導原則》中療效評估[12]的解讀為參考標準。

1.1.3 納入/排除標準（1）納入標準：符合診斷標準，年齡35～75 歲，生命體征平穩(wěn)，凝血功能正常，腦梗死所致偏癱，肌力異常，肌張力異常，知情同意，接受腕踝針針刺治療，手腕和腳踝部皮膚完整且無炎癥。（2）排除標準：不符合診斷標準，＜35 歲或＞75 歲，生命體征不平穩(wěn)，凝血功能異常，偏癱非腦梗死所致，肌力正常，肌張力正常，不接受腕踝針針刺，手腕和腳踝部皮膚破潰或有炎癥。

1.2 研究方法

1.2.1 分組方法采用方便抽樣法選取研究對象，根據(jù)腦梗死偏癱的嚴重程度、偏癱部位、病程、年齡、性別進行匹配分組，分為西藥組（30 人）和西藥結(jié)合針刺組（30 人），均給予14 天治療，中間第8 天休息，第9 天開始繼續(xù)治療，滿14 天治療后，停止相關治療，測量評估指標。

1.2.2 實驗方法（1）西藥組（常規(guī)臨床治療）：采用監(jiān)測生命體征、控制水電解質(zhì)、控制血糖、溶栓（阿替普酶）、擴血管（血栓通）、改善循環(huán)（鹽酸罌粟堿）、抗凝（阿司匹林）、預防血栓（丁苯酞）、營養(yǎng)神經(jīng)（B12）、降低顱內(nèi)壓（20%甘露醇）等方法。

（2）西藥結(jié)合針刺組（腕踝針輔助常規(guī)臨床治療）：在西藥組常規(guī)臨床治療基礎上，腕踝針針刺偏癱側(cè)手腕部4 區(qū)、手腕部5 區(qū)、腳踝部4 區(qū)、腳踝部5 區(qū)，使用銀杏牌腕踝針0.18×25 mm 以15°至30°的進針角度進針，起一皮丘后放平進針，不進行捻針，若進針出現(xiàn)阻力，則進針過深到達肌層或淺筋膜層，患者出現(xiàn)疼痛、麻痹、酸脹、電擊、肢體無力等感覺，需要退出、消毒，更換新針再重新進針，用無菌輸液貼固定，留針4 小時，每天1 次。

1.2.3 觀察指標（1）改良Ashworth 分級評估：將肌張力級別分為0～4 級，評估時患者取平臥位，操作者在患者右側(cè)進行肌張力評估，0 級患者可以自主控制運動，不影響正常生活；1 級張力稍有增加，被動活動時，偏癱部位有一定阻力；肌張力級別越高，越接近4 級，肌張力增加就越明顯，甚至會出現(xiàn)受累部位的肌肉強直。（2）Lovett 肌力分級評估：將0～5 級肌力轉(zhuǎn)化為肌肉無收縮、肌肉輕微收縮、僅關節(jié)可活動、可抬離床面、能對抗部分阻力、肌力正常6 個級別，肌力與其等級成正比關系，5 級為正常肌力。（3）Fugl-Meyer 運動功能量表評估：運用本量表對運動功能進行評分，共100 分，將得分情況量化為Ⅰ級=重度運動障礙（＜50 分）、Ⅱ級=明顯運動障礙（50～84 分）、Ⅲ級=中度運動障礙（85～95 分）、Ⅳ級=輕度運動障礙（96～99 分）[13]。（4）改良Barthel 指數(shù)量表評估：自理能力評分包括洗澡、穿衣服、修飾、吃飯、上廁所、平地行走、上下樓梯、挪動床椅等10 個項目評分，共100 分。單個項目分數(shù)相差5 分為一個等級，其中洗澡和修飾分數(shù)分2 個級別，最高分為5 分，另外8 個項目分數(shù)分3個級別，最高分為10 分，最終根據(jù)總分可將患者的自理能力分為重度、中度、輕度、無須依賴4 個層次。（5）不良反應：將針灸治療中常見不良反應暈針、嘔吐、彎針、斷針、淤青、腫脹等納入觀察指標。

1.3 統(tǒng)計分析

將收集的數(shù)據(jù)重新整理，統(tǒng)一錄入Excel，并進行邏輯查錯和抽樣復查，確保資料錄入的正確性。使用SPSS19.0 軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布、方差齊的計量資料，用獨立樣本t 檢驗，使用百分比來描述，計數(shù)資料使用Pearson 相關分析。最后將統(tǒng)計指標制成表格形式，對治療前和治療后兩組患者的相關指標進行比較并評估，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，可以開展本研究，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of patients in two groups

2.2 觀察指標

2.2.1 改良Ashworth 分級評分（1）治療前兩組患者的肌張力比較結(jié)果。治療前兩組上肢、下肢肌張力無差異（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 治療前兩組患者上、下肢的肌張力比較/nTable 2 Comparison of muscle tone of upper and lower limbs in two groups of patients before treatment/n

（2）治療后兩組患者的肌張力比較結(jié)果。治療后兩組患者肢體的肌張力均有明顯恢復，西藥結(jié)合針刺組肢體的肌張力恢復情況較西藥組好（P＜0.05），見表3。

表3 治療后兩組患者上、下肢肌張力比較/nTable 3 Comparison of muscle tone of upper and lower limbs between the two groups of patients after treatment/n

2.2.2 Lovett 分級評分（1）治療前兩組患者的肌力比較結(jié)果。治療前兩組上、下肢體肌力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表4。

表4 治療前兩組患者上、下肢肌力比較/nTable 4 Comparison of muscle strength of upper and lower limbs in two groups of patients before treatment/n

（2）治療后兩組患者的肌力比較結(jié)果。治療后兩組患者的肢體肌力均有改善，西藥結(jié)合針刺組偏癱側(cè)肢體肌力改善程度比西藥組好（P＜0.05），見表5。

表5 治療后兩組患者上、下肢肌力比較/nTable 5 Comparison of muscle strength of upper and lower limbs in two groups of patients after treatment/n

2.2.3 簡化Fugl-Meyer 量表評分治療前兩組運動功能都受影響，受損率均為100.0%，無明顯差異（P＞0.05），有可比性。治療后兩組運動功能均有改善，西藥結(jié)合針刺組的運動功能改善情況好于西藥組（P＜0.05），見表6。

表6 治療前后兩組患者運動功能比較/nTable 6 Comparison of movement function between the two groups of patients before and after treatment/n

2.2.4 改良Barthel 指數(shù)評分兩組患者治療前自理能力均下降，下降率為100.0%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后兩組自理能力均有改善，西藥結(jié)合針刺組自理能力改善情況好于西藥組（P＜0.05），見表7。

表7 治療前后兩組患者自理能力比較/nTable 7 Comparison of self-care ability between the two groups of patients before and after treatment/n

2.2.5 兩組不良反應發(fā)生情況比較在實施臨床治療過程中，西藥結(jié)合針刺組除1 名患者在腕踝針治療過程中出現(xiàn)皮下出血情況外，其余患者均無暈針、嘔吐、彎針、斷針等不良反應的發(fā)生，兩組患者的不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 腕踝針針刺可通過促進肌肉收縮來緩解肌張力障礙

肌張力是機體維持肌肉持續(xù)性收縮的力量，不受意識控制，肌張力是幫助我們保持各種姿勢的重要力量。患者由于腦部缺血缺氧發(fā)生腦梗死后頭部血管及神經(jīng)受損，出現(xiàn)偏癱癥狀，大腦對肢體的控制能力下降，導致肢體關節(jié)周圍的肌腱和韌帶攣縮，進而出現(xiàn)肢體肌張力增高癥狀，影響肢體的正?；顒印１狙芯客ㄟ^腕踝針針刺促進肌肉的收縮、緩解肌張力障礙和增高現(xiàn)象。西藥結(jié)合針刺組給予腕踝針針刺治療后患者肌力收縮能力加強，明顯改善了患者的肌張力，該結(jié)果與景福權(quán)等[14]研究中腕踝針對損傷的大腦突觸有刺激作用，提高已經(jīng)成為病灶但是未發(fā)生壞死細胞的興奮性，促進神經(jīng)系統(tǒng)功能再塑的研究結(jié)果一致。表明腕踝針針刺治療有改善中樞神經(jīng)損傷的作用，但由于研究時間較短，病例數(shù)較少，且未納入神經(jīng)功能測定比較，因此本研究比劉武慶等[15]研究的急性腦梗死偏癱患者的早期康復治療有效性一文還有不足。后期研究偏癱患者的肌張力改善情況時還應考慮神經(jīng)功能因素，并納入神經(jīng)系統(tǒng)相關指標的評估，可加強實驗結(jié)果的說服力。

3.2 腕踝針長時間弱而有效的針刺治療對偏癱肢體肌力有增強作用

偏癱患者肌力恢復是其治療的一個重要問題，有效的肌力恢復預示著患者偏癱癥狀的改善，腕踝針在手腕部和腳踝部留針4 小時，保持對偏癱肢體長時間弱而有效的刺激，能促進運動功能的興奮，改善神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用，加速肢體功能恢復，達到肌力增強的作用。本研究中西藥結(jié)合針刺組在使用腕踝針針刺療法后肌力改善情況較西藥組明顯（P＜0.05），且患者經(jīng)腕踝針輔助治療后肌力有所增強，說明腕踝針輔助治療對肌力改善有明顯的促進作用，腕踝針在肌力改善治療上有一定的效果，在今后的臨床治療中可推廣使用，達到促進偏癱患者肌力有效恢復的作用。

3.3 腕踝針針刺治療可通過促進側(cè)支循環(huán)建立來改善肢體的運動功能

有研究指出，腦梗死偏癱的發(fā)病機制在于高級神經(jīng)中樞受損[16]，失去對運動功能的調(diào)節(jié)作用，從而使皮下中樞運動的反射性釋放，讓機體調(diào)節(jié)各肌群能力失衡，出現(xiàn)患者的肌張力改變，引起運動功能下降。另外相關研究表明，腕踝針針刺治療可調(diào)節(jié)腦血管中內(nèi)皮素合成的分泌，促進側(cè)支循環(huán)的建立，為肢體遠端末梢加強血液供應，營養(yǎng)遠端肢體神經(jīng)，最終改善肢體的運動功能。本研究采用腕踝針輔助治療，弱而長時間有效刺激機體神經(jīng)，調(diào)節(jié)機體高級中樞神經(jīng)功能的興奮，提高機體運動功能。同時，運動功能的恢復依靠機體大小肌群的協(xié)調(diào)作用，腕踝針輔助治療后，患者肢體運動功能的有效恢復是以肌張力和肌力恢復為基礎，運動功能的改善同時也驗證了其肌張力和肌力的有效恢復。

3.4 腕踝針針刺治療后患者自理能力有效恢復

根據(jù)以上結(jié)果可知，西藥常規(guī)臨床治療、腕踝針輔助西藥常規(guī)臨床治療均能促進患者日常自理能力恢復，但兩組患者日常自理能力恢復程度具有差異性（P＜0.05），西藥結(jié)合針刺組治療效果優(yōu)于西藥組?？紤]是由于西藥結(jié)合針刺組患者的肌張力、肌力、運動功能恢復得更好，其自理能力改善明顯。日常自理能力評分是從生活中的多個方面進行評價，這些方面的活動有賴于肌力、肌張力及運動功能的配合得以實現(xiàn)[17]?；颊咦岳砟芰χ锌刂菩”恪⑦M食、平地行走較其他項目能更早得到患者的重視，同時也可通過康復訓練較早恢復。

3.5 腕踝針不良反應發(fā)生率低

腕踝針不良反應發(fā)生率低，未出現(xiàn)暈針、嘔吐、彎針、斷針等情況，與其他針灸相似的是西藥結(jié)合針刺組在實驗過程中1人出現(xiàn)皮下出血。分析原因，可能是由于進針角度過大，導致進針過深，刺傷皮內(nèi)淺表血管或者治療期間患者活動強度過大引起。發(fā)生皮下出血時應及時取針，對出血部位進行碘伏消毒并按壓至不出血為止，皮下血腫可自行吸收，正常情況下至第二天可完全吸收，發(fā)生血腫后觀察血腫吸收情況，及時做好對癥處理。另外，操作者應該加強腕踝針的操作培訓及無菌操作，做好操作前的評估工作，避開血管，避免由于進針過深誤入血管造成患者皮下出血的發(fā)生，患者留針期間應避免過度使用手腕和腳踝，減少皮下出血的發(fā)生。

3.6 本研究存在的問題

由于條件及能力限制，本文尚有一些缺點與不足。本研究屬于中西醫(yī)結(jié)合研究，其臨床效果為中西醫(yī)結(jié)合治療后療效，且存在個體差異等不可控因素，不能明確得到治療療效單為腕踝針療效，若能單獨進行腕踝針治療，研究其臨床治療效果，其研究結(jié)果將更具說服力。由于病情、資金及時間等因素限制，患者數(shù)較少，可能存在偏倚性，后續(xù)研究中可加大樣本量來驗證其真實性。另外，患者對腕踝針的了解程度不高，相比腕踝針治療，更加傾向傳統(tǒng)針灸，需要醫(yī)療保健部門對患者加強腕踝針治療優(yōu)勢的宣傳，臨床工作者可給患者普及腕踝針治療相關疾病的知識，舉一些腕踝針治療相同疾病成功的案例，幫助患者選擇最適宜自身疾病的相關治療。同時應該對腕踝針的研究更加深入、細化，使腕踝針治療在中西醫(yī)結(jié)合治療方法的指導下，與傳統(tǒng)的針灸理論結(jié)合起來，從而得到更好的發(fā)展。

4 結(jié)語

腦梗死偏癱患者在使用腕踝針輔助常規(guī)臨床治療后，可以有效促進肌肉收縮，緩解肌張力障礙；可以改善神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用，加速肢體功能恢復，達到增強肌力的目的；可以促進側(cè)支循環(huán)的建立，為肢體遠端末梢加強血液供應，營養(yǎng)遠端肢體神經(jīng)，改善肢體的運動功能；在肌力、肌張力和運動功能改善的基礎上使自理能力得到提高，從而促進腦梗死偏癱患者的臨床療效。可在臨床中西醫(yī)結(jié)合治療方案中推廣應用，提高腦梗死偏癱患者的生活質(zhì)量。