林靖，凌云桃，李佳妮，梁燕霞，陳舒敏

（吳川市人民醫(yī)院，廣東 吳川 524500）

股骨近端發(fā)生骨折主要是由于局部受到巨大暴力作用導(dǎo)致的，如高處墜落傷、砸傷、交通事故傷等。股骨近端骨折為老年骨折中較難處理的疾病，常以外科手術(shù)治療為主，股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）近年來以微創(chuàng)手術(shù)和效果優(yōu)勢(shì)在臨床上受到廣泛青睞。但老年患者術(shù)后治療過程可能出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如肺部感染、心肺功能衰竭，而導(dǎo)致后期骨折傷口愈合延遲、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻等不良現(xiàn)象，甚至造成下肢功能永久喪失乃至全身多器官衰竭而引發(fā)死亡，因此大多數(shù)術(shù)后患者較易產(chǎn)生焦慮、緊張等應(yīng)激反應(yīng)。Snyder 希望理論基于一個(gè)新的心理發(fā)展視角，其作為一種護(hù)理理念已在護(hù)理領(lǐng)域逐漸應(yīng)用[1-4]。我院骨科自2021 年6月起嘗試將Snyder 希望理論應(yīng)用于老年股骨近端骨折術(shù)后患者的護(hù)理實(shí)踐中，通過評(píng)價(jià)患者、提高認(rèn)知、制定目標(biāo)、重塑希望、增強(qiáng)信念的護(hù)理方法，提高其治療依從性和心理素質(zhì)、希望水平、生命質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，增進(jìn)健康，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)MR 或CT 檢查確診為股骨近端骨折，并接受股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)（PFNA）[5-6]；（2）年齡≥60 歲；（3）有讀寫能力；（4）自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身多處骨折；（2）骨折前患側(cè)肢體功能障礙者；（3）合并其他危及生命的疾病，如癌癥晚期、器官衰竭等。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員的審批后進(jìn)行研究。選取2021 年6 月1 日至2022 年12 月31 日期間在我院骨科一至骨科三3 個(gè)病區(qū)住院的患者，將符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的120 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60 例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、骨折分類等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組老年股骨近端骨折患者的基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of aged patients with proximal femur fractures

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理，在患者術(shù)后病情穩(wěn)定2 d 后給予心理疏導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，進(jìn)行床上、床邊活動(dòng)以及坐位、站立活動(dòng)，借助工具在走廊行走，鼓勵(lì)戶外活動(dòng)，根據(jù)康復(fù)情況及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。

1.2.2 觀察組在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以Snyder 希望理論的護(hù)理干預(yù)模式，Snyder 希望理論的護(hù)理干預(yù)措施如下。（1）Snyder 希望理論培訓(xùn)：將列入研究的患者召集起來，4～5 人設(shè)為一個(gè)培訓(xùn)小組，課題人員參與其中，并邀請(qǐng)親屬或朋友共同參與Snyder 希望理論教育活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)間為4 w。（2）評(píng)價(jià)心理狀態(tài)、希望水平、生命質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能：使用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）[7]和Herth 希望量表（Herth Hope Index，HHI）[8]對(duì)患者的心理和希望水平進(jìn)行評(píng)分；采用生命質(zhì)量量表（WHOQOLBREF）[9]和Harris 評(píng)分量表[10]對(duì)患者的生命質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)分。（3）提高患者疾病認(rèn)知：詳細(xì)了解患者的外傷病史、手術(shù)治療經(jīng)過以及患者對(duì)治療的知曉度，告知患者手術(shù)的外科快速康復(fù)知識(shí)，給患者講解快速康復(fù)的方法和無痛理念，給予超前鎮(zhèn)痛，增加患者康復(fù)過程的舒適度，以提升其恢復(fù)健康的希望。（4）與患者建立康復(fù)目標(biāo)：告知患者實(shí)施早期鍛煉的重要性，將制訂的康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)制成表格并告知患者熟記，如術(shù)后2 d 內(nèi)在床上活動(dòng)，2 d 后在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下離床練習(xí)，能努力克服和忍痛堅(jiān)持訓(xùn)練者給予肯定的眼神和語言夸獎(jiǎng)。護(hù)士每天記錄訓(xùn)練過程，能完成目標(biāo)者用（+）表示，不能完成者用（-）表示。（5）使用希望療法幫助患者建立健康信念：以Snyder希望理論進(jìn)行宣教，鼓勵(lì)患者每天都快樂生活，營(yíng)造友好氣氛和溫馨環(huán)境。（6）希望活動(dòng)的效果討論：每周與患者及其家屬進(jìn)行1～2 次的深入交流和總結(jié)，對(duì)未完成目標(biāo)者，護(hù)士找出康復(fù)過程的漏洞并分析，制定下一個(gè)康復(fù)計(jì)劃。（7）希望活動(dòng)的結(jié)果確認(rèn)：干預(yù)4 w 后再次評(píng)價(jià)心理狀態(tài)、希望水平、生命質(zhì)量和髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，與干預(yù)前比較確定成效，是否符合預(yù)期目標(biāo)。效果確認(rèn)后把活動(dòng)過程形成的經(jīng)驗(yàn)制定為護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1.3 評(píng)價(jià)工具

在干預(yù)前和干預(yù)4 w 后分別進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 心理狀態(tài)采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）對(duì)兩組患者的心理問題進(jìn)行評(píng)估，此表有9 個(gè)維度90 個(gè)條目，維度包括焦慮、抑郁、偏執(zhí)、強(qiáng)迫癥狀等，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分之和為總分，最低90 分，最高450 分，得分越高表示個(gè)體心理問題越嚴(yán)重。

1.3.2 希望水平采用Herth 希望量表（HHI）對(duì)兩組患者的希望水平進(jìn)行評(píng)分。Herth 希望量表包含3 個(gè)維度：對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度（4 條）、采取積極的行為（4 條）、與他人保持親密的關(guān)系（4 條），共12 個(gè)條目。采取Likert 4 級(jí)評(píng)分法，非常反對(duì)、反對(duì)、同意、非常同意分別賦1～4 分。最低12 分，最高48 分，分?jǐn)?shù)越高表示個(gè)體希望水平等級(jí)越高。等級(jí)劃分為：12～23 分為低級(jí)，24～35 分為中級(jí)，36～48 分為高級(jí)。

1.3.3 生命質(zhì)量采用生命質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-BREF）對(duì)兩組患者的生命質(zhì)量評(píng)分。表內(nèi)有26 個(gè)條目4 個(gè)生存領(lǐng)域，包括生理、心理、社會(huì)關(guān)系和環(huán)境等方面的質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)分越高表示生命質(zhì)量越好。

1.3.4 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能采用Harris 評(píng)分量表對(duì)兩組患者的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。內(nèi)容包括日?；顒?dòng)、平穩(wěn)度、疼痛度、步態(tài)等方面，得分范圍0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：≥85 分為優(yōu)、70～84 分為良、60～69 分為一般、＜60 分為差。

1.4 數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，心理狀態(tài)、希望水平等計(jì)量資料以（±s）描述，對(duì)照組與觀察組比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理狀態(tài)比較

干預(yù)4 w 后觀察組患者的心理癥狀（SCL-90）各維度評(píng)分及總分均顯著低于對(duì)照組（P=0.000），見表2。

表2 兩組患者心理癥狀（SCL-90）9 個(gè)維度評(píng)分及總分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores and total scores of 9 dimensions of psychological symptoms (SCL-90) between the two groups（±s，score）

表2 兩組患者心理癥狀（SCL-90）9 個(gè)維度評(píng)分及總分比較（±s，分）Table 2 Comparison of scores and total scores of 9 dimensions of psychological symptoms (SCL-90) between the two groups（±s，score）

組別強(qiáng)迫癥狀n 軀體化對(duì)照組觀察組60 60 t P總分181.35±5.97 136.20±6.49 34.786 0.000 21.68±2.77 14.48±2.04 12.657 0.000 20.15±2.67 16.03±1.72 9.835 0.000人際關(guān)系20.05±2.51 15.57±2.05 9.695 0.000抑郁26.27±2.11 19.72±2.66 14.318 0.000焦慮21.43±2.75 17.87±2.42 7.894 0.000敵對(duì)15.22±1.96 11.23±1.82 9.936 0.000恐怖17.75±2.06 11.38±1.40 24.767 0.000偏執(zhí)16.95±2.63 11.93±1.34 11.681 0.000精神病性21.85±2.56 17.98±1.94 8.418 0.000

2.2 兩組患者希望水平比較

干預(yù)4 w 后觀察組患者希望水平的3 個(gè)維度（對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度、采取積極的行為、與他人保持親密的關(guān)系）得分

2.3 兩組患者的生命質(zhì)量比較

干預(yù)4 w 后觀察組的生命質(zhì)量各維度得分均顯著高于對(duì)照組（P=0.000），見表3。

表3 兩組患者希望水平各維度得分及總分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores and total scores of the dimensions of hope level of patients in the two groups（±s，score）

表3 兩組患者希望水平各維度得分及總分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the scores and total scores of the dimensions of hope level of patients in the two groups（±s，score）

n 對(duì)現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度采取積極的行為與他人保持親密的關(guān)系組別希望總分60 60對(duì)照組觀察組t P 6.35±2.03 10.35±0.92 14.223 0.000 7.68±2.12 11.20±1.30 14.012 0.000 8.58±2.41 11.55±1.37 8.415 0.000 22.62±3.02 33.10±2.28 26.572 0.000

2.4 兩組患者的髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)4 w 后觀察組的Harris 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能得分顯著高于對(duì)照組（P=0.000），見表4。

表4 兩組患者生命質(zhì)量各維度評(píng)分以及Harris 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the scores of the dimensions of life quality and Harris test of articulatio coxae movement function scores between the two groups（±s，score）

表4 兩組患者生命質(zhì)量各維度評(píng)分以及Harris 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s，分）Table 4 Comparison of the scores of the dimensions of life quality and Harris test of articulatio coxae movement function scores between the two groups（±s，score）

組別Harris 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能60 60 n 生理領(lǐng)域心理領(lǐng)域社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域?qū)φ战M觀察組t P 59.60±3.05 78.28±3.08 28.118 0.000 60.18±3.31 80.10±3.13 30.693 0.000 55.85±3.38 67.80±2.55 19.578 0.000 60.77±3.73 72.98±3.74 17.904 0.000 62.85±2.60 80.98±2.18 41.345 0.000

3 討論

3.1 Snyder 希望理論的護(hù)理干預(yù)能改善老年股骨近端骨折術(shù)后患者的心理狀態(tài)和希望水平

我國已經(jīng)逐漸向老年社會(huì)邁進(jìn)，老年股骨近端骨折的發(fā)病率不斷上升，骨質(zhì)疏松、輕度外力和間接外力傳導(dǎo)等原因均可引發(fā)此病。骨折后患者傷肢疼痛、活動(dòng)受限、生活不能自理，原有的生活規(guī)律突然改變，致使老年人不知所措、情緒低落，尤其基礎(chǔ)疾病較多的老年患者，手術(shù)康復(fù)過程慢，加上手術(shù)的創(chuàng)傷、疼痛的刺激，心理負(fù)擔(dān)重，常常會(huì)出現(xiàn)“看不到希望”的情景，嚴(yán)重影響患者心理健康。Snyder 希望理論指出希望是交互作用形成的具有積極動(dòng)力作用的產(chǎn)物，將其應(yīng)用至護(hù)理工作中，可提升患者希望水平，促進(jìn)患者康復(fù)[11]。本研究的護(hù)理干預(yù)措施是先通過評(píng)估表評(píng)估患者的心理狀態(tài)和希望水平，了解到患者普遍存在嚴(yán)重的心理癥狀，有些老年患者因?yàn)樾g(shù)后康復(fù)治療，生活不能自理，需要子女（或他人）照護(hù)，擔(dān)心會(huì)加重子女（或他人）的負(fù)擔(dān)，遂產(chǎn)生愧疚感，令患者心理壓力增大；有些老年患者因?yàn)楣钦壅T發(fā)心腦血管疾病，面對(duì)現(xiàn)實(shí)看不到未來與希望，一蹶不振；有些患者不但要面對(duì)疾病帶來的痛苦，還要承受疾病治療帶來的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)雙重壓力，對(duì)治病失去自信心或希望缺失。針對(duì)患者生活能力欠缺、因疾病造成家庭負(fù)累、經(jīng)濟(jì)來源銳減等，干預(yù)措施之一是提高患者疾病認(rèn)知，耐心講解先進(jìn)的治療手段PFNA 能以其微創(chuàng)操作保持手術(shù)區(qū)域的穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)，保證架構(gòu)牢固，用鼓勵(lì)的語言激發(fā)患者追求健康的意愿和信念，術(shù)后患者可早期下床活動(dòng)，心理上得到較大滿足。干預(yù)措施之二是與患者建立康復(fù)目標(biāo)，目標(biāo)有短期的和長(zhǎng)期的，如短期目標(biāo)是術(shù)后2 d 內(nèi)在床上活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員手把手指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌鍛煉、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈鍛煉，2 d 后在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下離床練習(xí)，每天都有進(jìn)步，能完成目標(biāo)者用（+）表示，患者發(fā)現(xiàn)自己離目標(biāo)漸近，喜悅之情倍增，從而走出失望的陰影。干預(yù)措施之三是使用希望療法，給予健康宣教，讓患者盡量看到好的一面，暗示患者的病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)，在“采取積極的行動(dòng)”上，鼓勵(lì)患者盡量不依賴他人，堅(jiān)持自己鍛煉，并通過討論和確認(rèn)效果等環(huán)節(jié)，評(píng)價(jià)干預(yù)4 w 后的心理狀態(tài)和希望水平，前后比較，與患者分享進(jìn)步的樂趣。國內(nèi)學(xué)者彭飛等[12]研究報(bào)道，將希望療法運(yùn)用于腦梗死偏癱康復(fù)患者后，患者的負(fù)性情緒得到明顯改善，希望水平明顯提高。國內(nèi)學(xué)者黃瓊等[13]研究報(bào)道，將希望理論應(yīng)用于慢性病住院患者中，結(jié)果患者的心理狀態(tài)和希望水平都得到提高。本研究應(yīng)用Snyder 希望理論對(duì)老年股骨近端骨折術(shù)后患者進(jìn)行有計(jì)劃性的護(hù)理干預(yù)，調(diào)整患者的心態(tài)，提高希望水平。表2～3 結(jié)果顯示，觀察組患者心理癥狀（SCL-90）評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P=0.000），希望水平明顯優(yōu)于對(duì)照組（P=0.000），說明應(yīng)用Snyder 希望理論的護(hù)理干預(yù)能改善老年股骨近端骨折術(shù)后患者的心理狀態(tài)和希望水平。

3.2 Snyder 希望理論的護(hù)理干預(yù)能提高老年股骨近端骨折術(shù)后患者的生命質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能

隨著年齡增長(zhǎng)，骨質(zhì)逐漸疏松，加之老年人平衡協(xié)調(diào)能力退化，肌力減弱，容易出現(xiàn)跌倒損傷[14]。老年股骨近端骨折患者術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間臥床，肢體活動(dòng)能力差，生活不能自理，生命質(zhì)量低下，術(shù)后康復(fù)鍛煉和提高髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能仍是護(hù)理關(guān)鍵。諸多的研究[15-18]顯示，“希望”是一個(gè)對(duì)人類身心健康有著重要影響的課題。通過對(duì)患者精神上的支持和鼓勵(lì)，告知患者術(shù)后早期下床活動(dòng)可避免出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成，減少壓瘡、肺炎、傷口感染等多種并發(fā)癥；通過手術(shù)外科快速康復(fù)理念護(hù)理，增加患者康復(fù)過程的舒適度，耐心講解并從旁指導(dǎo)老人進(jìn)行直腿抬高練習(xí)，股四頭肌、足趾及踝關(guān)節(jié)等長(zhǎng)收縮練習(xí)；針對(duì)老年患者動(dòng)作遲緩、記憶力差、對(duì)肢體訓(xùn)練技巧難于掌握的情況，從目標(biāo)、信念、意志等方面展開細(xì)致干預(yù)，以目標(biāo)為核心，鼓勵(lì)患者每天反復(fù)訓(xùn)練，使他們更快康復(fù)，提升他們的希望水平，有助于改善患者生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者李燕江等[19]研究報(bào)道，提升希望感的護(hù)理干預(yù)模式可提高2 型糖尿病合并冠心病患者自我管理行為，加速患者康復(fù)進(jìn)程；國內(nèi)學(xué)者彭曉娟等[20]研究報(bào)道，通過希望理論能提升患者對(duì)康復(fù)的期望，主動(dòng)積極配合訓(xùn)練，提升生存質(zhì)量。本研究中對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理，即在患者術(shù)后病情穩(wěn)定2 d 后給予心理疏導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，但常規(guī)的心理疏導(dǎo)措施較為單調(diào)，程序化的護(hù)理干預(yù)未能將患者的潛在動(dòng)力激發(fā)出來，患者被動(dòng)執(zhí)行，護(hù)理效果較為局限。而Snyder 希望理論的護(hù)理干預(yù)作為一種強(qiáng)大的精神動(dòng)力，注重培養(yǎng)患者的個(gè)人生活能力，提高患者的健康責(zé)任感，雖然不能緩解患者軀體癥狀，但能明顯改善患者的心理狀態(tài)，提高其治療依從性。干預(yù)4 w 后評(píng)價(jià)兩組患者的生命質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，觀察組患者大多日常生活基本可以自理，還可適應(yīng)負(fù)重活動(dòng)，自行上下樓梯不需扶手，能坐上高椅子半小時(shí)。而對(duì)照組患者大部分生活不能完全自理，步態(tài)跛行，需助行裝置才能在室內(nèi)行走，步行距離一般不超于300 m，不能獨(dú)自上下樓梯，不能進(jìn)行戶外活動(dòng)。如表4 所示，觀察組患者生命質(zhì)量各維度及Harris 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能得分均優(yōu)于對(duì)照組（P=0.000），說明應(yīng)用Snyder 希望理論的護(hù)理干預(yù)能提高老年股骨近端骨折術(shù)后患者的生命質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。

本課題通過一系列的心理干預(yù)，可使患者對(duì)康復(fù)產(chǎn)生希望，激發(fā)斗志。實(shí)踐證明，應(yīng)用Snyder 希望理論的護(hù)理干預(yù)，能改善老年股骨近端骨折術(shù)后患者的心理狀態(tài)、希望水平、生命質(zhì)量及髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床推廣。