金興成，王媛媛，吳麗君，徐希明

作者單位：1江蘇大學(xué)藥學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江212013；2安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，安徽 合肥230601

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)在藥品方面一直存在著許多問(wèn)題，例如藥品價(jià)格虛高和高價(jià)進(jìn)口原研藥曾長(zhǎng)期占領(lǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥領(lǐng)域，這些問(wèn)題不僅使民眾用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，還使我國(guó)仿制藥的發(fā)展受到阻礙［1-2］。2019年1月，國(guó)務(wù)院辦公廳實(shí)施了全國(guó)藥品組織集中采購(gòu)政策，目的是降低藥品成本，完善藥品采購(gòu)機(jī)制，更好地為人民服務(wù)［3-4］。醫(yī)療行業(yè)是一類特殊的服務(wù)行業(yè)，在醫(yī)院，病人就醫(yī)看病開(kāi)藥，往往處于被動(dòng)的處境，擁有較少的用藥選擇權(quán)，而醫(yī)師作為病人的用藥代理人，最終選擇開(kāi)具的處方直接影響著病人用藥的經(jīng)濟(jì)性和有效性。醫(yī)院藥師在用藥方面協(xié)同醫(yī)師為病人提供服務(wù)，也間接影響著病人用藥。所以調(diào)查醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品使用意愿的影響因素很有必要，另一方面也有助于促進(jìn)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)行為的良性發(fā)展［5］。本調(diào)查從合肥市某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)政策的認(rèn)知度和認(rèn)可度、臨床用藥習(xí)慣的調(diào)查和對(duì)國(guó)家集采藥品政策的意見(jiàn)等方面入手，分析國(guó)家組織集中采購(gòu)藥品（下稱國(guó)家集采藥品）相關(guān)政策對(duì)醫(yī)師/藥師用藥行為產(chǎn)生的影響，并就完善本院集采制度提出合理化建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇合肥市某公立綜合三甲醫(yī)院作為案例醫(yī)院（下稱我院），年門(mén)診量218萬(wàn)人次，年出院病人11萬(wàn)人次，床位使用率為95%，在院職工2 600余人。于2022年1—2月對(duì)我院在院醫(yī)師/藥師發(fā)放線上問(wèn)卷的方式進(jìn)行調(diào)查。

1.2 方法 本次問(wèn)卷主要采用線上方式。線上通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷星小程序，參與者在手機(jī)上答卷，結(jié)束后由技術(shù)人員從后臺(tái)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，本次收到有效問(wèn)卷1 022份。為保證問(wèn)卷的有效性，線上問(wèn)卷采用一個(gè)IP地址只能提交一份有效問(wèn)卷的形式，避免重復(fù)提交，以確保調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性及可靠性。

1.3 問(wèn)卷內(nèi)容 調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括醫(yī)師/藥師基本信息（性別、年齡、崗位類別、學(xué)歷、職稱和從業(yè)時(shí)間）、國(guó)家集采藥品政策的認(rèn)知度（國(guó)家集采藥品的了解程度和支持程度）、國(guó)家集采藥品政策的認(rèn)可度（仿制藥與原研藥主要差異、生物等效性的接受范圍和國(guó)內(nèi)仿制藥一致性評(píng)價(jià)方法）、對(duì)醫(yī)院國(guó)家集采藥品的使用習(xí)慣和對(duì)醫(yī)院內(nèi)部執(zhí)行國(guó)家集采藥品政策的建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 Excel 2019軟件用于建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，同時(shí)由另一人負(fù)責(zé)核對(duì)錄入數(shù)據(jù)，在確認(rèn)無(wú)誤后，再用Excel 2019進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查個(gè)人資料 參加調(diào)查受訪者的人群中男性429人，女性593人，年齡以31～40歲為主，占58.02%，詳細(xì)信息見(jiàn)表1。

表1 受訪人員個(gè)人資料

2.2 國(guó)家集采藥品政策對(duì)醫(yī)師/藥師用藥行為的影響

2.2.1 醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品政策認(rèn)知度的調(diào)查結(jié)果 調(diào)查結(jié)果顯示，我院醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品政策認(rèn)知度較高，非常熟悉、比較熟悉和基本熟悉三類人群占比89.66%，略微了解和完全不了解分別占比9.77%和0.57%。另一方面，對(duì)于國(guó)家集采藥品政策的支持程度上，持非常贊同和贊同態(tài)度的人群有80.75%，持中立態(tài)度的人群有16.95%，而持反對(duì)態(tài)度的也有2.30%。由以上結(jié)果得知，在大部分醫(yī)師/藥師人群中，國(guó)家集采藥品政策普遍受歡迎，詳細(xì)情況見(jiàn)表2。

表2 醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品政策的認(rèn)知度

2.2.2 醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品政策認(rèn)可度的調(diào)查結(jié)果 在本調(diào)查結(jié)果中，針對(duì)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥在生物等效性方面的接受范圍，36.78%的人群認(rèn)為可接受80%～125%［6］，45.40%的人群認(rèn)為可接受90%～110%，17.82%的人群則對(duì)這一指標(biāo)不知道。另外，有80.17%的人群知道國(guó)內(nèi)仿制藥一致性評(píng)價(jià)的主要評(píng)價(jià)方法，19.83%的人群不知道。對(duì)于是否贊同通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥替代原研藥，67.53%的人群同意仿制藥替代原研藥，32.47%的人則是反對(duì)態(tài)度，詳細(xì)情況見(jiàn)表3。

2.2.3 醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品的臨床用藥習(xí)慣的調(diào)查 針對(duì)國(guó)家集采藥品的使用，“醫(yī)院的管理方式”調(diào)查一項(xiàng)中有41.09%的醫(yī)師/藥師針對(duì)所有病人，均優(yōu)先推薦使用中選品種，45.98%的人選擇針對(duì)新就診病人，優(yōu)先推薦使用中選品種，同時(shí)65.8%的人選擇針對(duì)老就診病人，如果拒絕使用中選品種，則選擇沿用既往品牌。另一方面，結(jié)合臨床工作時(shí)病人的用藥感受，其中反饋超過(guò)50%的有：中選品種價(jià)格很便宜、以前用不起藥，現(xiàn)在用得起、價(jià)格太便宜導(dǎo)致對(duì)質(zhì)量存疑和病人常用藥（如進(jìn)口原研藥）買(mǎi)不到等。反饋低于50%的有：不了解中選品種、中選品種效果不好、中選品種不良反應(yīng)增加等（表4）。結(jié)合醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品的用藥習(xí)慣的結(jié)果，說(shuō)明我院醫(yī)師/藥師在臨床用藥方面有著較好的習(xí)慣，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定和制度。

表4 醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品的臨床用藥習(xí)慣

2.2.4 醫(yī)師/藥師對(duì)于國(guó)家集采藥品政策的意見(jiàn)在問(wèn)卷最后調(diào)查的是在院醫(yī)師/藥師對(duì)于國(guó)家集采藥品政策在醫(yī)院內(nèi)部的執(zhí)行措施的建議，對(duì)建議匯總可概括為以下幾點(diǎn)：（1）臨床用藥不能一刀切，不能一味強(qiáng)求使用國(guó)家集采藥品，保留適當(dāng)比例的原研藥品，對(duì)于病情較重的病人、特殊病情病人、兒童等特殊人群，建議放寬國(guó)家集采藥品政策，對(duì)于病情較輕的病人可適當(dāng)應(yīng)用中選品種。（2）某一類國(guó)家集采藥品與原研藥在臨床療效上確實(shí)有著明顯差距，例如部分麻醉藥和國(guó)產(chǎn)抗生素，臨床醫(yī)生表示效果確實(shí)欠佳，不宜臨床使用，需嚴(yán)格把控一致性評(píng)價(jià)。（3）醫(yī)師/藥師都希望在今后高質(zhì)量的原研藥也能進(jìn)國(guó)家集采，真正地為廣大病人帶來(lái)福利。在醫(yī)師角度，醫(yī)療服務(wù)最主要目的是治病救人，藥品在質(zhì)量保障的情況下再去選擇價(jià)格優(yōu)勢(shì)品種才是最重要的，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥的集采藥品更應(yīng)該保質(zhì)保量。

3 討論

本次國(guó)家集采藥品的認(rèn)知度和認(rèn)可度調(diào)研中醫(yī)師/藥師的性別、年齡、學(xué)歷、職稱以及從業(yè)時(shí)間存在一定的調(diào)節(jié)作用［5，7］。往往年齡在30～40歲、職稱處于主管醫(yī)師/主管藥師階段、從業(yè)時(shí)間在5年左右的年輕醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品的認(rèn)知度和認(rèn)可度較高。在病人層面，部分病人在就醫(yī)時(shí)因發(fā)現(xiàn)慣用的原研藥報(bào)銷金額與以前有差異，或?qū)?guó)家集采藥品中的仿制藥質(zhì)量存在疑問(wèn)，政府與醫(yī)院應(yīng)向病人及廣大群眾普及國(guó)家藥品集中采購(gòu)相關(guān)信息，例如集采藥品政策實(shí)施的目的、集采藥品質(zhì)量的遴選流程、集采藥品的品種以及入圍采購(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和對(duì)應(yīng)藥品的醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等［5］。相關(guān)信息可在醫(yī)院或公共場(chǎng)所的公告欄、電子投屏及相關(guān)宣傳彩頁(yè)中普及，讓廣大群眾更容易獲知關(guān)于集采藥品的信息［8］。另外醫(yī)生還需要做好病人用藥轉(zhuǎn)換引導(dǎo)與解釋工作，只有正確引導(dǎo)病人對(duì)集采藥品的正向認(rèn)識(shí)，接受并愿意使用集采藥品，才能讓廣大群眾真正享受到國(guó)家集采藥品帶來(lái)的益處。

本次調(diào)查結(jié)果顯示我院醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品政策認(rèn)知度較高，非常熟悉、比較熟悉和基本熟悉三類人群占比達(dá)到89.66%，略微了解和完全不了解分別占比9.77%和0.57%，說(shuō)明我院醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品政策有一定的認(rèn)知度和關(guān)注度，僅極少數(shù)人群對(duì)國(guó)家集采藥品政策關(guān)注度不夠。另一方面，國(guó)家集采藥品政策也得到較為廣泛的認(rèn)可，67.53%的人群同意通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥替代原研藥。醫(yī)師/藥師的使用意愿直接影響用藥行為，這就提示了可通過(guò)正向引導(dǎo)醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品的認(rèn)知度和認(rèn)可度，提高他們的使用意愿。如加強(qiáng)集采藥品在醫(yī)院內(nèi)部的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)設(shè)置優(yōu)先開(kāi)處方的權(quán)限，均可直接或間接影響醫(yī)師/藥師的使用意愿。在本研究中，81.90%的人群會(huì)在臨床中優(yōu)先使用中選品種，說(shuō)明醫(yī)師的用藥配合度較高，這有賴于醫(yī)院在實(shí)施國(guó)家集采藥品政策前期對(duì)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，告知其藥品任務(wù)量以及醫(yī)院目前采取的國(guó)家集采藥品管理制度。

臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣也是影響集采藥品使用量的因素之一［9］，本研究對(duì)醫(yī)院中選藥品的管理方式進(jìn)行了調(diào)查。45.98%的醫(yī)師/藥師針對(duì)新就診病人，優(yōu)先推薦使用中選品種，隨著信息化的不斷發(fā)展和一系列惠民政策的普及，在未來(lái)，國(guó)家集采藥品在醫(yī)院可能會(huì)全面覆蓋，臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣也可能會(huì)進(jìn)一步提高，對(duì)待新老病人，均會(huì)優(yōu)先推薦使用中選品種。另一方面，關(guān)于病人對(duì)使用中選品種的感受反饋，85.06%的人群提到中選藥品價(jià)格便宜，國(guó)家集采藥品政策實(shí)施最大的特點(diǎn)就是以量換價(jià)，降低藥品價(jià)格，切實(shí)減輕了病人藥費(fèi)負(fù)擔(dān)［10］。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)師/藥師對(duì)國(guó)家集采藥品的使用意愿與仿制藥質(zhì)量和療效有關(guān)，部分醫(yī)師表示集采國(guó)產(chǎn)藥品的療效與非中選原研藥品之間確實(shí)存在較大差異，盡管在價(jià)格方面有較大優(yōu)勢(shì)，但在治療效果上明顯處于劣勢(shì)［11］。還有醫(yī)師表示病人病情危重復(fù)雜時(shí)會(huì)堅(jiān)持使用非中標(biāo)原研品種，對(duì)中選國(guó)產(chǎn)品種的療效不自信。更有醫(yī)師表示中選國(guó)產(chǎn)品種的麻醉藥療效太低，病人在用中選品種時(shí)術(shù)中蘇醒頻繁。這一系列情況的出現(xiàn)考慮可能是由于國(guó)家集采藥品生產(chǎn)企業(yè)雖然在生物等效性上達(dá)標(biāo)，但生物等效性不等于臨床等效性，生產(chǎn)企業(yè)一方面應(yīng)更多關(guān)注中選品種的臨床療效，另一方面應(yīng)更加嚴(yán)格保證藥品生產(chǎn)過(guò)程的質(zhì)量，按規(guī)定對(duì)未進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)的藥品品種進(jìn)行評(píng)價(jià)，積極利用國(guó)家政策獲得相關(guān)補(bǔ)助，減少生產(chǎn)成本。同時(shí)政府一方面需繼續(xù)健全國(guó)家集采藥品生產(chǎn)及監(jiān)管體系，降低集采藥品的風(fēng)險(xiǎn)性，另一方面應(yīng)繼續(xù)推動(dòng)仿制藥一致性評(píng)價(jià)工作的藥品審評(píng)和審批制度，確保一致性評(píng)價(jià)工作順利展開(kāi)［12-13］。另外，政府應(yīng)利用媒體向廣大群眾普及仿制藥的審批過(guò)程，讓廣大群眾真正認(rèn)識(shí)到仿制藥審批過(guò)程中的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。