曾榮香，李懷國，李宏良

（廣東省佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種以骨髓中單克隆漿細胞惡性增殖為特征的漿細胞疾病。80%的首診MM 患者存在骨損害，表現(xiàn)為溶骨性損傷、病理性骨折、高血鈣癥、嚴重骨痛等［1］，即多發(fā)性骨髓瘤骨?。∕MBD），嚴重影響MM 患者的生活質量和生存期［2］。中醫(yī)學將MMBD歸屬于“骨蝕”“骨痿”“骨痹”范疇［3］。中醫(yī)藥治療MMBD的臨床及基礎研究均取得了一定進展，本研究中檢索了數據庫中有關中醫(yī)藥治療MMBD 的文獻，現(xiàn)從現(xiàn)代藥理學研究和臨床研究綜述如下。

1 現(xiàn)代藥理學研究

1.1 重塑破骨細胞與成骨細胞平衡

1.1.1 調控護骨因子（OPG）/ 核因子- κB 受體激活蛋白配體（RANKL）/ 核因子- κB 受體激活蛋白（RANK）信號通路

OPG/ RANKL/ RANK 是一個維持骨吸收與骨重塑平衡的信號通路系統(tǒng)［4-5］。OPG的主要功能為抑制破骨細胞分化，并誘導其凋亡。RANKL 是OPG 的配體，能促進破骨細胞分化，使成熟的破骨細胞活力增強。研究發(fā)現(xiàn)，MM 細胞可刺激RANKL 和抑制OPG 的表達，使OPG/ RANKL/ RANK 系統(tǒng)失控而形成MMBD［6］。RANKL - OPG 軸是研發(fā)MMBD 治療藥物的重要靶點之一。

馬錢子為馬錢科植物馬錢Strychnos nux-vomicaL.或皮氏馬錢S.pierrianaA.W.Hill. 的成熟種子。藥理學研究發(fā)現(xiàn)，馬錢子提取物對多種腫瘤有不同程度的抑制作用，如乳腺癌、肝癌、結腸癌、MMBD 等［7］。王藝華等［8］通過細胞實驗對馬錢子堿干預MMBD 成骨細胞早期分化及破骨細胞代謝途徑的影響進行研究，并以硼替佐米作對照進行了比較。在常規(guī)培養(yǎng)成骨細胞株MC3T3-E1體系中，加入含30%骨髓瘤細胞上清液后，可檢測到OPG mRNA 水平明顯降低，而RANKL mRNA水平升高，表明MM 細胞可破壞OPG/RANKL 的平衡。在含30%骨髓瘤細胞上清液的成骨細胞株中，加入馬錢子堿進行干預后，OPG mRNA 水平明顯升高，而RANKL mRNA 水平降低，提示馬錢子堿可能通過改善MMBD 環(huán)境中OPG/ RANKL 的平衡狀態(tài)而實現(xiàn)對MMBD 的治療作用；硼替佐米有類似馬錢子的作用，但馬錢子堿的作用更明顯。

莪術為姜科植物蓬莪術Curcuma phaeocaulisVal.、廣西莪術Curcuma kwangsiensisS. G. Lee et C. F. Liang或溫郁金Curcuma wenyujinY. H. Chen et C. Ling 的根莖，莪術醇是莪術揮發(fā)油中的重要成分，不僅能直接殺傷多種腫瘤細胞，還能促使人體免疫功能特異性增強而獲得抗腫瘤效應。孫紅等［9］研究發(fā)現(xiàn)，莪術醇能抑制骨髓瘤細胞增殖并誘導其凋亡，其作用機制可能與莪術醇下調RANKL表達和上調OPG表達相關。

1.1.2 調控沉默信息調節(jié)因子1（SíRT1）/ Runt 相關轉錄因子2（RUNX2）信號通路

成骨細胞主要來源于骨髓間充質干細胞（BMSC）［10］，BMSC成骨分化的首要決定因子為RUNX2［11］。SIRT1表達與RUNX2 表達呈正相關［12］，SIRT1/RUNX2 信號通路在成骨細胞分化及骨形成過程中發(fā)揮著重要作用。

虎杖為蓼科植物虎杖Polygonum cuspidatumSieb.et Zucc.的干燥根莖和干燥根。虎杖是目前發(fā)現(xiàn)的含白藜蘆醇最豐富的植物。有研究發(fā)現(xiàn)，白藜蘆醇能保護成骨細胞并抑制破骨細胞的活性，對骨質重塑有幫助［13］。潘杰等［14］通過體外細胞研究發(fā)現(xiàn)，抑制SIRT1 表達可使MM 患者BMSC 堿性磷酸酶活性及骨鈣素的表達減少，礦化結節(jié)形成減少。白藜蘆醇能促進SIRT1的表達，且經白藜蘆醇處理后，MM 患者的BMSC 的RUNX2 mRNA和蛋白表達水平均升高，提示白藜蘆醇可通過上調SIRT1/RUNX2的表達而促進MM患者BMSC成骨的分化。

1.1.3 調控經典Wnt/β- 聯(lián)蛋白（Wnt/β- catenin）信號通路

Wnt/β-catenin 信號是調節(jié)骨代謝及維持骨質穩(wěn)態(tài)的主要信號通路。Dickkopf相關蛋白1（DKK1）是一種具有拮抗性抑制Wnt通路的分泌型糖蛋白，是阻斷成骨細胞分化的因素之一。有證據顯示，骨髓瘤患者的骨髓上清液及血清中DKK1水平升高與溶骨性病變相關，提示DKK1是骨髓瘤骨病發(fā)生的重要因素［15］。

香加皮為蘿藦科植物杠柳Periploca sepiumBge. 的干燥根皮，香加皮杠柳苷（CPP）是從香加皮中提取的單體化合物，具有抗腫瘤活性。涂少臣等［16］用CPP 對SP2/0小鼠骨髓瘤細胞進行干預，結果顯示，CPP 能抑制小鼠骨髓瘤細胞增殖，促進骨髓瘤細胞凋亡，其作用機制可能與CPP 抑制DKK1 蛋白的表達，阻斷Wnt 信號通路有關。

1.2 抑制MM 細胞

1.2.1 調控Wnt/β-catenin 信號通路

GENG 等［17］研究發(fā)現(xiàn)，長非編碼RNA（lnc RNA）核富集轉錄體1（NEAT1）在MM 細胞中呈高表達，NEAT1過表達可誘導MM 細胞增殖、遷移和侵襲，白藜蘆醇能顯著抑制其表達。NEAT1 表達上調與Wnt/β- catenin信號通路中的蛋白表達相關，而白藜蘆醇可通過Wnt/β- catenin 信號通路逆轉NEAT1 過表達對MM 細胞的負面影響，從而抑制MM細胞的繁殖、遷移和侵襲。

1.2.2 調控白細胞介素6/Janus 激酶2/信號轉導及轉錄激活因子3（IL-6/JAK2/STAT3）信號通路

外源性IL-6 呈劑量依賴性促進MM 細胞增殖。蟾酥為蟾蜍科動物中華大蟾蜍Bufo bufo gargarizansCantor或黑眶蟾蜍Bufo melanostictusSchneider 的耳后腺分泌的白色漿液。蟾蜍靈是一種從中藥蟾酥中分離得到的活性化合物，BF211 是蟾蜍靈經過結構修飾的合成分子。WU 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，MM 細胞系ARP - 1 和CAG 對BF211 表現(xiàn)出更高的敏感性。與蟾蜍靈相比，BF211 誘導凋亡效應更強，急性毒性更低，BF211 可阻斷IL - 6促MM 細胞增殖的作用。BF211 在體內和體外均通過抑制IL-6/JAK2/STAT3信號通路而發(fā)揮抗MM作用。

乳香為橄欖科植物乳香樹Boswellia carteriiBirdw.及同屬植物Boswellia bhaw-dajianaBirdw. 樹皮滲出的樹脂。沒藥為橄欖科植物地丁樹Commiphora myrrhaEngl. 及哈地丁樹Commiphora molmolEngl. 的樹干皮部滲出的油膠樹脂。GAO等［19］研究發(fā)現(xiàn)，乳香乙醇提取物（RXC）、沒藥乙醇提取物（MYC）、乳香-沒藥乙醇提取物（YDC）、乳香-沒藥水提取物（YDS）在25～400μg/mL劑量下對人MM 細胞株U266細胞的生長具有劑量依賴性的抗增殖作用，其作用機制可能為通過減少IL-6等細胞因子的分泌，下調JAK/ STAT 信號通路相關蛋白表達。

1.2.3 調控AKT 激酶/ 哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（AKT/mTOR）信號通路

AKT 和mTOR 均為絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶，其中AKT 通過磷酸化多種細胞蛋白來促進細胞生長、抑制凋亡，mTOR 具有抗細胞凋亡作用。AKT/mTOR 通路的過度活化對腫瘤細胞的增殖至關重要［20］。

人參為五加科多年生草本植物人參Panax ginsengC. A. Mey. 的根。LI 等［21］研究發(fā)現(xiàn)，人參皂苷Rg3在U266，RPMI8226，SKO-007 細胞中引起細胞周期阻滯于G1期，有明顯抑制細胞活力及誘導凋亡的作用，呈時間和濃度劑量依賴性，其作用機制可能為人參皂苷Rg3抑制MM細胞增殖必需的胰島素樣生長因子1（IGF-1）的分泌，使AKT/mTOR通路失活。

大黃為蓼科植物掌葉大黃Rheum palmatumL. 的多年生植物的根和根莖。ZHENG 等［22］用大黃素衍生物（E35）干預U266 和MM1s 骨髓瘤細胞系，發(fā)現(xiàn)E35 可誘導細胞凋亡，抑制U266 和MM1s 細胞的生長，且呈劑量依賴性。E35 抑制了AKT / mTOR / 4E - 結合蛋白1（4E-BP1）信號通路相關基因的磷酸化，下調凋亡相關基因的表達，且與硼替佐米具有協(xié)同作用。

1.2.4 調控磷脂酰肌醇-3-激酶/AKT（PI3K/AKT）信號通路

PI3K/ AKT 信號通路過度活化可促進MM 細胞增殖并抑制其凋亡［23］。青蒿為菊科植物青蒿Artemisia apiaceaHance或黃花蒿A.annuaL. 的全草。青蒿虎酯為青蒿素的水溶性半琥珀酸酯衍生物。砒石為砷礦中砷華Arsenalite 的礦石加工品，味辛，大熱，有大毒，歸肺、肝經，外用蝕瘡去腐，內服祛痰平喘。亞砷酸是砒石中提取的有效成分，主要用于治療急性早幼粒細胞白血病。胡桂芳等［24］用亞砷酸和青蒿琥酯及兩藥聯(lián)合處理MM細胞系RPMI 8226 細胞，結果顯示，亞砷酸和青蒿琥酯均能抑制MM 細胞的增殖并促進其凋亡，兩藥聯(lián)用效果明顯優(yōu)于單藥。相關機制研究發(fā)現(xiàn)，經亞砷酸和青蒿琥酯處理的RPMI 8226 細胞中PI3K 和AKT 的mRNA 和蛋白表達水平均未見明顯變化，但磷酸化PI3K（p-PI3K）和磷酸化AKT（p-AKT）的mRNA和蛋白表達水平均逐漸降低，表明亞砷酸和青蒿琥酯影響MM 細胞的作用機制與抑制PI3K/ AKT 信號通路在MM 細胞中的活化有關。

冬凌草為唇形科植物碎米椏Rabdosia rubescens（Hemsl.）Hara的地上部分，冬凌草甲素（ORI）是從冬凌草中提取的一種二萜類化合物，體內外研究均展現(xiàn)出較強的抗腫瘤活性。CHANG 等［25］通過體外試驗發(fā)現(xiàn)，ORI 可顯著抑制H929 骨髓瘤細胞增殖及誘導凋亡，可能與上調促分裂原活化的蛋白激酶（MAPK）及下調PI3K/AKT信號通路相關蛋白有關。

1.2.5 靶向泛素樣含植物同源結構域和環(huán)指域1（UHRF1）

UHRF1 是一種介導DNA 表觀遺傳修飾的重要協(xié)調分子，在多種癌細胞中呈高表達，可誘導多種抑癌基因（包括p16INK4A，p53，p73，p21）的表觀遺傳沉默，從而產生促腫瘤作用。

黃連為毛莨科多年生草本植物黃連Coptis chinensisFranch.、三角葉黃連Coptis deltoideaC. Y. Cheng et Hsiao 或云連Coptis teetaWall. 的根莖、根須及葉。小檗堿亦稱黃連素，是從中藥黃連中分離的一種異喹啉型生物堿。GU 等［26］研究發(fā)現(xiàn)，小檗堿對人MM 細胞株（RPMI-8266 和MM.1S）的生長有抑制作用，并延長體內荷瘤小鼠（RPMI-8266 異種移植模型）的生存期。小檗堿可通過泛素依賴的蛋白酶體系誘導UHRF1 降解，并重新激活p16INK4A和p73，提示UHRF1 是小檗堿抗MM的直接作用靶點。

1.2.6 抑制髓樣細胞白血病-1（Mcl-1）蛋白轉錄

Mcl - 1 蛋白是B 淋巴細胞瘤- 2 基因（Bcl - 2）家族中重要的抗凋亡成員，Mcl- 1 具有促進線粒體膜穩(wěn)定的功能，過度表達可致惡性腫瘤發(fā)生，并與腫瘤耐藥性密切相關。

雷公藤為衛(wèi)矛科植物雷公藤Tripterygium wilfordiiHook.f. 根的木質部，雷公藤甲素是從雷公藤中提取的二萜三氧化物。NAKAZATO 等［27］研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤甲素在HS - sultan，IM9，RPMI8226，U266 等多種骨髓瘤細胞系中可迅速誘導凋亡細胞死亡，作用機制與線粒體跨膜電位（ΔΨm）丟失、細胞色素C 和Smac/ DIABLO從線粒體釋放到細胞質、胱天蛋白酶（caspase）- 3 和caspase-9激活有關。此外，雷公藤甲素可誘導Mcl-1蛋白水平迅速降低，而Mcl-1 蛋白水平與caspase 活化和誘導凋亡相關。雷公藤甲素對Mcl-1 合成的抑制發(fā)生在mRNA 轉錄水平，并通過泛素- 蛋白酶體途徑快速降解蛋白。

1.2.7 抑制髓細胞組織增生蛋白/ 端粒酶逆轉錄酶（MYC/TERT）信號通路

復方苦參注射液（CKI）是由苦參、白土苓組成的中藥注射劑，用于癌腫疼痛、出血。JIANG 等［28］通過體外試驗發(fā)現(xiàn)，CKI 可抑制MM 細胞增殖及誘導凋亡，且呈時間和劑量依賴性。MM 小鼠經尾靜脈注射CKI 后，腫瘤負荷降低，疾病得到部分緩解；在MMBD 的小鼠模型中，CKI治療組骨量高于對照組。在機制研究方面發(fā)現(xiàn)，CKI通過MYC/TERT信號通路抑制MM細胞。

2 臨床研究

2.1 中藥復方

身痛逐瘀湯合滌痰湯：身痛逐瘀湯源于王清任《醫(yī)林改錯》，組方為秦艽、羌活、川芎、桃仁、紅花、當歸、地龍、五靈脂、沒藥、香附、牛膝、甘草，有活血祛瘀、通痹止痛功效。滌痰湯源于《奇效良方》，組方為制南星、制半夏、竹茹、茯苓、橘紅、炒枳實、石菖蒲、人參、甘草，有化痰開竅功效。在治療MM 時常將身痛逐瘀湯、滌痰湯兩方合用化裁，取化瘀逐痰、通絡止痛之效。黃珊等［29］采用硼替佐米+沙利度胺+地塞米松方案（VTD 方案）化學治療（簡稱化療）聯(lián)合身痛逐瘀湯合滌痰湯加減治療痰瘀痹阻型MM，對照組給予單純VTD 方案化療。觀察組西醫(yī)療效及實驗室指標改善與單純VTD 方案相當，但中醫(yī)證候總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），治療后的骨痛評分顯著低于對照組（P＜0.05），提示身痛逐瘀湯合滌痰湯加減的治療方案可改善患者的臨床癥狀，提高生活質量。

毒結清口服液：毒結清口服液組方為人參、黃芪、白術、薏仁、當歸、川芎、補骨脂、菟絲子、八月札、白花蛇舌草、貓爪草、土鱉蟲、蜈蚣、全蝎等，具有補脾腎、化瘀毒、散郁結的作用。魏巍等［30］采用毒結清口服液聯(lián)合含硼替佐米化療方案治療脾腎虧虛、毒瘀互結證MMBD 患者，對照組單用含硼替佐米化療方案治療。觀察組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05），骨痛疼痛數字量表（NRS）評分及生活質量評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示毒結清口服液能明顯提高MMBD 的療效。閆薛［31］報道，MMBD 患者接受毒結清口服液聯(lián)合長春新堿+ 多柔比星+ 地塞米松方案治療，有助于大幅減輕痛感。骨硬化蛋白由骨細胞分泌，能抑制成骨細胞形成及分化，是導致MMBD 重要的通路蛋白。魏巍等［30］對兩組患者的骨硬化蛋白等指標進行了比較，發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后血清骨硬化蛋白及校正鈣水平均低于對照組。程緯民等［32］研究發(fā)現(xiàn)，毒結清口服液聯(lián)合化療能有效降低MMBD 患者的C 反應蛋白和IL-6 水平，改善骨痛癥狀，提高生活質量。

補腎活血湯：補腎活血湯組方為龜板、熟地黃、補骨脂、菟絲子、鹿角膠、續(xù)斷、何首烏、覆盆子、黃芪、當歸、川芎、沒藥、三七。陳鵬等［33］采用補腎活血湯聯(lián)合化療治療MMBD，觀察組患者化療開始服用補骨活血湯，連續(xù)48 d。研究結果表明，中藥補腎活血湯可提高化療效果，減輕患者骨痛癥狀，其作用機制可能與抑制破骨細胞增殖，減輕破骨細胞的溶骨性損害有關。

益腎活血飲聯(lián)合亞砷酸：益腎活血飲組方為淫羊藿、補骨脂、黃芪、田七、甘草等。胡永珍等［34］采用益骨活血飲聯(lián)合亞砷酸治療MMBD，觀察對患者骨代謝的影響，結果亞砷酸單藥可緩解骨痛，降低血清RANKL水平；與益腎活血飲合用后，緩解骨痛癥狀的療效更顯著，OPG 水平升高，RANKL/ OPG 比值降低，降低患者尿Ⅰ型膠原氨基末端肽/肌酐值，從而改善骨破壞。

2.2 其他

戴媺［35］認為，MMBD 的主要病機與脾腎關系重大，當以健脾補腎為基本大法。用黃芪、白術、黨參、山藥益氣健脾，陳皮、枳殼理氣、和胃、健胃，補骨脂、鹿角霜、淫羊藿溫腎陽，熟地黃、山茱萸、枸杞子、何首烏等滋腎陰，常加牛膝、續(xù)斷、桑寄生等益腎強骨。補腎時，注意陰中求陽，陽中求陰，陰陽互生。臨證除健脾補腎治本外，還需分清標本緩急，根據濕、瘀、毒等標證，采用活血通絡、祛痰散結等方法隨證加減用藥，以緩解骨痛，減輕骨破壞，改善患者的生活質量。

陳亞勇等［36］采用中醫(yī)辨證論治配合化療治療MMBD，以長春新堿+阿奇霉素+地塞米松方案化療等為基礎治療，觀察組聯(lián)合中醫(yī)辨證論治。瘀熱阻絡證者，組方為谷芽、桑枝、雞血藤、蛇舌草、石斛、補骨脂、桃仁、赤芍、紅芍、蒲公英；氣陰兩虛證者，組方為枸杞、續(xù)斷、麥冬、石斛、補骨脂、生地黃、熟地黃、黃芪；熱毒熾盛證者，組方為鮮生地、鮮茅根、丹皮、銀花、連翹、赤芍、大青葉、黃芩。以28 d 為1 個療程，治療3 個療程。結果治療組有效率顯著高于對照組（P＜0.05），生活質量評分顯著高于對照組（P＜0.05），提示中醫(yī)辨證論治配合化療利于MMBD的康復，臨床價值較高。

3 結語與展望

MMBD 的西醫(yī)治療包括原發(fā)病治療、骨保護劑、外科手術、局部放療等［37］。臨床廣泛應用蛋白酶體抑制劑、免疫調節(jié)劑、CD38單克隆抗體等新型藥物，多數MM患者控制較好，但難免復發(fā)而無法根治。MMBD 是伴隨MM 治療全程被關注的問題，常用治療藥物為雙膦酸鹽和RANKL抑制劑，但均有導致下頜骨壞死的危險。

中醫(yī)藥干預惡性腫瘤的研究日益增多，在治療MMBD 方面也有了初步探索，并顯示了較好的前景。中藥單體可通過某些靶點及通路抑制破骨細胞功能、促進成骨細胞分化或抑制MM 細胞增殖并誘導凋亡獲得治療MMBD 的作用；中藥復方也可能通過改善骨代謝等機制治療MMBD。但中醫(yī)藥治療MMBD 的研究仍有諸多不足，中醫(yī)藥治療MMBD 的文獻數量不多；信號通路及靶點的中藥作用機制研究有待進一步深入，且多數研究局限于細胞實驗階段，證據不夠充分，離臨床轉化還較遠；中藥復方的臨床研究均為單中心研究，樣本量小，機制研究尚淺。未來研究中需要更多借助現(xiàn)代醫(yī)學研究手段，探討更多潛在靶點和信號通路，并結合動物模型進行驗證，并向臨床轉化。同時，加強醫(yī)療中心的科研合作，開展多中心、高質量的臨床研究，以循證醫(yī)學證據作支撐，為MMBD提供規(guī)范治療。